Анатомія людини

Желудок расположен главной массой (3/4) в левом hypochondrium и только небольшая (1/4) часть его находится в эпигастральной области. Он состоит из входной части (pars cardiaca), тела и выходной части (pars pylorica), причем проксимальный участок желудка от привратника наз. antrum pyloricum.

Спереди желудок частично прилежит к передней брюшной стенке, в области так наз. „желудочного поля" (ограниченного справа левым краем печени, слева реберной дугой до X ребра, снизу дугообразной линией, идущей от X ребра к средине расстояния между пупком и proc. xyphoideus). Сверху желудок закрывается левой долей печени. Дно желудка прилежит к диафрагме вблизи участка, где на диафрагме покоится сердце. Этим взаимоотношением объясняется влияние наполненного желудка на сердце (что особенно имеет место при болезнях последнего). Случаи ранения диафрагмы через грудную клетку могут сопровождаться выпячиванием фундальной части, желудка в полость плевры.

Слева к дну желудка прилежит селезенка. Задняя стенка желудка (являясь передней стенкой bursae omentalis) соприкасается с поджелудочной железой, а. lienalis, верхним полюсом левой почки и левым надпочечником. Язвы желудка, располагающиеся на задней его стенке, могут при распространении процесса повести к спайке задней стенки желудка с указанными органами и при разъедании стенки а. lienalis дать повод к смертельному кровотечению.

Внешняя форма желудка живого человека является весьма непостоянной и у одного и того же индивидуума очень сильно зависит от степени наполнения его пищей. Как видно на рис. 1 и 2, это изменение формы желудка всегда сопровождается большим или меньшим изменением положения его и особенно связанной с ним 12-перстной кишки.

Степень сокращения стенок желудка не остается без влияния на его внешнюю форму.

По форме пустого желудка различают три основных типа его:

1) крючкообразный желудок (Rieder’овская форма), при которой желудок, обычно даже свободный от содержимого, является широким и коротким; продольная ось его сильно, изогнута наподобие рыболовного крючка (рис. 3, 1);

2) рогообразный (Holzknechf’овская форма), когда при ненаполненном состоянии (пустой) желудок имеет вид бы чачьего рога и является узки и длинным (рис. 3, 2);

3) переходный между этими двумя формами тип, - встречающийся наиболее часто.

В положении желудка различают три основных типа:

1) вертикальное положение,

2) поперечное

3) косое (переходное).

Обычно тип формы совпадает с типом положения; крючкообразный желудок чаще лежит поперечно; роговидный — более или менее вертикально и переходный — косо. Тип положения определяется направлением длинника желудка и положением cardia и привратника. При вертикальном типе cardia расположен выше, привратник — наоборот — ниже. Стояние curvatura major варьирует в зависимости от типа желудка.

Как указывалось выше, желудок имеет полный перитонеальный покров, т. е, лежит интраперитонеально, обладая всеми указанными выше свойствами интраперитонеальных органов: он обладает большой подвижностью, как активной, таки пассивной; его можно ощупать со всех сторон, вытянуть через операционную рану из брюшной полости наружу и т. д. Желудок имеет пять брюшинных связок, т. е. дубликату, брюшины, связывающих его с соседними органами и брюшными стенками (верхней и задней).

Связки желудка.

1. Lig. hepatogastricum — желудочно-печеночная связка — является чрезвычайно тонкой дубликатурой брюшины и широкой пластинкой идет от всей малой кривизны желудка к воротам печени, где и переходит в брюшинный покров последней (рис. 4); сосудов желудочно-печёночная связка в своей толще не содержит, за исключением участка, проходящего по малой кривизне желудка, где между двумя листками ее проходит сосудистая дуга этой кривизны. Вправо связка переходит в lig. hepatoduodenale и составляет с последней так наз. малый сальник — omentum minus. Практически чрезвычайно важно, что разрезая при операции на желудке lig. hepatogastricum, хирург всегда должен сильно остерегаться переходить вправо за ее пределы, т. е. на lig. hepatoduodenale, т. к. в последней проходит питающая печень а. hepatica, ранение и последующая перевязка которой почти всегда ведет у человека к некрозу печени. Помимо пульсации печеночной артерии, опознавательным пунктом границы между двумя указанными связками является еще и то, что левый отдел lig. hepatoduodenale (как и вся вообще эта связка) довольно редко отличается от чрезвычайно тонкой желудочно-печеночной связки.

