Анатомія людини

В паховом канале различают следующие стенки (рис.).

1.    Переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы (Ex.); в ней — наружное отверстие пахового канала (А. I. Е.).

2.    Заднюю, образованную поперечной фасцией (F. TR), и в ней — внутреннее отверстие пахового канала (А. I. I).

3.    Верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой (IN) и поперечной (TR.) мышцы.

4.    Нижнюю стенку, составленную жолобом Пупартовой связки (L. Р.).

Далее принято описывать косой ход этого .пахового канала по отношению к Пупартовой связке с направлением снаружи и сзади кпереди и кнутри.

Такое представление о паховом канале является не совсем правильным:

во-первых, ход канала, если считать за него описываемый мышечный дефект передней брюшной стенки, не может быть косым по отношению к своей нижней стенке — Пупартовой связке, в то время, как путь от внутреннего отверстия до наружного действительно проходит по отношению к указанной связке косо: снаружи — кзади — кпереди и кнутри;

во-вторых, наружное и внутреннее отверстия не принадлежат одному и тому же каналу, на что уже давно указывали старые анатомы; а именно: тому, что по традиции принято называть паховым каналом, т. е. мышечному дефекту брюшной стенки принадлежит, собственно, только одно наружное отверстие, а внутреннее отверстие (А. I. I. на рис. ) является входом в общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика (Т. V. С, — tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici).

Эта последняя представляет собою выпячивание поперечной фасции и называется еще поэтому влагалищным отростком последней — processus vaginalis fasciae transversalis (оба названия, следовательно, синонимы; Р. V. Т. на рис.).

Как видно на рис., он содержит в себе яичко с его собственной оболочкой и элементы семенного канатика (последние не нарисованы) и оканчивается слепо под яичком, т. е., имея входное отверстие, выходного не имеет.

Этот-то фасциальный влагалищный отросток, составляющий в верхней своей части наружную оболочку для элементов семенного канатика, и составляет по сути дела стенки пахового канала. Последний проходит, таким образом, в толще семенного канатика действительно косо по отношению к Пупартовой связке, выполнен рыхлой клетчаткой, содержащей элементы канатика, и представляет собою наиболее частый путь для образования паховых грыж (косые паховые грыжи, см. ниже), в то время как для описываемого обычно как паховой канал мышечного дефекта передне-боковой брюшной стенки более подходящим является название „паховый промежуток".

Так обстоит дело в действительности, но ввиду того, что до самого последнего времени подавляющее большинство анатомов и хирургов (за очень редким исключением) придерживается старых описаний и терминов, в дальнейшем изложении, для избежания путаницы, старые представления и терминология будут сохранены, но параллельно с ними будут указываться более правильные представления и термины.    
Для того, чтобы представить себе ясно анатомические отношения в паховом канале, нужно знать основные этапы его развития. Паховой канал образуется в эмбриональной жизни довольно рано, именно уже на 3 или 4 месяце утробной жизни, но окончательное оформление получает незадолго до рождения плода на свет или даже в первые месяцы, послеутробной жизни. До 3-х месяцев утробной жизни у человеческого зародыша никакого канала в передней брюшной стенке еще нет. К этому сроку последняя содержит мышцы, доходящие до Пупартовой связки, и прободается так наз. паховым тяжем (gubernaculum testis) у мужчин и круглой связкой — у женщин. Паховой тяж или круглая связка матки отходят вниз от зачатка будущего яичка или матки, прободая брюшную стенку, выпячивает на себе часть элементов ее и рассыпается в толще будущей мошонки (у мужчин) или больших половых губ (у женщин). Проходя сквозь брюшную стенку, паховой тяж выпячивает на себе отросток брюшины и поперечной фасции, образуя два влагалищных отростка: брюшинный — processus vaginalis peritonei и фасциальный — processus vaginalis fasciae transversalis, Позднее начинается укорочение пахового тяжа и результатом его является у мужчины опускание будущего яичка книзу, которое спускается в уже готовые серозный и фасциальный отростки и покрывается столькими оболочками, сколько имеется слоев брюшной стенки. Таким образом яичко будет иметь следующие оболочки:

