Об ампутациях и вычленениях

Под ампутацией в общем смысле слова разумеется операция, при которой удаляют дистальную часть органа на его протяжении; так, мы говорим об ампутации конечности, молочной железы, языка, шейки матки и т. д.

Вычленением называют удаление конечности в суставе путем простого рассечения мягких тканей и связок, соединяющих суставные концы костей.

Ампутация — операция калечащая, а потому и показания к ней должны быть строго обоснованы.

Задачи протезирования еще более повышают требования, предъявляемые к этому вмешательству в отношении выработки показаний и применению определенных методов этой операции, а также к ее технике.

Прежде чем приступить к ампутации при каком-либо заболевании, нужно строго взвесить и решить:    

1) нужно ли произвести ампутацию,

2) если нужно, то в каком месте,

3) каким из существующих способов нужно произвести операцию.

Безусловными показаниями к ампутации служат механические повреждения конечности с размозжением мягких тканей и костей, исключающим возможность заживления и сохранения конечности. Решить вопрос, исключена ли возможность заживления и сохранения конечности, очень трудно; этому помогает только тщательный анализ всей клинической картины заболевания и опыт хирурга. В первую очередь имеет значение состояние главного питающего артериального ствола. Отсутствие пульса в периферической артерии обычно указывает на нежизнеспособность конечности. При наличии вирулентной инфекции и острых воспалительных явлений с резко прогрессирующим течением также может понадобиться неотложная ампутация. Особенно опасны в этом отношении открытые повреждения суставов.

Показаниями к ампутации служат также:

а) разные виды омертвения (старческая гангрена, прогрессирующая спонтанная гангрена);

б) быстра прогрессирующая газовая гангрена (анаэробная инфекция), тяжелые острогнойные заболевания мягких тканей, например обширная флегмона с прогрессирующим течением и признаками пиемии, при которой только немедленная ампутация может спасти жизнь;

в) острогнойные заболевания костей и суставов (остеомиелиты и артриты) при быстром нарастании септических явлений или длительном нагноении и связанном с ним лихорадочном состоянии, которые могут повести к истощению больного;

г) туберкулезное поражение костей и суставов, особенно при наличии фунгозных разрастаний и поражения мягких тканей по окружности суставов;

д) обширные и упорно не поддающиеся лечению язвы;

е) злокачественные новообразования.

Абсолютным показанием являются только последние, во всех остальных случаях необходим индивидуальный подход.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что тщательная первичная обработка раны нередко спасает конечность от ампутации или же приходится делать вторичную, более экономную ампутацию. Показаниями к вынужденной вторичной ампутации служит тромбоз сосудов с образованием гангрены, гнойный артрит, сепсис.

Когда необходимость ампутации ясна, надо решить, возможно ли произвести операцию данному больному. Больной, например после травмы, нередко находится в состоянии глубокого шока или резкой анемии и не в состоянии вынести оперативное вмешательство. В таких случаях необходимо предварительно вывести больного из состояния шока (произвести переливание крови и другие меры) и только тогда производить операцию.

Затем необходимо решить вопрос, на какой высоте следует ампутировать конечность. С точки зрения будущей функции усеченной конечности при решении этого вопроса нередко возникает ряд трудностей.

При выборе места ампутации надо считаться и с состоянием тканей. Всегда следует стремиться по возможности ампутировать конечность в пределах здоровых тканей.

Исходя из этого, при ампутации по поводу травмы необходимо принять во внимание:

1) механизм ранения,

2) состояние тканей в месте ранения (степень их размозжения, загрязненность) и состояние тканей в смежных с местом травмы частях. При этом нужно иметь в виду, что по состоянию тканей, их цвету, консистенции не всегда можно заключить, как далеко зашло действие травмы. Нередко ткани при разрезе сильно пропитаны кровью на значительном протяжении от места непосредственного нанесения травмы, а излившаяся кровь в ушибленных тканях с пониженной жизнедеятельностью является хорошей средой для роста бактерий;

3) время, прошедшее с момента травмы; последнее очень важно, так как чем больше времени прошло с момента травмы, тем шире зона воспаления тканей и зона инфекции.

В ряде случаев, если невозможно решить, где оканчивается воспалительная зона в поврежденной конечности, удаляют часть конечности в заведомо инфицированной зоне, чтобы удалить наиболее травмированные и инфицированные ткани и тем уменьшить поле для развития инфекции с расчетом впоследствии, когда стихнут воспалительные явления, произвести вторичную операцию. Такая окончательная ампутация носит название «реампутации». Ее производят в заведомо здоровых тканях максимально экономно.

