Анатомія людини

Печень располагается в regio hypochondrica dextra, regio epigastrica и частично в r. hypochondrica sinistra.

Большая часть ее скрыта под ребрами и только небольшим сравнительно участком она прилежит к передней брюшной стенке. Вверху она прилегает к диафрагме, снизу — к желудку и отчасти к поперечно-ободочной кишке, к duodenum и к правой почке; сзади — к диафрагме в области XI—XII ребер. Близкое отношение печени к желудку, 12-перстной кишке делает понятным постоянное вовлечение ее в процесс при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки и наличие спаек с последними.    

По форме различают два типа печени:

1) гиполобарный, когда левая; доля печени меньше правой, 

2) гиперлобарный, когда левая доля; равна правой или даже больше ее.

По положению различают:

1) дорзопетальный тип, при котором верхняя поверхность (facies diaphragmatica) печени запрокинута назад и передний край ее может лежать даже выше реберной дуги,  

2) вентропетальный, при котором печень обращена своей нижней поверхностью кзади, а верхней —  вперед; передний край ее опущен и выдается книзу из-под реберной дуги. При первом положении нижняя поверхность печени оказывается открытой и легко доступной для оперативного вмешательства на лежащих здесь органах (желчный пузырь, протоки); при вентропетальном наоборот — доступной оказывается глав. обр. верхняя поверхность, печени. Кроме того, различают dextra resp. sinistra — петальное положение, когда печень бывает повернута вокруг своей вертикальной оси вправо или влево.

Такое положение печени существенно влияет на положение желчного пузыря, который может проецироваться в любой точке — в пределах между proc. xiphoideus и linea axillaris media dextra.

В ранних стадиях эмбрионального развития печень «имеет полный перитонеальный покров, так как она образуется выпячиванием вентральной стенки 12-перстной кишки между листками mesogastrli ventralis. С поворотом печени вправо и мощным ростом правой доли листки брюшины (mesogastrii) разделяются печенью и она своей задней поверхностью оказывается прямо прилегающей к диафрагме, причем этот безбрюшинный участок печени срастается в области XI — XII ребер с fascia endoabdominalis покрывающей поверхность диафрагмы, и с последней.

К рождению — печень имеет выраженную lig. falciforme (быв. mesogastriums ventrale), разделяющую гладкую поверхность печени на правую и левую доли; она идет в сагиттальном направлении от диафрагмы к верхней поверхности печени; с переходом на заднюю поверхность печени lig. falciforme переходит в lig. coronarium, расположенную поперечно, между листкам», которой печень лишена брюшинного покрова и прилежит к диафрагме.

Ширина экстраперитонеального участка печени и, следовательно, полоса сращения с диафрагмой, сильно варьируют; при узкой полосе сращения, помимо большей рыхлости последнего, ослаблении внутрибрюшного давления и проч. факторов мы имеем большую наклонность печени к опущению (птозу), чем при более широкой полосе сращения.

Как остаток пупочной вены — идет от пупка к воротам печени в листках lig. falciforme — lig. teres hepatis. Брюшинные листки, представляющие в эмбриональном периоде mesogastrium ventrale, — образуют lig. hepatogastricum, связывающую нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка, и lig. hepatoduodenale, связывающие печень с 12-перстной кишкой.

Нижняя поверхность печени, благодаря давлению на нее прилегающих к ней органов, имеет в сравнении с верхней — неровную поверхность. Она делится на отдельные участки посредством двух продольных борозд (fossa sagittalis) и одной поперечной (porta hepatis). Fossa sagittalis sin., соответствующая прикреплению к печени lig. falciforme, в переднем отделе наз. fossa venae umbilicalis, где проходит lig. teres. В переднем отделе fossa sagittalis dex. расположен желчный пузырь, а в заднем — проходит v. cava, inferior. Ворота печени идут поперечно и содержат в себе art. hepatica (слева), ductus hepaticus (справа) и vena porta (в cepeдине); область, ограниченная сагиттальными бороздами впереди ворот печени, представляет из себя lobus quadratus; область, находящаяся между сагиттальными бороздами кзади от ворот, — наз. lobus caudatus (Spigelis), и расположена в bursa omentalis. Lobus quadratus et lobus caudatus принадлежат правой доле печени.

