Анатомія людини

Под хирургической первичной обработкой раны понимается ряд мероприятий, иногда составляющих обширную хирургическую операцию.

Разработка учения о хирургической обработке ран связана с именем Н. И. Пирогова, впервые показавшего, что рассечение тканей (фасций) в ране высвобождает отечные жидкости, создает условия свободного их оттока из раны, оказывает положительное влияние на течение раневого процесса, ускоряет процесс очищения раны и заживление ее.

Предложенные впоследствии в связи с развитием асептики способы так называемой стерилизации раны ножом, т. е. иссечением ее (Фридрих) не выдержали испытания временем и выявили свою несостоятельность в том, что иссечь действительно все травмированные ткани в пределах здоровых крайне редко бывает возможно, и то только в мышечных массивах, удаленных от сколько-нибудь важных сосудистых и нервных стволов.

Всякую раневую поверхность следует рассматривать как рецепторную поверхность, т. е. как источник импульсов, поступающих в центральную нервную систему. Поэтому обширные раневые поверхности, большими массами омертвевающих тканей и неизбежным при этом интенсивным воспалением могут оказывать чересчур сильное влияние на клетки подкорковых образований и коры мозга.

Принимая во внимание неизбежно наступающую интоксикацию организма продуктами распада тканей в ране и жизнедеятельность в ней микро-организмов, можно предположить, каким сильным может быть вредное воздействие раневого процесса прежде всего на регуляторные функции центральной нервной системы. С этой точки зрения задача хирургической обработки раны должна свестись к преобразованию травматической раны в хирургическую, в которой условия для развития инфекции минимальные. Большой вклад в разработку учения о ране внесли в советское время отечественные хирурги во главе с Н. Н. Бурденко.

В настоящее время на основании опыта Великой Отечественной войны при хирургической обработке ран не ставят целью «стерилизацию раны». Хирург должен стремиться создать в ране условия, биологически наиболее неблагоприятные для развития инфекции, а именно создать условия свободного оттока из раны раневого отделяемого. Это может быть достигнуто в ранах, например пулевых, приемом, рекомендованным еще Н. И. Пироговым, т. е. рассечением раневого канала на всю его глубину по ходу мышечных волокон, разумеется, не пересекая магистральных сосудистых и нервных стволов.

Из ран рвано-размозженных крайне важно удалить путем иссечения или хотя бы отсечения заведомо омертвевшие или обреченные на омертвение ткани. Необходимость этой меры диктуется тем, что неизбежно наступающий распад мертвых тканей создает условия для развития микробов в ране, требует от организма значительных усилий (в виде воспаления) для эвакуации продуктов распада (рассасывания их) и для борьбы с микроорганизмами.

Второе требование при лечении ран, также выдвинутое и обоснованное Н. И. Пироговым, это покой раны. Предложенные им меры в виде редких перевязок и иммобилизации раненного органа получили в настоящее время полное признание.

Во время Великой Отечественной войны до 70% раненых подвергались тем или иным хирургическим операциям по изложенному выше принципу.

При первичной хирургической обработке ран необходимо очистить поверхность кожи вокруг раны. Для этого покрывают рану стерильной марлей и сбривают волосы вокруг нее по сухой коже. Волосы должны быть сбриты не менее чем на 4 — 5 см в окружности раны; длинные волосы предварительно остригают. Брить следует по направлению от раны к периферии, чтобы волосы не попали в рану. По окончании бритья всю поверхность кожи тщательно обтирают шариками, смоченными в бензине, эфире или спирте, затем кожу смазывают йодной настойкой, окружность раны покрывают стерильным бельем. Только после этого обследуют рану, выясняют ее глубину, содержимое, загрязненность (инородные тела — волосы, обрывки тканей, кровяные сгустки), устанавливают характер и размер повреждения тканей, тут же решают вопрос о дальнейшей хирургической тактике. При поверхностных плоских ранах кожи и подкожной клетчатки манипуляции хирурга заканчиваются первичной очисткой раны. После очистки и смазывания краев раны йодом на рану накладывают асептическую повязку с целью последующего лечения перевязками. Если рана «свежая» (т. е. прошло не более 6 — 12 часов после ранения), линейная, с ровными краями, незагрязненная и неглубокая, то после очистки она может быть зашита наглухо и на нее накладывают асептическую повязку в расчете на заживление первичным натяжением. При наличии размозжения тканей, разрыва их и т. п. рану рассекают по длине и иссекают ее края, превращая ее в хирургическую рану с гладкими ровными краями.

Обрабатывать рану на конечности целесообразно, предварительно наложив жгут выше раны. Методика иссечения раны состоит в следующем. Прежде всего производится надлежащая подготовка больного и операционного поля. Уложив больного на операционный стол, выбрив окружность раны, смазав края и окружность раны йодной настойкой, обкладывают рану стерильным бельем и приступают к анестезии. В большинстве случаев удается произвести всю операцию под местной анестезией 0,5% или даже 0,25% раствором! новокаина (предпочтительнее растворы на физиологическом растворе), который вводят, вкалывая иглу в окружность раны так, чтобы острие иглы было направлено снаружи внутрь; таким образом раствор новокаина, проникая в рану из окружающих тканей, вымывает на поверхность вместе с кровью частички грязи и обрывки тканей.

