Анатомія людини

Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам нижнего грудного и двух верхних поясничных позвонков, причем правая почка обычно стоит несколько ниже левой.

Верхние полюсы почек ближе прилежат к боковой поверхности позвоночника, чем нижние, так что оси их идут не параллельно, а косо. Положение их подвержено вариациям, из которых различают два типа расположения: высокое, когда XI ребро пересекает верхний полюс почки, а XII ребро — середину ее; и низкое, когда XII ребро пересекает только верхний полюс почки; между ними существуют промежуточные типы расположения почки.

Форма почек довольно разнообразна; наиболее часто она имеет форму боба, то более узкого и длинного, то более округленного, на внутреннем крае которого в вырезку входят артерия и нервы и выходят вена мочеточник.

Почки располагаются в так наз. почечных нишах, образованных сверху диафрагмой, медиально m. psoas major, латерально mm. transversus abdominis и quadratus lumborum.    

Верхняя стенка почечной ниши, т. е. диафрагма, имеет треугольный дефект мышечных волокон — промежуток между portio lumbalis и portio costalis диафрагмы, называемый trigonum lumbocostale. В области его верхняя стенка почечной ниши состоит из одних фасциальных листков — снизу fascia diaphragmatica (endoabdominalis), сверху — fascia endothoracica; поэтому воспалительные процессы в почке и околопочечной жировой клетчатке сравнительно легко могут вовлекать в воспалительный процесс и плевру.

Расположенная вокруг почек забрюшинная клетчатка уплотнена и образует так называемую почечную фасцию, состоящую из двух листков — переднего (fascia praerenalis) и заднего (fascia retro-renalis). Оба листка сливаются друг с другом над почками и по латеральному краю их, а внизу под почками только более или менее прилегают друг к другу и теряются в забрюшинной клетчатке.

В образованном таким образом фасциальном ложе находится capsula adiposa renis и в ней уже сама почка, окруженная собственной капсулой — capsula fibrosa renis. Тот факт, что фасциальное ложе почки открыто книзу (а это особенно резко выражено у женщин) определяет наличие здесь анатомических условий для опускания почки, что и имеет место, главным образом, у женщин, особенно в связи с похуданием и ослаблением брюшного пресса.    

Задний листок фасциального ложа располагается на m. quadratus lumborum, m. psoas и входит в близкие взаимоотношения к XI межреберному, нерву, п. ileohypogastricus, n. ileoinguinalis. Воспалительные заболевания почек, благодаря такой близости,, могут при распространении процесса вовлекать указанные нервы и вести, к сильной болезненности с иррадиацией в пах и на бедро. .

Передний листок фасциального ложа почки соприкасается непосредственно с брюшиной, и почки на известных участках оказываются покрытыми еще и брюшинным листком.

Правая почка помещается в верхнем и нижнем этажах брюшной полости и передней своей поверхностью прилегает к pars descendens duodeni flexura coli dex. и к правой доле печени. Левая почка лежит главным образом в пределах bursa omentalis и со стороны нижнего этажа брюшной полости доступным является лишь нижний полюс ее; она прилежит к хвосту pancreas, colon descendens, селезенке и желудку.

Практически особенно важными являются отношения почек к XI — XII ребрам и плевре. Задняя поверхность обеих почек в верхнем отделе соответствует расположению sinus phrenicocostalis. Нижняя поверхность плевральных мешков пересекает двенадцатые ребра немного медиальнее от латерального края m. sacrospinalis. Если хирург в целях расширения доступа к почке резецирует XII ребро латерально от rn. sacrospinalis, то он не рискует обычно ранить плевру; иссечение XII ребра за m. sacrospinalis связано с риском вскрытия плевральной полости.

На внутреннем крае почки имеется вырезка — hilus почки, где в почку вступают сосуды, нервы и располагается лоханка. Взаимоотношения сосудов и лоханки обычно таковы: вена лежит спереди, т. е. вентрально, за ней идет артерия и позади всех, т. е. дорзально, располагается лоханка („ВАЛ").

Из всех трех образований в hilus почки наиболее постоянной по своему топографическому положению является лоханка, которая располагается в большинстве случаев позади сосудов, в то время как отношения между артерией и веной чрезвычайно варьируют. Помимо обратных отношений (артерия спереди а вена сзади) могут быть добавочные почечные артерии или вены, усложняющие топографические отношения; иногда последние проходят позади лоханки, и хирургу для доступа к ней необходимо обходить сосуды.

