Анатомія людини

Для приблизительной ориентировки в проекциях органов брюшной полости на передне-боковую стенку живота, ее делят на ряд областей линиями, которые различными авторами проводятся различно, и самые области у различных авторов получают различные наименования. Наиболее принято проводить:

1.    Linea supraumbilicalis — между передними концами девятых или десятых ребер.

2.    Linea infraumbilicalis — между обеими spina iliaca ant. superior; в результате этого вся передне-боковая стенка живота разделяется на три больших области, расположенных друг над другом:

1)    regio epigastrica — надчревную область;

2)    regio mesogastrica — чревную; 

3)    regio hypogastrica — подчревную область.

Каждая из этих трех областей двумя линиями, проводимыми обычно вертикально вверх от середины обеих Пупартовых связок, делится на средний и два боковых отдела, а именно (рис.):

1)    regio epigastrica делится — наregio epigastrica propria (собственно надчревная) и regio hypochondrica dextra et sinistra (правое и левое подреберья, которые собственно принадлежат грудной клетке и ограничены сверху горизонтальной линией, проходящей через основание мечевидного отростка);

2)    regio mesogastrica делится — на regio umbilicalis (regio mesogastrica propria) — пупочную или собственно чревную область и regio abdominalis lateralis dextra et sinistra — боковые области живота (которые некоторые авторы неправильно обозначают как regio lumbalis, точный перевод — область поясницы); 

3)    regio hypogastrica — на regio suprapubica (s. pubica) налобковую область и reigio inguinalis (s. iliaca) dextra et sinistra —  правую и левую паховую (иначе — подвздошную) области.

Передне-боковая стенка живота состоит из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции, слоя мышц, поперечной фасции и пристеночной брюшины, расположенных в виде слоев, почему и описание ее наиболее удобно производить послойно.

1.    Кожа передне-боковой стенки живота является очень подвижной и обычно легко забирается в большую складку, почему является удобной для введения больших количеств жидкостей (напр., физиологического раствора).

2.    Подкожный жировой слой и fascia superficialis. Подкожный жировой слой переходит вниз за lig. inguinale на бедро, тогда как fascia superficialis прикрепляется к crista ilei et lig. inguinale. Этот анатомический факт делает понятным — почему кровоизлияние, гной, располагающиеся в подкожно-жировом слое передне-брюшинной стенки, легко могут распространиться на бедро; если же они находятся под fascia superficialis, то, дойдя до lig. inguinale, на бедро обычно не распространяются.

В подкожно-жировом слое и особенно в толще fascia superficialis заложена богатая артериальная сеть, образованная за счет ветвей бедреной артерии:

1) а. circumflexa ilei superficialis;

2) а.а. pudendae externae;

3) a. epigastrica superficialis, из которых последняя у пупка анастомозирует с ветвями а. epigastrica superior.

В силу того обстоятельства, что главные стволы сосудов, питающих кожу передне-боковой стенки живота, проходят в толще поверхностной фасции и притом в верхних отделах ее — сверху вниз, а в нижних — снизу вверх, — нужно при выкраивании лоскутов из кожи по возможности захватывать в лоскут и поверхностную фасцию, а, кроме того, выкраивать их так, чтобы через основание лоскута входил в последний неповрежденный главный ствол питающей его артерии (т. е. вверху — основанием кверху внизу — наоборот), так как в противном случае лоскут подвергается риску омертвения.

Вены подкожной клетчатки стенки живота несут кровь в ѵ. femoralis (система v. cavae infer.) и в v. axillaris (система v. cavae sup.), широка анастомозируя между собой и соединяя таким образом систему верхней и нижней полой вены. Это соединение играет важную роль при затруднении оттока крови в ѵ. cava inferior (сдавление опухолью, тромбофлебит), содействуя направлению крови к сердцу по ѵ. cava sup. Связь этих подкожных вен у пупка с ѵ.ѵ. paraumbilicales, идущими в толще круглой связки печени, обусловливает восстановление кровообращения при затруднениях оттока крови по v. porta (при циррозе печени, сдавлении вены опухолью, увеличенными железами и пр.).

3.    Fascia propria abdominis является продолжением fasciae pectoralis. Она покрывает наружную поверхность m. obliqui abdominis ext. и переднюю стенку влагалища m-Ii recti, с которой плотно срастается.