Последний вопрос, который приходится решать хирургу, это по какому способу он будет оперировать, что имеет особое значение при операции на нижних конечностях.

Разница в способах определяется целью, которую ставит себе хирург, производящий операцию. Главной задачей ампутации является спасение жизни больного, а затем получение хорошей жизнеспособной культи, основой которой является кость, покрытая хорошей подкладкой из мягких тканей. Ампутация может быть произведена и под местным, и под общим обезболиванием. После подготовки операционного поля обычным способом выше места намечаемой ампутации накладывают жгут. Ампутация без жгута производится лишь в случаях тяжелых изменений в сосудах: при самопроизвольной и старческой гангрене, при некоторых видах опухолей и т. п. В этих случаях ампутации должна предшествовать перевязка сосудов в типичном месте по общим правилам.

Имеется три основных вида ампутаций.

1. Круговая «одномоментная» ампутация (так называемый гильотинный способ). Это самая простая по технике, самая старая по времени появления и самая быстрая операция. Показана она в тех случаях, когда по состоянию больного нужно быстро отнять конечность или когда приходится отсекать конечность в заведомо инфицированных тканях с расчетом на реампутацию по заживлении культи и выздоровлении больного. Состоит она в том, что мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне, в одной плоскости, как бы отрубают, «гильотинируют».

2. Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Н. И. Пирогову. Операция состоит из трех моментов. В первый момент круговым сечением ножа рассекают кожу и подкожную клетчатку.

Края разреза кожи и клетчатки расходятся по направлению к центру тела и периферии конечности. Во второй момент операции рассекают мышцы по центральному краю разреза кожи. В третий момент мышцы и кожу натягивают по направлению к центру и вторично пересекают мышцы по краю оттянутой кожи. Мышцы пересекают до кости и по краю их разреза перепиливают кость (рис. 1, а, б, в).

Трехмоментная конусо-круговая ампутация по Н. И. Пирогову

Двухмоментная ампутация тоже круговая. При ней пересекают кость и мягкие ткани также в двух разных плоскостях, чтобы оставить запас мягких тканей и закрыть ими кость. Эта операция ограничивается двумя моментами описанной выше трехмоментной ампутации.

3. Лоскутные способы. При этих способах перепиленную кость покрывают лоскутами, выкроенными из мягких тканей (мышцами, кожей), в целях образования хорошей работоспособной культи. При этом выкраивают или два лоскута — передний и задний, или один овальный лоскут; последний способ применяют в тех случаях, когда отпиленная кость окружена со всех сторон мягкими тканями неодинаково (например, на передней поверхности голени нет мышц; они все расположены сзади и с боков голени), и для покрытия отпиленной кости выкраивают языкообразный лоскут из кожи и мышц с той стороны, где этих тканей больше. При выкраивании лоскутов нужно предусмотреть, чтобы они были достаточно обеспечены питанием, особенно лоскуты, образованные только из кожи. Для хорошего закрытия кости мягкими тканями лоскуты должны быть не короче радиуса поперечного среза конечности в месте ампутации; при одном лоскуте длина его должна соответствовать всему диаметру. В некоторых случаях при образовании опорной культи один из лоскутов должен быть короче, а другой — длиннее. При этом рубец получится на передней или задней полуокружности конечности и не будет подвергаться давлению и трению протезом (рис. 2).

Выкраивание лоскутов при двухлоскутных ампутациях голени

По какому бы способу ни производилась ампутация, она состоит из нескольких основных моментов.

Разрез кожи. Кожи следует оставить столько, чтобы она свободно без натяжения прикрыла костную культю, покрытую мышцами. Если кожу культи зашивают, натяжение кожных краев может повести к их некрозу, к инфицированию раны, и результаты операции ухудшатся. Кожу нужно рассекать до апоневроза. При ампутациях с «манжеткой» (на предплечье, голени) кожу отсепаровывают кверху, при этом нож должен идти строго по апоневрозу, подсекая самые глубокие слои подкожной клетчатки. Это необходимо для обеспечения достаточного питания лоскута, при отделении же поверхностных слоев кожи кожный лоскут легко может омертветь.

При заворачивании кожного лоскута кверху можно сделать два симметричных разреза: по наружной и внутренней поверхностям конечности. При ампутациях по конусно-круговому способу кожу отсепаровывать не следует.

Разрез мышц. Мышцы сокращаются приблизительно вдвое меньше, чем кожа, а потому, прежде чем пересечь мышцы, следует сильно оттянуть кожу с расчетом получить запас ее и покрыть ею весь край разреза мышц.