2. Lig. phrenicogastricum — желудочно-диафрагмальная связка представляет собою небольшую складку брюшины, идущую от диафрагмы к брюшному отделу пищевода и входной части желудка (pars cardiaca), фиксируя их к диафрагме.

3. Lig. gastropancreaticum (s. plica gastropancreatica) желудочно-поджелудочная связка проходит от верхнего края поджелудочной железы к pars cardiaca, желудка и содержит в себе а. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi sinistra, симпатические нервы из plexus coeliacus и лимфатические сосуды левой части малой кривизны.

4. Lig. gastrolienale — желудочно-селезеночная связка представляет собой самый левый отдел большого сальника (см. ниже) и составляет левую стенку сальниковой сумки (bursa omentalis); она соединяет левую часть большой кривизны желудка и ворота селезенки.

Lig. gastrolienale является очень важной связкой, так как в ней проходят от селезеночной артерии к дну желудка а.а. gastricae breves. Поэтому при операциях (спленектомия) рассечению связки должно предшествовать лигирование проходящих в ней сосудов.

5.    От большой кривизны желудка спускается вниз дубликатура брюшины, так наз. большой сальник, содержащий у тучных людей очень большое количество жира („сала"), откуда и произошло его название. В нем следует различать (рис. 6):

a) lig. gastro-colicum — часть его между curvatura major желудка и поперечной ободочной кишкой, с которой он обычно срастается, эта часть, как видно на рис. 6, состоит из двух листков брюшины (Точнее было бы назвать ее „gastro-duodeno-colicum", т. к. она идет не только с большой кривизной желудка, но и от нижнего края 12-перстной кишки; под последней и привратником (в так. наз. regio subpylorica) она очень часто срастается с брыжжейкой поперечной ободочной кишки, почему перевязывая и перерезая lig. gastro (duodenale) colicum при резекции желудка, легко можно захватить в лигатуру и перерезать а. colica media, проходящую в указанной брыжжейке и питающую colon transversum, что почти всегда ведет к гангрене последней);

б) pars libera (свободная часть) omenti, состоящую из четырех сросшихся между собою листков брюшины (см. рис. 6) и представляющую собой дубликатуру сальника, нередко содержащую полость, продолжающуюся кверху в bursa omentalis (см. рис. 5); в большинстве же случаев все 4 листка брюшины спаяны в одно целое и тогда pars libera никакой полости не содержит (рис. 6);

в) pars mesocolica omenti (см. рис. 6, р. m.), сращенная с colon transversum и с его брыжжейкой, в составе которой она доходит до поджелудочной железы.

Из всех трех частей более всего варьирует pars libera: то она представляет собой лишь узкую полоску по краю colon transversum, то, наоборот, является очень длинной и тогда в виде фартука закрывает спереди все тонкие кишки и может спускаться в полость малого таза.

Очень длинный сальник встречается очень часто и зачастую оказывается содержимым паховых и бедренных грыж. От артериальной дуги по большой кривизне желудка идут вниз в толще сальника питающие его многочисленные гг. epiploici (сальниковые артерии). Поэтому всякое рассечение большого сальника должно производиться только после предварительного перевязывания его. Обладая большим количеством сосудов, сальник выделяется из всей брюшины живота своими максимальными пластическими свойствами, чем постоянно пользуется хирург при операциях на органах брюшной полости, подшивай сальник в местах, где не удается полная перитонизация; подшитый же сальник уже через 6 часов прочно прирастает к „сомнительному" месту и тем самым предотвращает выход инфекции в брюшную полость.

Лишенный питания, т. е. вырезанный кусок сальника обладает сильным кровоостанавливающим свойством, на чем основана применяемая на практике тампонада „свободным" сальником кровоточащих ран печени и селезенки.

Кровоснабжение желудка (рис. 8) происходит из системы а. coeliaca.