4.    Слой мышц передне-боковой стенки живота состоит в каждой половине живота из прямой и трех широких мышц живота. Начиная с этого слоя, топографические отношения слоев становятся весьма различными по средней линии, в медиальном и латеральном отделах описываемой стенки живота.

По средней линии вслед за кожей, подкожной клетчаткой и fascia superficialis следует узкий сухожильный участок передне-боковой стенки живота — белая линия, linea alba, глубже которой встречаются только поперечная фасция (fascia transversalis) и брюшина. И здесь, однако, приблизительно на средине протяжения белой линии (часто и значительна ниже), имеется участок, где отношения слоев представляются еще более простыми — это область пупка (regio umbilicalis), где кожа истончена, сложена в радиальные складки и через пупочное кольцо белой линии втянута внутрь и непосредственно рубцовой тканью (так наз. пупочной пластинкой) спаяна с брюшиной.

Пупок — umbilicus — у взрослого представляет собой рубец на месте от-хождения бывшего пупочного канатика новорожденного ребенка; в последний через пупочное кольцо вступали две пупочных артерии, приносившие к плаценте кровь ребенка, пупочная вена, доставлявшая телу зародыша насыщенную в плаценте кислородом и питательными веществами кровь, и проходил от верхушки пузыря мочевой зародышевой проток — urachus. Все эти образования облитерируются (зарастают) в ближайшее время после рождения, но в толще бывшей пупочной вены (шедшей через пупок к левой ветви воротной вены, куда она и вливалась), ставшей после облитерации ее круглой связкой печени (lig. teres hepatis), проходит несколько (обычно очень мелких) околопупочных вен (ѵ.ѵ. paraumbilicales), которые связывают подкожные вены живота с левой ветвью v. portae; они в случаях застоя в последней крови (при циррозе, сдавлении вены опухолями, увеличенными лимфатическими железами) могут расширяться до толщины карандаша и более и тогда отводят кровь в систему верхней и нижней полой вены (расширенные в этих случаях вокруг пупка подкожные вены живота образуют фигуру, называемую головой медузы, caput medusae; наличие последней у больного всегда поэтому указывает на затруднение кровообращения в v. porta). Вот почему большинство хирургов при разрезе брюшной стенки по linea alba предпочитают обходить пупок слева, а не справа, так как при этом легче сохранить lig. teres hepatis. Это правило однако, не имеет большого значения, если указанная связка не будет повреждена и при обходе разрезом пупка справа.

В первые годы жизни ребенка область пупка является самым слабым местом передне-боковой стенки живота и здесь очень часто происходит выпячивание петель тонких кишек — физиологическая грыжа этого возраста, которая с возрастом обычно исчезает сама собой. Но не только у ребенка, а иногда и у взрослого область пупка остается очень слабым местом передне-боковой стенки живота, где могут развиваться грыжи, характерной особенностью которых является расположение грыжевого мешка тотчас под истонченной кожей и спаяние его с последней, почему при операции нужно особенно быть осторожным с разрезом кожи над грыжей, чтобы не поранить содержащиеся в грыжевом мешке внутренности.

Белая линия живота — linea alba abdominis — образуется благодаря тому, что волокна сухожильных растяжений трех широких мышц живота,, образующих переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, вблизи средней линии вновь сходятся и переплетаются между собой и с волокнами апоневрозов противоположной стороны, образуя плотную сухожильную пластинку (рис. LA), простирающуюся от мечевидного отростка до симфиза; плотность этой пластинки варьирует, однако, в довольно значительных пределах и нередко в. ней, в местах выхода в подкожную клетчатку мелких кожных и сосудистых веточек, имеются более или менее значительные щели, через которые сравнительно нередко выпячивается предбрюшинная клетчатка, а за ней и брюшина (грыжи белой линии); ущемление сальника в этих щелях может обусловливать боли, относимые иногда к заболеванию желудка.