1. Влагалищный отросток брюшины — processus vaginalis peritonei (Р. V. Р. на рис.) — является пальцевидным выпячиванием париэтальной брюшины, которое образовалось вследствие прохождения пахового тяжа сквозь брюшную стенку; вход в него (стрелка на рис. лежит как раз на месте будущего внутреннего отверстия пахового канала (А. I. I. на рис.). Этот влагалищный отросток брюшины и является, так) сказать, врожденным грыжевым мешком для физиологической грыжи, которую представляет из себя выхождение яичка из брюшной полости и опущение его в мошонку. В дальнейшем, как только яичко достигло нижнего (слепого) конца брюшинного влагалищного отростка, последний над яичком начинает обычно зарастать. Но это заращение идет не во всех случаях одинаково по месту и во времени: иногда заращение начинается снизу и поднимается кверху, иногда же оно происходит сверху вниз и кончается то к моменту рождения плода на свет, то значительно более поздно, а иногда этого заращения и вовсе не происходит, так что processus vaginalis peritonei сохраняется на всю жизнь. В тех случаях, когда заращение влагалищного отростка над яичком произошло (а это бывает в громадном большинстве случаев), от влагалищного отростка брюшины остается только самая нижняя часть его, сохраняемая на всю жизнь в виде брюшинного, замкнутого со всех сторон, мешочка, содержащего в себе яичко и называемого поэтому собственной влагалищной оболочкой яичка — tunica vaginalis propria testis (T. V. P. на рис.), в то время, как остальная часть влагалищного отростка превращается в соединительнотканный тяж, идущий от собственной влагалищной оболочки яичка к париэтальной брюшине (см. левую сторону рис.), который нередко затем разволокняется и исчезает бесследно.

2. Processus vaginalis fasciae transversalis (P. V. T. на рис.) является пальцевидным выпячиванием поперечной фасции (F. Т. рис.), вход в которое представляет собой воронкообразное отверстие (отсюда название этого отдела поперечной фасции — fascia infundibuliformis), называемое внутренним (иначе брючным, абдоминальным) отверстием (или кольцом) пахового канала, annulus internus (abdominalis) canalis inguinalis: (A. I. I. на рис.). В противоположность брюшинному влагалищному отростку, влагалищный отросток поперечной фасции никогда не зарастает (даже частично) и всегда остается на всю жизнь в виде так называемой общей влагалищной оболочки яичка и семенного канатикам tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. Эго второе название одного и того же отростка поперечной фасции произошло потому, что в него спускается яичко и тянущиеся за последним его сосуды и нервы и семевыносящий проток, составляющие элементы будущего семенного канатика; при этом, так как яичко является органом, лежащим в полости брюшинного мешка (оно покрыто висцеральной брюшиной, сращенной с tunica albuginea яичка и висит на короткой брыжжейке — mesorchium), а элементы семенного канатика проходят вне брюшинного мешка брюшной полости, то, естественно, что яичко спускается во влагалищный отросток поперечной фасции не непосредственно, но идя внутри влагалищного отростка брюшины, в то время как элементы семенного канатика попасть в последний не могут (как внебрюшинньіе образования) и спускаются непосредственно внутри влагалищного отростка поперечной фасции, т. е. общей влагалищной оболочки. После полного опущения яичка в мошонку, общий влагалищный отросток на большом своем протяжении (от яичка до внутреннего отверстия пахового канала) превращается в наружную оболочку семенного канатика, которая в виде фасциальной трубки одевает снаружи элементы последнего.

3. М. cremasteг — мышца, подвешивающая яичко, является производным внутренней и поперечной (иногда только одной из них) мышц брюшной стенки и образуется вследствие того, что проходящие в мошонку — паховой тяж (gubernaculum testis) и яичко при прохождении туда увлекли на себе часть волокон указанных мышц, расположенных поверх общей влагалищной оболочки яичка и семенного канатика.