Обработка сосудов. Нужно тщательно остановить кровотечение из сосудов культи. В первую очередь необходимо перевязать главные артериальные стволы, которые лежат в соединительнотканных промежутках. Рядом с артерией лежит в одном с ней сосудистом влагалище одноименная вена. Артерию и вену нужно перевязать изолированно. Сосуд захватывают осторожно: вводя одну браншу пинцета в его просвет, захватывают его стенку и вытягивают сосуд из мягких тканей, сдвигая последние анатомическим пинцетом; затем, вытянув сосуд приблизительно на 1 см, накладывают на него зажим. Захватывать вену следует очень осторожно, так как ее стенки тоньше стенок артерии. Затем на оба сосуда накладывают прочные лигатуры. При перевязке сосудов шелком не следует брать слишком толстых лигатур, которые при заживлении вторичным натяжением долго поддерживают нагноение и с трудом отходят.

Тщательно перевязав главные сосуды, перевязывают более мелкие кровоточащие мышечные ветви и веточки, которые обычно легко определить по небольшому возвышению над поверхностью мышечного разреза; еще легче остановить кровотечение из этих мышечных веточек путем их обкалывания швом в виде восьмерки. Нужно иметь в виду, что нежные тромбы, образовавшиеся в мелких сосудах за время операции под жгутом, в дальнейшем после снятия жгута ток крови может вытолкнуть, при этом произойдет неожиданное кровотечение в рану.

Обработка нервов. При обработке культи необходимо отыскать большие нервные стволы. Каждый толстый нервный ствол сопровождает идущая с ним а. commitans с огромным количеством ветвей в толще нерва. Из ствола нерва возможно кровотечение, что ведет к образованию гематомы на его конце. Рубцевание на месте гематомы может повести к образованию очень болезненной невромы. Для предупреждения такой гематомы целесообразно перевязать конец культи нерва лигатурой (Н. Н. Бурденко, В. Р. Брайцев). Целесообразно ввести в культю нерва 2 — 3 мл 0,5% раствора новокаина.

Обработка костной культи. Возможность образования работоспособной опорной ампутационной культи определяется в первую очередь высотой ампутации. В этом отношении следует придерживаться общего положения, выдвинутого еще Н. И. Пироговым: чем ниже ампутирована конечность, чем больше сохранилось костного скелета конечности, чем ближе точка опоры к земле, тем устойчивее будет нога.

При обработке костной культи следует соблюдать определенные правила. Распил кости должен быть произведен в строго поперечном направлении к ее оси. Он должен быть ровным, гладким. Острые края отпила кости должны быть сглажены, особенно если кость будет прикрыта кожей. Сгладить края кости можно кусачками Листона или Люэра. Надкостница получает сосуды преимущественно из мышц, окружающих кость. Вследствие этого не следует стремиться обнажать кость на участках больших, чем нужно для отпила ее. Излишнее сдвигание мышц с кости распатором может нарушить питание надкостницы и повлечь за собой некроз кортикального слоя костной культи.

В литературе долго обсуждался вопрос о том, как поступать с надкостницей при отпиливании кости. Из надкостницы остающейся кости в силу костеобразовательной ее способности могут образоваться костные выступы (так называемые экзостозы). Эти выступы, иногда в виде острых шипов, окружают отпил кости, врастают в мягкие ткани культи, делают ее непригодной для протезирования и приводят к ряду других осложнений. Чтобы избежать этих разрастаний, с конца отпиленной кости удаляли надкостницу в виде манжеты на 1 см (так называемая апериостальная культя). Согласно другим предложениям, прежде чем отпилить кость, отслаивали надкостницу в виде цилиндра в 3 — 4 см и затем, после пересечения кости, образовывали из надкостницы как бы колпачок, который окутывал поверхность опила кости (периостальная культя). В первом случае к концу кости, лишенной надкостницы, должны прирастать окружающие ее мышцы и прикрывать ее мягким колпачком. Во втором случае ростковый (камбиальный слой надкостницы, продуцирующий кость, должен прилежать непосредственно к кости.

Таким путем надеялись избежать роста экзостозов. Однако опыт показал, что после применения и того и другого способов экзостозы все же образуются.