Ширина белой линии является максимальной вверху, где она равняется обычно 1¹/₂ — 2 и более сантиметрам; по направлению вниз она сильно уменьшается, становясь ниже пупка равной 1 — 2 миллиметрам, так что насколько легко попасть срединным разрезом живота на белую линию- выше от пупка, настолько же трудно точно проводить разрез по белой линии ниже пупка и особенно в regio suprapubica. Иногда белая линия бывает более или менее отклонена вбок от средней линии и отклонение это может быть довольно значительным, так что при проведении кожного разреза по средней линии можно не попасть на белую линию. В области пупка, как указано, волокна белой линии отсутствуют и здесь имеется круглый дефект — пупочное кольцо (annulus umbilicalis), в пределах которого отсутствует подкожная клетчатка, кожа втянута внутрь и посредством пупочной пластинки (рубцовая ткань) сращена с париэтальной брюшиной, В силу того факта, что волокна широких мышц живота идут по отношению к белой линии косо (m.m. obliqui) и поперечно (m. transversus), срединные разрезы живота по белой линии имеют наклонность зиять под влиянием, тяги этих мышц; они требуют тщательного последующего сшивания краев разреза во избежание их расхождения и развития послеоперационных грыж. Глубже белой линии встречается слой рыхлой предбрюшинной клетчатки (tela properitonealis), которая выше пупка выражена обычно очень слабо, почему края брюшины ушиваются здесь чаще вместе с краями белой линии; ниже пупка предбрюшинная клетчатка представляет собою более или менее толстый слой, разделяющий брюшную стенку и брюшину, почему здесь они и ушиваются отдельно друг от друга.

В медиальном отделе передне-боковой стенки живота, а именно — в границах прямой мышцы, приблизительно определяемых на коже живота срединной линией и линией, отстоящей от нее на ширину ладони исследуемого субъекта (Валькер), вслед за кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией встречается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (покрытая срощенной с нею пластинкой собственной фасции живота), за которой лежит сама прямая мышца; еще глубже последней  — в верхнем отделе (выше Дугласовой линии) расположена задняя стенка ее влагалища, а в нижнем (ниже Дугласовой линии, где задняя стенка влагалища отсутствует) — непосредственно поперечная фасция и брюшина.

Прямая мышца живота — musс rectus abdominis — начинается от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка, идет вниз и, сильно суживаясь в своем нижнем отделе, прикрепляется к верхней поверхности симфиза между лонным бугорком (tuberculum pubicum) и средней линией (точнее: местом прикрепления белой линии). На передней поверхности прямой мышцы имеются 3  — 4 сухожильных перемычки (inscriptiones tendineae), спаянные с передней стенкой влагалища. Эти перемычки могут проникать в толщу мышцы до задней ее поверхности, но здесь они никогда не срастаются с задней стенкой влагалища, почему гематома и нагноение, локализирующиеся внутри влагалища прямой мышцы, будут, обычно, ограниченными в пределах между двумя перемычками и медиальным и латеральным краями влагалища, если они развиваются впереди мышцы, и всегда имеют наклонность разливаться по всему влагалищу, если локализируются в рыхлой клетчатке позади мышцы. Перемычек бывает чаще три, причем две располагаются выше и одна на уровне пупка; если имеется четвертая (непостоянная) перемычка, то она располагается ниже пупка. По задней поверхности прямой мышцы (внутри ее влагалища) проходит а. epigastrica inferior, отходящая от наружной подвздошной артерии обычно вблизи Пупартовой связки. Поднимаясь вверх к области пупка, где она анастомозирует с а. epigastrica superior — конечной ветвью а. mammaria inferior, артерия дает боковые ветви, питающие прямую мышцу. Благодаря анастомозу ее с а. epigastrica superior образуется соединение системы наружной подвздошной артерии с системой подключичной (см. рис. и описание коллатералей грудной клетки); артерии соответствуют две одноименных вены (v.v. epigastricae inferiores), вливающиеся в наружную подвздошную вену; они принимают участие в образовании продольного анастомоза (v. epigastricae inferiores, v. epigastricae superiores, v. mammaria int.) между системой верхней и нижней полой вены. Как указывалось, значение этих коллатеральных путей (артериального и венозного) состоит в восстановлении коллатерального кровообращения при затруднении тока крови в указанных артериальных и венозных системах. Помимо описанных продольных сосудов, прямая мышца снабжается кровью еще из поперечных сосудов (а.а. et v.v. intercostales), сопровождаемых межреберными нервами, являющимися единственным источником иннервации мышцы. Межреберные сосуды и нервы входят во влагалище прямой мышцы через латеральный край задней стенки влагалища и проникают в мышцу со стороны задней ее поверхности вблизи латерального края ее. Поэтому при так называемом парамедиальном разрезе брюшной стенки, т. е. разрезе ее через медиальный край прямой мышцы и ее влагалища — сосуды и нервы последней не ранится; при больших параректальных разрезах, т. е. при разрезах брюшной стенки, параллельных латеральному краю прямой мышцы, перерезается большое количество подходящих почти поперечно (слегка косо сверху вниз) к ней сосудов и нервов, что хотя и не ведет к расстройствам кровоснабжения мышцы (два источника кровоснабжения), но зато всегда сопровождается той или иной степенью (в зависимости от длины разреза) денервации мышцы, обусловливающей позднейшую атрофию и перерождение мышцы, благодаря чему ослабляется брюшная стенка. Поэтому всегда, где это возможно, хирург должен избегать производить большие параректальные разрезы, так как и с анатомической точки зрения и клинически они являются нерациональными. При небольших параректальных разрезах перерезка небольшого количества межреберных нервов более или менее возмещается за счет анастомозов перерезанных нервов с соседними — неповрежденными нервами. Лимфоотток из прямой мышцы осуществляется за счет лимфатических сосудов, идущих вдоль ее кровеносных сосудов; из верхней половины мышцы лимфа собирается в загрудинные и передние межреберные лимфатические железы; из нижней половины — в подвздошные лимфатические железы.