4. Fascia cremasterica — (Cooperi) фасция кремастера, иначе Куперова фасция, образуется за счет выпячивания межножковых волокон (fibrae intercrurales, s. intercolumnares; см. выше) апоневроза наружной косой мышцы живота  и представляет собою очень тонкую оболочку, одевающую снаружи m. cremaster.

5. В области мошонки яичко оказывается окруженным кроме того так называемой мясистой оболочкой — tunica dartos, состоящей, главным образом, из гладких мышечных волокон и подкожной (не содержащей, однако жира) клетчатки, являющейся производным подкожной клетчатки живота.

6. Кожей мошонки (scrotum)  — производным кожи передней брюшной стенки.

Таким образом паховым каналом до рождения плода на свет является собственно processus vaginalis peritonei, спускающийся в мошонку через наружное выходное отверстие пахового промежутка (т. е. так называемое наружное отверстие пахового канала) уже тогда, когда яичко еще находится в брюшной полости. Канал начинается в полости брюшины (cavum peritonei) входом в processus vaginalis peritonei (Р. V. Р. на рис.) и оканчивается слепо (не имеет, следовательно, выходного отверстия) в мошонке; полость его ничего, кроме liquor peritonei, не содержит и свободно сообщается с полостью брюшинного мешка. В этот-то канал брюшной стенки и спускается яичко, проходящее в нем до его нижнего слепого (в мошонке) конца. В редких случаях яичко не спускается в processus vaginalis peritonei обычно у входа в него и тогда оно остается в брюшной полости (задержание яичка — крипторхизм); вместо задержавшегося в брюшной полости яичка может спуститься во влагалищный отросток брюшины какой-нибудь из интроперитонеальных органов, например, петля тонкой кишки, сальник, и тогда мы имеем случай „врожденной" грыжи в соединении с крипторхизмом, где родившийся на свет ребенок имеет в одной из половин мошонки не яичко, а спустившуюся сюда по влагалищному отростку брюшины петлю тонкой кишки или сальник; в других случаях яичко спускается во влагалищный отросток брюшины, но вслед за ним также может спуститься петля тонкой кишки или сальник, coecum mobile и проч., и тогда мы опять имеем случай врожденной грыжи, но уже без задержания яичка в брюшной полости. В громаднейшем большинстве случаев этот, так сказать, „первичный паховой канал" передне-боковой стенки живота, как указано, зарастает от верхнего полюса яичка вплоть до входа в него со стороны полости брюшинного мешка (рис. левая сторона), но заращение это в некоторых случаях бывает неполным, а иногда и вовсе не происходит, почему в последнем случае канал остается на всю жизнь, обусловливая возможность возникновения у взрослого „врожденной" паховой грыжи (hernia processi vaginalis peritonei). После заращения влагалищного отростка брюшины, брюшинный (содержащий свободную полость) канал передне-боковой стенки живота исчезает (зарастает) и остается только канал, проходящий в толще семенного канатика и выполненный рыхлой клетчаткой и элементами последнего и остатком заросшего processus vaginalis peritonei брюшины. Вход в этот канал (истинный паховый канал взрослого) лежит под брюшиной и является входными воротами для подавляющего большинства паховых грыж, проходящих по этому каналу (т. е. внутри семенного канатика) косо через паховый промежуток (откуда их название „косые паховые грыжи") вплоть до выходного отверстия последнего (наружного пахового отверстия, или кольца старой номенклатуры), через которое грыжи выходят наружу, спускаясь по каналу (т. е. в толще семенного канатика) в мошонку, где и останавливаются над яичком. В силу того, что входное отверстие в паховой канал (А. I. I. левой половины рис.) лежит под брюшиной, т. е. закрыто последней со стороны брюшной полости, входящая в паховой канал внутренность (петля тонкой кишки, сальник) принуждена выпячивать на себе брюшину в виде так называемого грыжевого мешка, проходящего в толще семенного канатика среди элементов последнего или латерально от них и обычно спускающегося в мошонку вплоть до верхнего полюса яичка; таким образом здесь как бы вновь сформируется processus vaginalis peritonei, однако оканчивающийся слепо не под, а над яичком, т. е. уже никогда не содержащий в себе последнего (единственное отличие во время операции грыжевого мешка от влагалищного отростка брюшины).