Были предложены также пластические способы закрытия отпила кости свободной костной пластинкой (рис. 3) (Ю. Ю. Джанелидзе), взятой из другой кости, или костной пластинкой на ножке с надкостницей из соседнего участка кости. Однако все эти способы в настоящее время не имеют распространения и кость просто перепиливают поперечно в нужном месте. Опыт некоторых хирургов, прикрывающих костную культю пластинкой свободной фасции, взятой, например, из широкой фасции бедра, имеет некоторые преимущества. Пластические способы закрытия костной культи применимы при ампутации неинфицированных и невоспаленных: тканей. Кожа может быть при этом зашита. Однако для предупреждения скопления крови в. углы раны вставляют на 1 — 2 суток небольшие дренажи. При ампутациях по поводу травм, остеомиелитов и других септических процессов зашивать ткани культи не следует.

Костнопластическая ампутация бедра по Ю. Ю. Джанелидзе.

После ампутации по гильотинному способу, а также при длительных нагноениях в ране образуется так называемая коническая культя, непригодная для протезирования. Конической она называется потому, что при расхождении краев раны сокращение мягких тканей происходит неодинаково и культя получает вид конуса, вершину которого образует кость. Иногда кость остается прикрытой атрофичной кожей. Нередко в силу рубцовых изменений в коже и натяжения послеоперационного кожного рубца он изъязвляется и образуется незаживающая язва вследствие давления кости на кожу. При таких пороках культи возникают показания к вторичной ампутации, или реампутации. Техника вторичной ампутации проста. Отступя на 3 — 4 см от конца культи, делают циркулярный разрез через все мягкие ткани вплоть до кости. Мягкие ткани сдвигают с кости распатором. Кость обнажают возможно выше и перепиливают. Частично иссекают внутренние слои мышцы, чтобы кожа и поверхностный слой мышц свободно нависали над костью; образовавшаяся культя приобретает вид воронки (конуса), на дне которой находится кость. Шов мягких тканей накладывают обычным способом.

Подготовка культи к протезированию. Если операция ампутации была окончательной и кожа была сшита, то при хорошем состоянии операционной раны начинают подготовку культи к протезированию. Больному рекомендуется осторожно опираться культей о какой-либо твердый предмет. По заживлении кожной раны применяют массаж культи и пассивную гимнастику. Больной встает на ноги возможно раньше. Для ампутированной ноги изготовляют временный картонно-гипсовый протез, в который вделывают деревянную палку; больной начинает ходить, опираясь на культю. Такой режим значительно ускоряет созревание культи.

Постоянный протез изготовляют только после полного созревания культи.

Отечная и как бы мясистая в первые дни после операции культя постепенно уменьшается в объеме, вместо закругленной формы культя становится слегка конической, вместе с тем культя приобретает большую подвижность и становится более выносливой к давлению.

Инструменты. Ампутацию можно производить обычным большим брюшистым скальпелем, однако для более правильного рассечения мягких тканей лучше пользоваться большим ампутационным ножом. Кроме этого ножа, необходимы пилы, распатор, костные кусачки, крепкие ножницы, костные щипцы, скальпели, ножницы, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглы, иглодержатель и материал для швов (рис. 4).

Инструмент для производства ампутаций и вычленения

Весь перечисленный инструментарий образует так называемый ампутационный набор. Для оттягивания мягких тканей во время распиливания кости нужны еще так называемые ретракторы, состоящие из полотняных салфеток, разрезанных снизу на две или три полосы — для конечностей с одной костью и с двумя костями. Для тех же целей имеются специальные металлические ретракторы.

Экзартикуляции

Удаление конечности в суставе называется экзартикуляцией. Основным моментом при этом будет не перепиливание кости, а расчленение суставных концов костей. Для экзартикуляции чаще всего применяется лоскутный способ, причем где это возможно, для закрытия суставной поверхности выкраивают кожно-мышечный лоскут. Около каждого сустава имеются костные выступы, бугры, неровности, кожные складки и другие образования, — все они определяют то или иное соотношение суставных поверхностей. Зная хорошо все опознавательные пункты и отношение их к суставу, можно всегда точно попасть ножом в сустав и пересечь соединяющие его связки.

Резекции костей и суставов

Под резекцией в общем смысле понимают операцию, при которой иссекают часть какого-либо органа или ткани: так, мы говорим о резекции кишки, желудка, печени, легких, нерва, кости. Под резекцией костей и суставов как специальной операцией мы понимаем иссечение части кости в противоположность ампутации, при которой удаляют ее конечный отдел. Резекция сустава может быть полной, когда иссекают суставные концы всех принимающих участие в образовании сустава костей, или частичной, когда удаляют только часть какой-либо кости.

Вскрытие сустава в тех или иных терапевтических целях или, например, в целях удаления инородных тел, носит название артротомии.