Длина сосудистой ножки также бывает выражена неодинаково. При наличии длинной ножки, условия для выведения почки из глубины раны благоприятны; при короткой ножке выведение почки затруднительно, иногда и вовсе невозможно, так что оперативные мероприятия в таких случаях хирургу приходится проводить в глубине операционной раны. При наличии короткой сосудистой ножки на  правой стороне v. cava inferior проходит особенно близко от hilus почки, и лигирование сосудов последнего связана с некоторым риском ранения нижней полой вены.

Находящаяся обычно сзади от артерии лоханка в одних случаях располагается в hilus — вне вещества почки, — это так называемый "открытый" или экстраренальный тип положения лоханки; в других случаях лоханка не видна в hilus, так как ее со всех сторон окружает вещества почки; это "закрытый* или интраренальный тип положения лоханки. В первом случае лоханка более или менее легко доступна для оперативных вмешательств на ней (pyelotomia); во втором случае — лоханка может быть обнажена только путем рассечения лежащего на ней участка паренхимы почки.    

Кровоснабжение почек происходит за счет а.а. renales, отходящих от aorta abdominalis обычно на уровне I поясничного позвонка, откуда они почти горизонтально направляются к воротам почек; причем правая почечная артерия проходит позади v. cava inf. В области hilus’a артерия делится на переднюю и заднюю ветви; передняя ветвь кровоснабжает переднюю большую часть почки и является более развитой, чем задняя, снабжающая меньшую заднюю часть. В результате такого взаимоотношения указанных ветвей а. renalis — плоскость, разделяющая области ветвления их, определяется так наз. линией „естественной делимости" почек (Zondek’a), которая проходит не по ребру почки, а несколько (3--5 mm.) кзади от него ( положение указанной плоскости, а, следовательно, и линии Zondek’a зависит от отношения областей ветвления передней и задней ветви а. renalis; обычно передняя ветвь ветвится в передних 3/4, а задняя — в задней 1/4 почки, но это отношение варьирует.). Это обстоятельство нужно учитывать при разрезе почки (нефротомия), так как чем ближе к линии Zondek’a произведен разрез, тем меньше ранится сосудов почки* тем меньшее кровотечение получается из ее паренхимы.    

Приблизительно в 25% случаев у почек помимо главного ствола а. renalis имеются еще добавочные артерии, могущие брать начало на любом участке аорты и даже отходящие иногда от а. iliaca communis; добавочные сосуды направляются к hilus или к полюсам почек и здесь входят в их паренхиму. Они могут достигать значительного калибра, нередко равного калибру главного ствола, а иногда быть и больше последнего.

Артерии сопровождаются венами. Из них в v. renalis sin., как уже отмечено ранее, впадает v. spermatica sinistra. В некоторых случаях существуют и добавочные вены.

При удалении почек (нефректомия) всегда нужно помнить о возможности наличия добавочных сосудов и осмотреть удаленную почку, чтобы своевременным лигированием порванного сосуда предупредить возможное опасное кровотечение.    

Лимфатические пути почек идут к hilus и вместе с венами направляются к люмбальным железам, располагающимся между аортой и нижней полой веной. Лимфатические сосуды правой почки связаны с лимфатическими путями colon ascendens, слепой кишки и аппендикса.

Иннервацию почки получают от n. vagus et n. sympathicus.

В заключение отдела топографии почек необходимо указать на случаи соединения обеих почек нижними полюсами — это так наз. подковообразные почки, когда почка является непарным органом, хотя имеет две артерии, два мочеточника. Мостик,. соединяющий полюсы бывает выражен различно и лежит на позвоночнике впереди аорты и нижней полой вены. Эти случаи, являющиеся результатом порочного развития, имеют практический интерес для хирурга: давление соединяющего мостика на подлежащие нервы может вызывать приступы тяжелых болей и потребовать разделения почек хирургическим путем.

Далее необходимо отметить случаи, когда в результате задержки перемещения почки кверху с места ее первоначального расположения в эмбриональном периоде — почка остается в области большого таза, а иногда даже оказывается смещенной в полость малого таза; это так наз. „дистопическая почка".

В одном фасциальном ложе с почками находятся надпочечники, которые расположены на верхнем полюсе и передней поверхности почек; между почкой и надпочечником имеется прослойка рыхлой соединительной ткани; в то же время надпочечники прочно соединены с fascia renis, вследствие чего возможно, удаляя почку, оставить на месте надпочечник.    

Надпочечники обильно снабжаются кровью через а. suprarenalis superior (из а. phrenica), а. suprarenalis media (из аорты), а. suprarenalis inferior (из а. renalis).