Паховой промежуток (рис.), т. е. тот мышечный дефект передней брюшной стенки, который, как уже неоднократно указывалось, до сих пор фигурирует у подавляющего большинства авторов под не совсем правильным названием „пахового канала", весьма варьирует по форме и величине; различают два крайних типа его:

1) щелевидный паховой промежуток (см. левую сторону рис.), где верхняя стенка его составляется нижними пучками волокон внутренней косой и поперечной мышц живота,, идущими почти параллельно Пупартовой связке, более или менее тесно примыкая к заложенному в жолобе ее семенному канатику,  

2) треугольный паховой промежуток (правая половина: рис.), где волокна указанных мышц проходят высоко и более или менее поперечно, т. е. далеко кверху от Пупартовой связки и семенного канатика.

Практическое значение этих двух крайних типов заключается в том, что при первом типе промежутка,, при прочих равных условиях, брюшная стенка в паховой области укреплена лучше, нежели при втором типе, где мышечный дефект брюшной стенки является очень значительным и при операции по поводу паховых грыж нижние края внутренней косой и поперечной мышц с трудом подводятся к Пупартовой связке, сильно изгибаются дугой и при сокращении мышц после пришивания стремятся отойти кверху, чем создаются неблагоприятные условия для их приживления; при щелевидном же паховом промежутке края мышц подводятся к Пупартовой связке очень легко и пришиваются к ней без всякого натяжения, чем создаются более благоприятные условия для приращения их к последней. Переходным типом между двумя описанными крайними типами является овальный паховой промежуток, встречающийся у мужчин наиболее часто (у женщин наиболее частым типом является щелевидный промежуток); в овальном паховом промежутке нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота идут не прямо, а перекидываясь дугой поверх семенного канатика. Здесь паховой промежуток (т. е. дефект мышц брюшной стенки) несколько больше, нежели при щелевидном, но значительно меньше, нежели при треугольном паховом промежутке и края мышц с очень небольшим натяжением могут быть подведены и пришиты к Пупартовой связке.

Паховой промежуток выполнен рыхлой клетчаткой и проходящим, в нем семенным канатиком, наружная оболочка которого является. выпячиванием поперечной фасции и покрыта снаружи волокнами m. cremaster, так что при щелевидной и овальной форме пахового промежутка последний („паховой канал") на первый взгляд, особенно при гипертрофии креместера, кажется отсутствующим; при более внимательном осмотре, однако, здесь всегда можно разобраться в анатомических отношениях: мышечные волокна, принадлежащие внутренней косой и поперечной мышцам живота, идут к влагалищу прямой мышцы, где и переходят своими сухожилиями в переднюю стенку последнего, а мышечные волокна, принадлежащие кремастеру, — нигде не прикрепляются но идут вниз (в мошонку) через наружное отверстие пахового канала (.пахового промежутка).

Внутреннее отверстие пахового канала — annulus inguinalis internus (s. abdominalis), как указывалось, принадлежит поперечной фасции и сообщает предбрюшинную клетчату с рыхлой клетчаткой, заложенной в толще семенного канатика.