Взаимоотношение печени с соседними органами.

Левая доля печени прикрывает часть передней стенки желудка и curvatura minor; lobus quadratus прилежит к препилорической части желудка, привратнику и месту перехода желудка в 12-перстную кишку. И эти отношения тем интимнее, чем более выражен вентропетальный тип печени. Они имеют существенное практическое значение, обуславливая возможность непосредственного перехода патологических процессов с указанных органов на печень и обратно. Справа, снизу и сзади печень соприкасается с правой почкой; спереди — с colon transversum. К заднему краю печени прилежит cardia и пищевод.

Сосуды печени. Art hepatica, являясь ветвью а. coeliaca, подходит к печени в lig. hepatoduodenale и перед входом в печень делится обычно, на две ветви — правую и левую, проникающие в ткань печени. Vena porta составляется из ѵ. lienalis, ѵ. mesenterica superior и также идет в lig. hepatoduodenale, но несколько глубже печеночной артерии между нею и желчными протоками.

От печени кровь отводится в ѵ. cava inf, посредством 2 — 4 коротких вен, «выходящих из печени на задней ее поверхности. Затруднение оттока крови по v. porta, вызываемое циррозом печени или сдавлением ее опухолями, компенсируется прежде всего оттоком крови по околопупочный венам (ѵ. paraumbilicales), идущим в толще круглой связки печени; эти вены у пупка широко анастомозируют с венами передней брюшной стенки, образуя при расширении вокруг пупка густую венозную сеть, т. наз. caput Medusae, и направляют кровь в систему нижней и верхней полых вен.

Вот почему большинство хирургов предпочитает, производя срединный разрез стенки живота, обходить пупок слева, дабы не повредить lig. teres hepatis, в толще которой на всю жизнь сохраняются анастомозы между системой ѵ. porta и системой v. cava inferior.

Лимфоотток от поверхностных лимфатических путей печени направляется к железам, расположенным под диафрагмой у for. quadrilaterum и брюшной части пищевода, направляясь дальше в грудную полость; от глубоких лимфатических путей — лимфа направляется частью к железам, расположенным в области ворот печени, частью к Iyntphogldndulae coeliacae.

Иннервация печени происходит за счет блуждающих и симпатических нервов, идущих вместе с печеночной артерией из plexus coeliacus.

На нижней поверхности печени в fossa vesicae felleae расположен желчный пузырь (vesica fellea). Обычно желчный пузырь имеет грушевидную форму с дном, обращенным к переднему краю печени, и шейкой, направленной к воротам ее. Но эта форма варьирует. Так, напр., наблюдаются веретенообразные желчные пузыри; в некоторых случаях наблюдается наличие перегородки, разделяющей пузырь на две половины; встречаются случаи удвоения желчного пузыря. Варьируют желчные пузыри и по размерам. Обычно желчный пузырь (длиной 8—10 см.) выступает дном из-за переднего края печени; встречаются „большие" желчные пузыри, значительно выступающие из-за края печени, прилегающие к переднебрюшной стенке, дающие возможность легко при оперативном вмешательстве производить на них ряд манипуляций (наложение свища, соединение с желудком и т. д,); и, наоборот, встречаются и „малые" желчные пузыри, расположенные в глубине, не выступающие совершенно из-за края печени, мало доступные исследованию, „трудные" для производства таких операций, как наложение свища, наложение анастомоза с кишкой и т. д. Наконец, «наблюдаются значительные вариации и в отношении желчного пузыря к печени. Обычно часть желчного пузыря прилегает к печени, отделяясь от вещества последней небольшим слоем клетчатки. Этим создаются благоприятные условия отделения пузыря от печени при вылущении пузыря (cholecystectomia). При этом иногда желчные протоки печени непосредственно открываются в желчный пузырь в местах прилежания его к печени (рис. 1, D), вследствие, чего разрыв их во время удаления пузыря» может повести к желчеистечению из ложа пузыря. Но уклонения от такого положения желчного пузыря наблюдаются и в противоположных направлениях. С одной стороны, встречаются (очень редко) пузыри, лежащие интраперитонеально и соединенные с печенью только посредством брыжжейки (mesenterium vesicae felleae); а с другой стороны — встречается! так наз. „внутрипеченочное" положение желчного пузыря, когда последний глубоко внедрен в вещество печени. При желчном пузыре, окруженном со всех сторон брюшиной, оперативное вмешательство на нем значительно, проще, чем на пузыре, внедренном в вещество печени. При всех типах форм и положения желчного пузыря оперировать на нем и желчных путях, как уже говорилось ранее, легче при дорзопетальном положении печени и труднее при вентропетальном.