Особый вид операций на суставах составляет артродез. Под этим вмешательством понимают удаление всего суставного хряща и некоторого количества кости с целью получить срастание двух костей, т. е. образование анкилоза. Временной резекцией костей называется операция, при которой с помощью лоскутного разреза откидывают участок мягких тканей вместе с лежащей под ними костью, чтобы открыть доступ к расположенным за ними частям тела. Сюда относятся, например, временная резекция черепа как подготовительная операция в нейрохирургии, временная резекция носа для получения доступа к основанию черепа, в полость носа, глотки. По окончании операции временно выделенную кость вместе с лоскутом мягких тканей снова укладывают на место.

Показаниями к резекции суставов служат:

1) острые гнойные воспаления суставов с разрушением суставных концов костей с угрожающим сепсисом;

2) анкилозы суставов в согнутом положении; операция имеет целью или их выпрямление, или восстановление подвижности;

3) мышечные контрактуры; операцию делают в целях укорочения скелета конечности и ее выпрямления;

4) застарелые невправленные вывихи;

5) болтающиеся суставы, особенно при детском параличе;

6) туберкулезное поражение суставов, особенно у взрослых с законченным ростом костей;

7) доброкачественные и в редких случаях нераспространенные злокачественные новообразования;

8) открытые переломы костей и суставов с их раздроблением и наличием инфекции; в этих случаях своевременная резекция сустава может не только спасти жизнь больному, но и сохранить конечность.

Показанием к резекции кости чаще всего служат:

1) искривление кости вследствие неправильного развития;

2) воспалительные заболевания, сопровождающиеся частичным или полным некрозом кости (в этом случае операция носит название секвестротомии);

3) опухоли кости, костные кисты.

Инструменты для резекции употребляются такие же, как и для других костных операций. Полный комплект этих инструментов составляет так называемый резекционный набор.

Техника резекции. Для производства резекции необходимо обескровить конечность путем наложения на нее жгута. Такое обескровливание дает возможность оперировать в более благоприятных условиях.

В целях наиболее бережного отношения к важнейшим сосудам, нервам и мышцам целесообразны продольные разрезы по направлению оси конечности. Особенно следует щадить места прикрепления сухожилий. Если нужно отделить сухожилия у места прикрепления к кости, лучше всего освободить их вместе с тонкой пластинкой кости. После операции эту пластинку прикрепляют обратно на свое место.

Успех резекции в значительной степени зависит от того, как проведен первоначальный разрез мягких тканей.

Широко обнажив сустав тем или иным кожным разрезом, хирург при-ступает к обнажению костей от мягких тканей. Мягкие ткани сильно оттягивают крючком и подсекают ножом, направленным прямо на кость. В некоторых местах их удается легко отделить с помощью элеватора или распатора. Прикрепление мышц и суставных сумок следует отделять с помощью ножа. Надо стремиться произвести отделение поднадкостнично и подсумочно. При этом достигается наименьшее кровотечение и лучше удается сохранить мягкие ткани.

Для того чтобы сохранить прикрепление мышц, можно отделить их даже субкортикально, т. е. сбить поверхностные слои кости у места прикрепления важнейших мышц (например, при операциях в области локтевого отростка, большого вертела бедра). Однако щадящий способ показан лишь в тех случаях, когда суставная сумка здорова и может быть сохранена. В противоположность этому при лечении туберкулеза прибегают к внесумочной резекции. По выделении сустава из мягких тканей сустав вскрывают, рассекая сумку и прилегающие к ней связки.

При сгибании сустава суставные концы костей высвобождаются еще дальше из прикрепленных к ним связок и остатков суставной сумки, после чего сустав совершенно раскрывается. После поднадкостничного выделения костей их захватывают костодержателями и спиливают поперечной или проволочной пилой. Отдельные очаги пораженной кости удаляют костными кусачками или острой ложкой. Затем тщательно иссекают сумку, для чего очень удобен крепкий резекционный зубчатый пинцет, который держат в левой руке, в то время как правая рука работает ножом или ножницами.

Если нужно, чтобы сустав стал неподвижным, то отпилы суставных костей, например бедра и голени, соединяют и фиксируют швами через надкостницу; конечность фиксируют в соответствующем положении. Если же нужно сохранить подвижность сустава, то между суставными поверхностями костей прокладывают куски мягких тканей, взятые из других частей тела (широкая фасция бедра, куски мышц, жировая клетчатка).

Категорія: Общая часть оперативной хирургии |
Переглядів: 76 | Теги: Техника резекции, вычленение, ампутация, Экзартикуляции, резекция сустава, резекция кости | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close