Анатомія людини

Являясь непосредственным продолжением 12-перстной кишки, тонкая кишка представляет собой орган „интраперитонеальный", т. е. окруженный со всех сторон брюшиной, имеющей длинную брыжжейку, а потому и весьма подвижный. Она начинается тотчас ниже средины mesocolon transversum и спускается книзу до малого таза, заходя то более, то менее (в зависимости от длины ее брыжжейки) в полость последнего.

Тонкая кишка делится на два отдела: тощая кишка — intestinum jejuni (около 3/5) и подвздошная кишка — intestinum ilei (около 2/5); но это деление условно, так как резкой разницы перехода между ними не определяется. Началом jejuni является flexura duodeno-jejunalis, расположенная обычно на уровне второго поясничного позвонка слева от позвоночника; здесь обычно имеется оч. непостоянная lig. Tretzii (lig. duodenojejunale). Слева от flexura duodenojejunalis имеется еще складка брюшины — plica duodeno-mesocolica, ограничивающая вместе с plica duodenojejunalis обычно небольшой recessus duodenojejunalis, который иногда достигает значительных размеров и может служить местом ущемления кишек.

Петли тонкой кишки, относящиеся к jejunum, обычно располагаются в левой половине живота; относящиеся к ileum — в правой. Петли, располагающиеся в левой половине живота, имеют более горизонтальное направление; располагающиеся в илеоцекальной области — более вертикальное. Но это положение далеко не является постоянным и зависит от ряда факторов: перистальтики, состояния наполнения, состояния смежных органов и в значительной степени от типа брыжжейки тонких кишек.

Брыжжейка (mesenterium) представляет из себя дубликатуру брюшины, в которую включены тонкие кишки, кровеносные и лимфатические их сосуды и железы, нервы. Место прикрепления брыжжейки начинается в области flexura duodeno-jejunalis у левого края И поясничного позвонка; отсюда корень брыжжейки идет слева направо, останавливать у articulatio sacro-iliaca dex. В корне брыжжейки проходят а. mesenterica и v. me¬senterica, располагаются лимфатические железы, окруженные значительным количеством клетчатки. Благодаря наличию мощных сосудов, желез, клетчатки, — корень брыжжейки представляет из себя толстую пластинку, постепенно истончающуюся по направлению к стенке кишки.

Линия хода брыжжейки не всегда одинакова; наблюдаются три типа ее направления:

а) поперечное,

б) близкое к вертикальному,

в) косое, как переходное от одного к другому. В зависимости от типа брыжжейки отчасти находится и тип расположение петель тонких кишек: при горизонтальном типе брыжжейки и петли располагаются более горизонтально; при вертикальном — и петли лежат более вертикально; при косом — они занимают указанное смешанное положение.

Длина брыжжейки (расстояние от корня брыжжейки до места прикрепления ее к кишке) сильно варьирует.

В одних случаях она очень коротка и петли тонких кишек не могут спускаться в таз и паховый и бедренный канал, если даже в последних и имеются данные для развития грыж; в других случаях брыжжейка настолько длинна, что кишки легко уходят в полость таза и могут стать содержимым паховой и бедренной грыж.

Начальная часть jejuni, следующая непосредственно за plica duodeno-jejunalis, и конечная — intest. ilei у места впадения в coecum — имеют самую короткую из всех отделов тонкой кишки брыжжейку и тем самым здесь создаются трудности сшивания кишки после резекции.

Кровоснабжение тонких кишек (рис. 1, m. s.) происходит за счет ветвей а. mesenterica superior, которая вступает в брыжжейку тонких кишей, проходя над pars horizontalis inferior duodeni из-под incisura pancreatica на нижнем крае тела pancreas между последним и головкой железы.