Анестезия должна распространяться достаточно далеко за пределы раны, так как в ряде случаев в связи с обработкой раны может понадобиться расширить ее, чтобы обеспечить лучший доступ к глубоко лежащим тканям (например, к сократившимся сухожилиям). При работе надо избегать вторичного прикосновения загрязненными инструментами к только что иссеченным краям раны и следить за тем, чтобы скальпель или ножницы были обращены в рану одной и той же стороной. Ввиду неизбежного загрязнения скальпеля, ножниц и пинцетов необходимо иметь в запасе достаточное количество стерильных инструментов, чтобы во время операции по мере надобности можно было их менять. Последовательность операции должна быть такой: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Обработку раны начинают с того, что угол раны захватывают пинцетом и приподнимают. Начиная от угла раны, отступя от него на 2 мм или более (в зависимости от характера ранения), острым скальпелем производят разрезы параллельно краям раны (рис. 1, а, б, в, г).

После иссечения размятых краев раны (кожи и подкожной клетчатки) широко раздвигают рану крючками, осматривают всю полость раны, иссекают обрывки фасций, апоневрозов, особенно тщательно удаляя обрывки раздавленных, размозженных мышц, которые узнают по темно-багровому цвету и пропитыванию кровью. Для иссечения мышечной ткани и апоневрозов можно пользоваться ножницами.

Оставленные в ране размятые мышцы являются весьма благоприятной средой для развития анаэробной инфекции.

Если в ране имеются размозженные обломки костей, необходимо удалить те из них, которые утратили связь с надкостницей. Прежде чем вправить концы раздробленной кости обратно в глубину раны, следует отсечь костными кусачками их острые лишенные надкостницы края. Имеющиеся в глубине раны осколки кости, связанные с надкостницей, если они не загрязнены, удалению не подлежат. Чтобы обеспечить отток раневого отделяемого и отечной жидкости из глубоких ран, целесообразно сделать дополнительные разрезы (контрапертуры) на другой стороне конечности. При этом для оттока раневого отделяемого следует проделывать ход не через толщу мышц, а между мышцами, их фасциальными оболочками.

Особенно бережно следует относиться к уцелевшим сухожилиям и к сосудисто-нервному пучку. Удалив все размозженные ткани, расположенные вокруг сосудисто-нервного пучка, его окружают жизнеспособными тканями, рассчитывая на то, что здоровые ткани благодаря хорошей сопротивляемости легко справятся с инфекцией, которая могла остаться на сосудисто-нервном пучке. После такой обработки рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиком и забинтовывают. Всегда желательна, а при переломах костей обязательна иммобилизация конечности. По мнению некоторых хирургов (А. Н. Бакулев), после иссечения краев, стенок и дна раны и тщательной остановки кровотечения можно, смотря по характеру ранения и условиям работы хирурга, наложить швы на рану. Перед наложением швов желательно сменить все инструменты, перчатки (или вымыть руки). Операционное поле смазывают йодом и обкладывают чистым бельем, после чего приступают к наложению швов на рану. Концы сухожилий, нервов, края мышц, наконец, кожи сшивают послойно.

Следует избегать образования свободных пространств, в которых скопляется излившаяся кровь и раневой секрет, что представляет собой питательный субстрат для микроорганизмов.

Закрывать рану следует, начиная с глубоких слоев.

Накладывая первичный шов на кожу, надо избегать сильного натяжения ее, так как в излишне натянутой коже нарушается питание и края ее легко омертвевают. Соблюдение этого правила часто представляет большие трудности, ввиду того что при иссечении краев раны приходится удалять большие участки размозженной, ушибленной кожи. В таких случаях во избежание натяжения кожи приходится прибегать к первичной пластике, которая вполне себя оправдала (Б. А. Петров, А. А. Лимберг).

Если дефект кожи невелик, то достаточно произвести свободную пересадку кожи описанным способом.

При больших дефектах, особенно если имеются обширные дефекты кожи предплечья, кисти и пальцев, хорошие результаты получаются при первичной пластике на ножке.

Особые трудности для хирурга представляет первичная обработка ран при повреждении суставов, так как в большинстве суставов суставная щель образует очень сложный, извилистый путь. Хрящи и кости обладают чрезвычайно малой сопротивляемостью к инфекции. В силу этого при первичной обработке суставов требуется соблюдать особую тщательность при хирургических манипуляциях и-впоследствии наблюдать за течением воспалительного процесса. Опыт открытых повреждений суставов в мир-кое время чаще с большим размозжением тканей показал, что даже при самой педантичной, тщательно проведенной первичной обработке все-таки приходится ампутировать пораженный отдел конечности вследствие наступающего сепсиса. Таким образом, клиническая практика в ряде случаев диктует первичную ампутацию с удалением пораженного сустава. Как правило, при всех видах открытых ранений больному необходимо вводить 1500 — 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Клинический опыт показывает, что столбняк может развиваться даже в результате простой ссадины.