Артерии желудка образуют две дуги, из которых одна идет по малой, другая по большой кривизне и образуются они следующим образом: Верхнюю дугу составляют а. gastrica sinistra et dextra. Первая, отходя непосредственно от а. coeliaca, идет к cardia и между листками малого сальника по малой кривизне направляется вправо, соединяясь на пути с а. gastrica dextra. Последняя обычно является ветвью либо главного ствола печеночной артерии, либо ее левой ветви. Нижняя дуга образуется за счет а. gastro-epiploica dex. et sin. Первая является ветвью а. gastroduodenalis (из art. hepatica), вторая отходит от а. lienalis вблизи ворот селезенки. Направляясь между листками lfg. gastro-lienale, она идет далее по большой кривизне желудка и соединяется конец-в-конец с а. gastro-epiploica dextra. От каждой образованной таким образом артериальной дуги отходят ветви, питающие переднюю и заднюю стенки желудка (rami gastrici). Описанные отношения сосудов большой и малой кривизны наблюдаются только при магистральном типе их, но иногда встречается и рассыпной тип той или иной, а иногда и многих из указанных артерий (см. рис. 7, В, где все 4 главные артерии желудка представлены ветвящимися по рассыпному типу), когда главный ствол их, подходя к большой или малой кривизне желудка, распадается на два или даже более (более или менее равных по калибру) ствола, идущих к передней и задней стенкам желудка и ветвящихся здесь. При этом нередко артериальная дуга большой или малой кривизны (или и той и другой) может отсутствовать (рис. 7, В). Указанные факты могут иметь известное значение при производстве резекции желудка: при магистральном типе артерий желудка хирургу всегда приходится лигировать и перерезать 4 главных артериальных ствола (рис, 7, А), при рассыпном же типе — количество перевязываемых стволов может быть и больше и меньше (смотря по уровню разреза) (рис. 7, В, линия а — а и в — в).    

Наличие двух систем артерий, идущих навстречу друг другу в стенке желудка со стороны большой и малой кривизны его, резко отличает последний от других участков желудочно-кишечного тракта и служит важным распознавательным признаком его в Сомнительных случаях.

Вены желудка в общем соответствуют артериям его и направляют кровь в систему v. portae, причем по малой кривизне v. coronaria sin. впадает обычно в селезеночную вену, v. pylorica — в воротную вену; по большой кривизне — v, gastro-epiploica sin. и v.v. gastricae breves — в vena lienalis, v. gastro-epiploica dex. — в v. mesenterica superior.

Лимфоотток со стенок желудка идет в трех направлениях:

1) в области малой кривизны лимфа собирается в lymphoglandulae gastricae super., располагающиеся по ходу а. gastrica sin. и направляющие лимфу в lymphogl. coeliacae;

2) в области большой кривизны лимфа собирается в lymphogl. gastricae inferiores, располагающиеся по ходу а. gastro-epiploica dex. и несущие лимфу по ходу а. hepatica в lymphogl. coeliacae;

3) в области fundus лимфа направляется к селезеночным лимфатическим железам, несущим лимфу также в lymphogl. coeliacae. Тот факт, что лимфатические пути идут в желудке межмышечно и при раковом заболевании могут быть рано вовлечены в процесс, обязует хирурга при резекции желудка по поводу рака производить возможно широкое удаление его стенок.

Иннервация желудка происходит за счет ветвей n. vagi et n. sympathici, образующих на передней и задней стенках plexus gastricus superior et inferior.

Пpоeкция жeлудка на брюшную стенку.

Cardia проецируется соответственно прикреплению к грудине VI — VII реберных хрящей левой стороны; pylorus — соответственно прикреплению VII — ѴIII реберных хрящей правой стороны; малая кривизна определяется дугообразной линией, окружающей рrос. xyphoideus; большая кривизна чаще всего достигает линии, соединяющей X. реберные хрящи (или середины расстояния между пупком и мечевидным отростком). Положение последней границы подвержено особенно большим колебаниям. Находясь в зависимости от типа желудка, она зависит и от величины желудка вообще: чем больших размеров желудок у данного субъекта, тем ниже расположена и большая кривизна, и наоборот. Поэтому безошибочно судить о наличии или отсутствии небольшого птоза или дилятации желудка можно лишь в тех случаях, где известно, как прежде (у данного субъекта) проецировалась curvatura major. Нахождение же последней выше обычного расположения также не говорит против наличия дилятации или птоза, как и смещение ее ниже обычного уровня не говорит еще ни за птоз, ни за дилятацию, так как и то и другое может быть обусловлено определенным типом желудка, составляющим норму для данного субъекта. Однако смещение нижней границы желудка (большой кривизны) ниже пупка (т. е. книзу от крайнего предела нормального варьирования) будет уже всегда признаком патологии желудка (его птоза или дилятации).

Для доступа к желудку чаще всего прибегают к срединному разрезу брюшной стенки по linea alba выше пупка (верхняя лапоротомия); для наложения питательного свища на желудок обычно применяется разрез, идущий влево от средней линии через левый m. rectus.