Влагалище прямой мышцы живота — vagina m-li recti abdominis — образовано за счет сухожильных растяжений трех широких мышц живота. Как видно на схематическом рис., сухожильное растяжение , (апоневроз) внутренней косой мышцы живота (INT), подходя к латеральному краю прямой мышцы (М. R.), расщепляется на два полулистка: передний, который проходит впереди m. rectus и, соединяясь здесь с сухожильным растяжением наружной косой мышцы (ЕХ), образует вместе с ним переднюю стенку ее влагалища, и задний, проходящий позади прямой мышцы, где он, соединившись с сухожильным растяжением поперечной мышцы живота (TR), образует вместе с последним заднюю стенку влагалища. Такие отношения, однако, имеются только в верхних двух третях (или трех четвертях) влагалища m. recti; в нижней же трети (или четверти) его задняя стенка отсутствует, так как сухожильные растяжения всех трех широких мышц живота переходят на переднюю сторону прямой мышцы. Нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы идет обычно в виде более или менее резко выраженной Дугласовой (полукружной) линии, linea semicircularis Douglasii (рис..  LD), проецирующейся на кожу в пределах между пупком и срединой расстояния между последним и симфизом; в одних случаях эта линия проходит почти под самым пупком, в других — значительно ниже. Значит, выше Дугласовой линии передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована за счет 1 ¹/₂ листков апоневрозов, а ниже этой линии — за счет всех 3-х листков; задняя же стенка влагалища имеется только выше Дугласовой линии и образована здесь за счет 1¹/₂ листков апоневрозов, а ниже отсутствует, и здесь позади m. rectus проходит только поперечная фасция и брюшина.

У медиального края прямой мышцы живота передняя и задняя стенки влагалища ее сходятся волокна их переплетаются между собой и с волокнами апоневрозов противоположной стороны, образуя плотную сухожильную пластинку белой линии живота (рис. LA).

В латеральном отделе передне-боковой стенки живота, т. е. тотчас сбоку от области прямой мышцы живота вслед за описанными выше слоями (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция живота) встречаются расположенные послойно:. m. obliquus abdominis externus, m. obi. abd. internus et m. transversus abdominis, а глубже последней мышцы — fascia transversalis и брюшина.

M-s obliquus.abdominis externus—наружная косая мышца живота — начинается 8-ю зубцами от нижних 8 ребер, чередуясь здесь с зубцами передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior), образуя с последними так наз. linea Gerdy, заметную у мускулистых худощавых людей уже сквозь кожу. Задние волокна мышцы идут почти вертикально (в области поясницы) и прикрепляются к labium externum cristae iliacae; передние волокна принимают все более косое направление и, идя вниз и медиально, переходят в волокна апоневротического растяжения (апоневроза) мышцы, начинающегося приблизительно на вертикальной линии, проходящей на 2 — 3 сант. медиально от spina iliaca ant. superior. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы остается свободным (т. е. никуда «е прикрепляется) и, заворачиваясь кзади, образует Пупартову связку, lig. inguinale (Pouparti), идущую от spina iliaca anterior super, к tuberculum pubicum. Небольшая часть волокон апоневроза, образующих Пупартову связку, не доходит, однако, к tuberculum pubicum, а несколько латеральнее последнего загибается книзу, переходя в fascia pectinea бедра и образуя так наз. Джимбернатову (лакунарную) связку (lig. lacunare Gimbernati); другая небольшая часть волокон загибается кверху и образует Коллезову связку (lig. inguinale reflexum Collesi).