Нижней своей поверхностью желчный пузырь прилегает к поперечно-ободочной кишке, медиальной — к привратнику и 12-перстной кишке. Этими взаимоотношениями объясняется возможность прорыва желчных камней из пузыря в12-перстную и поперечно-ободочную толстую кишку.

За шейкой желчного пузыря следует ductus cysticus (длина erо 2—3 см.), который, сливаясь с ductus hepaticus, образует ductus choledochus (рис. 1). Последний в lig. hepatoduodenale направляется позади pars descendens duodeni к медиальной стороне duodeni и на границе между средней и нижней третью pars descendens вливается в просвет кишки через ее задне-медиальную стенку. Ductus choledochus прободает стенку duodeni в боковом направлении на протяжении 1—1,5 см., располагаясь здесь рядом с ductus pancreaticus. В этом участке ductus choledochus сужен, чем создаются благоприятные условия для застревания здесь желчных камней.

Практически весьма важны соотношения пузырного и печеночного желчных протоков между собой, с а. cystica и а. hepatica. Ductus cysticus начинается у шейки желчного пузыря, идет в толще правого края lig. hepatoduodenale вниз и на различном уровне Сливается с ductus hepaticus, образу вместе с последним общий желчный проток — ductus choledochus. Ductus hepaticus слагается из желчных ходов паренхимы печени, из которой выходят две главные ветви ram. dexter (из правой доли) и ram. sinister (из левой доли) общего желчного протока. Найчаще обе ветви сливаются друг с другом уже в области ворот печени, но это соединение может произойти и значительно ниже; возможны случаи (хотя и очень редкие), когда каждая из обеих ветвей d. hepaticus сливается отдельно с ductus cysticus. Не останавливаясь на всех возможных типах взаимоотношений желчных протоков, подчеркнем только те из них, которые могут иметь большое практическое значение: из рисунка 1, делающего излишним описание, явствует, что при неотчетливом оперировании хирург в случае типа В или С может легко выключить одну или даже обе ветви печеночного протока, что, естественно, поведет к обтурационной желтухе (полной или частичной).

А. cystica обычно отходит от ramus dexter а. hepaticae, но может отходить от последней в любом ее пункте и даже от соседних артерий, напр., от а. gastrica sin. Ее отношение к соседним образованиям поэтому чрезвычайно часто и в широких пределах варьирует (в частности укажем, что отхождение ее в так наз. trigonum Calot (границами его принимаются: справа — ductus cysticus, слева ductus hepaticus и сверху — г. dexter а. hepaticae) является скорее исключением, нежели правилом, почему этот треугольник не может служить опознавательным пунктом для отыскания а. cystica).

Обычно а. cystica у шейки пузыря делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к передней и задней стенкам пузыря; но часто обе ветви выходят самостоятельно из а. hepatica или даже из других артерий.

Практически чрезвычайно важно знать, что иногда а. cystica отходит от одной из тонких ветвей г. dexter а. hepaticae и тогда хирург может впасть в ошибку, лигируя вместо а. cystica указанную ветвь печеночной артерии, что имеет своим последствием некроз известного участка печени в силу отсутствия анастомозов в разветвлениях а. hepaticae внутри печени.

Указанные варианты желчных ходов пузырной и печеночной артерий делают понятным, почему при удалении желчного пузыря следует предпочтительно выделять последний со стороны дна, а не со стороны шейки (способ Doyen’a), т. к. в первом случае все эти варианты легко обнаруживаются в ходе операции и не связаны с риском тяжелых ошибок.