Главный ствол а. mesenterica superior помещается ближе к корню брыжжейки, а в толще самой брыжжейки заложены главным образом только ветви ее к тонким кишкам. Последние (r.r. jejunales et ilei) идут от выпуклой левой периферии главного ствола и, анастомозируя между собой, образуют дуги — аркады первого порядка; ветви, выходящие из аркад первого порядка, также анастомозируют между собою и образуют аркады второго порядка; подобным же образом составляются аркады третьего и иногда четвертого порядка (рис. 2). От наиболее дистальных аркад отходят vasa recta (рис 2, 3), идущие прямо к брыжжеечному краю донкой кишки, не анастомозируя между собою (т. е. уже не образуя никаких аркад), и перевязка их (см. рис. 2, лигат. А) во время операции на тонких кишках ведет к большему или меньшему (в зависимости от количества перевязанных vasa recta) обескровливанию кишки (рис. 2).

Указанная структура артерий брыжжейки обуславливает следующее:  

при значительном отрыве брыжжейки вблизи тонкой кишки участок последней против отрыва является лишенным кровоснабжения и подлежит резекции; наоборот, более центральные разрывы и ранения брыжжейки тонких кишек в пределах аркад, сопровождаясь более или менее сильным кровотечением, не ведут к обескровливанию тонких кишек, благодаря происходящему мощному коллатеральному кровообращению через соседние аркады (см. рис. 2, где стрелками обозначены коллатеральные токи крови после лигатур (В и В) двух аркад). Система аркад брыжжейки предназначена для регулирования кровяного давления в артериях тонких кишек. Всякое местное повышение последнего или, наоборот, резкое понижение сейчас же выравнивается через соответственные ближайшие аркады, почему в настоящее время прежний способ клиновидного иссечения брыжжейки тонкой кишки признан нерациональным и оставлен, так как при нем (см. рис. 3, А) непрерывность аркад нарушается. В случае же необходимости удалить с кишкой и часть брыжжейки, последняя должна удаляться по возможности в пределах ближайших в кишке аркад (рис. 3, В).

Vasa recta, подходя к кишке, делятся на две ветви —  переднюю и заднюю, идущие под соответственными листками брюшины брыжжейки, и раздвигают эти листки друг от друга; благодаря этому весь брыжжеечный край тонкой кишки лежит целиком экстраперитонеально, т. е. совершенно не покрыт брюшиной (рис. 4, В).

Ширина этого безбрюшинного края довольно сильно варьирует. В виду того, что после операции на тонких кишках (резекция их) безбрюшинный участок тонкой кишки может являться местом проникания инфекции из кишки в брюшную полость, требуется при ушивании этого участка тщательная перитонизация.

Передняя и задняя ветви каждого vas rectus идут поперечно к длиннику кишки от брыжжеечного края кишки к краю противобрыжжеечному, где обе ветви анастомозируют между собой. Каждая из описываемых ветвей vas rectus может, в свою очередь, делитиея на правую и левую ветви (рассыпной тип) или идти в виде одного ствола (магистральный тип), но практического значения это не имеет.

Такой ход сосудов в самой стенке тонкой кишки обуславливает важное в практике правило: накладывать клеммы на кишку и разрезать ее при резекции в косом, а не в поперечном к длиннику кишки направлении, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение оставляемых концов кишек (см. рис. 4 и 6, где изображено правильное (4, А) и неправильное (6) направление разрезов стенок кишки при резекции ее).

Рядом с описанными артериями тонких кишек идут соответственные вены, образующие, как и артерии, аркады I, II и т. д. порядков, из которых составляются v. intestinales, впадающие в v. mesenterica superior, ствол которой идет кверху — рядом со стволом а. mesenterica superior в корне брыжжейки; соединяясь позади головки pancreas с v. lienalis,, она дает начало стволу воротной вены (v. porta hepatis).

Лимфатические пути отводят лимфу к лимф, железам, расположенным в корне брыжжейки. Здесь формируется truncus intestinalis несущий лимфу в cysterna chyli.

Иннервация кишечника происходит за счет plexus solaris, посылающего к кишкам волокна блуждающего и симпатического нервов.