Волокна апоневроза, идущие к симфизу и tuberculum pubicum, вблизи последних расходятся между собой и ограничивают треугольную щель, которая снизу округляется за счет волокон Коллезовой связки, а сверху— за счет особых волокон — fibrae intercrurales (рис.), так что получается овальное отверстие в апоневрозе, называемое наружным (подкожным) отверстием пахового канала, через которое выходит из последнего семенной канатик. Те волокна апонедроза, которые идут сверху и медиально от наружного пахового отверстия („кольца") и прикрепляются к симфизу, носят название внутренней или верхней ножки его (crus mediales, superius); волокна же апоневроза, идущие ниже и латеральнее отверстия, называются наружной или нижней ножкой (crus laterale s. inferius). Ограниченное ими наружное паховое отверстие может представляться в виде идущей кверху и латеральнее треугольной щели, если упомянутые выше fibrae intercrurales (s. intercolumnares) будут плохо выражены или вовсе будут отсутствовать. При чрезмерном же развитии последних наружное паховое отверстие может быть сильно уменьшенным, представлять собою небольшую, почти поперечную щель в апоневрозе, едва пропускающую funiculus spermaticus. В последнем случае, следовательно, при образовании паховых грыж имеются условия для ущемления грыжевого содержимого в наружном паховом отверстии.

M-s obliquus abdominis internus — внутренняя косая мышца живота — лежит тотчас глубже наружной и отделяется от нее слоем клетчатки, представляющей собой довольно плотную пластинку, совершенно маскирующую ход волокон m. obliqui interni. Мышца начинается от глубокого листка fasciae lumbodorsalis, средней губы подвздошного гребня (labium intermedium cristae iliacae), откуда волокна ее идут веерообразно: самые задние — к трем самым нижним (X, XI и XII) ребрам, а остальные — к латеральному краю m. recti, где они переходят в сухожильное растяжение (переход этот совершается обычно у самого края прямой мышцы), участвующего в образовании влагалища этой мышцы; таким образом большинство мышечных пучков внутренней косой мышцы проходит косо снизу вверх и медиально, но, начиная с уровня spina iliaca ant. superior, направление мышечных пучков становится более поперечным и самые нижние пучки идут либо поперечно, либо даже косо — сверху вниз и медиально.

M. transversus abdominis — поперечная мышца живота — обнаруживается тотчас под внутренней косой мышцей и отделена от нее слоем клетчатки, где проходят нижние 6 межреберных артерий, вен и нервов, 4 поясничные артерии и вены и n. ileohypogastricus и n. ileoinguinalis (из n. lumbalis I), дающие ветви к мышцам и коже всей передне-боковой стенки живота.

Посредством глубокого листка fasciae lumbo-dorsalis (который должен быть рассматриваем как сухожильное растяжение мышцы), мышца начинается от поперечных отростков поясничных позвонков (сзади), от внутренней поверхности хрящей 6-ти нижних ребер, т. е. от внутренней поверхности всей реберной дуги (всей нижней грудной апертуры), где зубцы поперечной мышцы чередуются с зубцами начальной части диафрагмы.

Из описания хода волокон широких мышц живота явствует, что он различен у всех трех мышц, но различие это наиболее сказывается в так называемой точке Мак-Бурнея, где направление волокон наружной косой мышцы совпадает с направлением Пупартовой связки, а направление волокон внутренней косой является почти перпендикулярным к нему, в то время, как волокна поперечной мышцы живота проходят здесь почти поперечно; но это бывает далеко не всегда: нередко ход волокон внутренней косой мышцы более или менее совпадает с ходом волокон поперечной мышцы и тогда при „переменном разрезе" в данной точке (и еще более в точке Ланца; см. статью о проекции брюшных органов) волокна их разделяются как один слой.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота сращены с латеральной половиной (или двумя третями) Пупартовой связки, а в медиальной половине (или трети) более или менее отходят от нее кверху, благодаря чему в нижне-медиальном отделе передне-боковой стенки живота получается мышечный дефект, где брюшная стенка состоит, помимо кожи, подкожной клетчатки и фасции, из одних фиброзных листков — апоневроза наружной косой мышцы (спереди), поперечной фасции и брюшины (сзади). Полость этого дефекта, выполненную рыхлой клетчаткой и семенным канатиком (у мужчин) или круглой связкой (у женщин), принято называть паховым каналом.