Со стороны полости брюшинного мешка оно затянуто наглухо париэтальной брюшиной передне-боковой стенки живота, почему органы, лежащие интраперитонеально, для того, чтобы попасть в паховой канал, должны выпятить на себе так наз. „грыжевой мешок", т. е. мешок из париэтальной брюшины. Внутреннее паховое отверстие легко рассмотреть на трупе, если удалить брюшину передней брюшной стенки и, распрепаровав и вскрыв паховой промежуток спереди, отвести высвобожденные из мошонки яичко и семенной канатик в латеральную сторону и оттянуть их вниз; тогда на месте внутреннего отверстия пахового канала получается со стороны брюшной полости воронка в поперечной фасции, расположенная выше Пупартовой связки, тотчас латеральнее нижней надчревной артерии (а. epigastrica.inferior); в эту воронку проникают сверху внутренние семенные сосуды (а. spermatica interna) и через нее из толщи семенного канатика выходит в предбрюшинную клетчатку и загибается вниз по направлению ко дну малого таза семявыносящий проток — ductus deferens. Если осторожно ввести в воронку тупой инструмент, то последний всегда попадает в толщу семенного канатика; при осторожном проталкивании его книзу он продвигается далее вутри последнего вплоть до верхнего полюса яичка.

Паховые ямки брюшины — foveae inguinales. (Рис. ).

Для отчетливого понимания анатомии пахового канала механизма образования различных паховых грыж необходимо точно представить себе отношение так наз. „паховых ямок" к задней стенке пахового промежутка („пахового канала") и внутреннему паховому отверстию. Как указывалось выше, ямки эти образуются в брюшине передне-боковой стенки живота благодаря тому, что под нею проходят пять образований, более или менее выпячивающих ее в виде пяти складок, из которых средняя, непарная содержит фиброзный тяж, являющийся облитерированным протоком мочевого пузыря зародыша — urachus, почему и носит название plica urachi (s. vesico-umbilicalis media); по бокам ее проходит с той и другой стороны парная боковая пузырно-пупочная складка — plica vesico-umbilicalis lateralis, содержащая в себе у взрослого одноименную связку, которая представляет собой облитерированную пупочную артерию (а у новорожденного ребенка — артерию, еще проходимую для крови вплоть до пупка); еще более латерально, т. е. латеральнее последней складки, на той и на другой стороне имеется, обычно едва выраженная, парная складка нижней надчревной артерии — plica epigastrica, содержащая указанную артерию. Между этими складками и находятся паховые ямки.

Как во многих других отделах анатомии, так и здесь существует большое количество синонимов для указ, складок, могущих обусловить известную путаницу. Здесь указаны наиболее принятые наименования, но довольно часто встречаются и иные, например, некоторые авторы plica urachi именуют plica vesico-umbilicalis medialis, другие под этим названием описывают складку пупочной артерии и, наконец, название plica vesico umbilicalis lateralis, одни авторы относят к складке пупочной артерии, другие — к складке нижней надчревной артерии.

Надпузырная паховая ямка — fovea supravesicalis (s. inguinalis media) — находится между plica urachi й plica vesico-umbilicalis lateralis (см. рис.); медиальная паховая ямка — fovea inguinalis medialis — между последней складкой и складкой надчревной артерии (plica epigastrica) и, наконец, латеральная паховая ямка — fovea inguinalis lateralis — кнаружи от plica epigastrica.

Латеральная паховая ямка расположена кнаружи от а. epigastrica, приблизительно над срединой Пупартовой связки. В поперечной фасции под брюшиной этой ямки имеется описанное выше отверстие (внутреннее, иначе брюшное паховое кольцо, внутреннее отверстие пахового канала, как его обычно называют), ведущее в толщу семенного канатика. Медиальная паховая ямка находится кнутри от а. epigastrica в области задней стенки пахового промежутка („пахового канала"); здесь лежащая под брюшиной »(со стороны полости живота) поперечная фасция отверстий не имеет, почему при образовании грыжи в области этой ямки „грыжевой мешок" всегда состоит из двух слоев: брюшины и поперечной фасции; ямка находится обычно как-раз против наружного пахового кольца; и, наконец, третья, надпузырная ямка обычно никакого отношения к паховому промежутку не имеет, а лежит непосредственно кзади от нижнего конца (прикрепления к симфизу) прямой мышцы живота.

Описанные ямки являются входными местами для образования паховых грыж — herniae inguinales. Соответственно трем паховым ямкам различают три основные вида паховых грыж: наружную (косую), внутреннюю (прямую) м надпузырную (иначе внутреннюю косую).