Анатомія людини

Отношение органов брюшной полости друг к другу и к брюшинному мешку в каждом отдельном случае настолько сильно варьирует, что достаточно одного, хотя бы очень белого сравнения топографических отношений этих органов на очень небольшом даже материале, чтобы убедиться в невозможности представить их в виде одной какой-либо нормальной схемы. На десятке взятых на удачу трупов нельзя найти и двух, где было бы вполне тождественное расположение органов. Детальное изучение, произведенное на большом материале, показывает, что хотя количество этих вариантов топографических отношений огромно, но из массы последних не трудно выделить сравнительно немногие основные типы, т. е. варианты с наиболее характерными особенностями, наиболее резко отличающиеся друг от друга, по отношению к которым вся остальная масса вариантов будет представлять переходные формы. В силу того, что типы формы и положения органов обусловлены главным образом тем или иным ходом эмбрионального развития и это последнее определяет пределы возможностей варьирования, — то для понимания и изучения их, равно как и понимания основных топографических взаимоотношений органов брюшной полости, для хирурга является настоятельной необходимостью быть, хотя бы в основных чертах, знакомым с эмбриологией органов желудочно-кишечного тракта.

Как все органы брюшной полости вообще, так и желудочно-кишечного тракта в частности закладываются у зародыша вне полости брюшинного мешка (экстраперитонеально). Желудочно-кишечный тракт представляет в это время простую трубку, идущую от ротового до анального отверстия зародыша. В дальнейшем развитии зародыша трубка впячивается в полость брюшинного мешка, увлекая за собой две дубликатуры брюшины: одну по всей дорзальной поверхности трубки, в которой проходят основные питающие желудочно-кишечный тракт сосуды, другую (только в верхней части трубки) — на вентральной ее поверхности. Эти дубликатуры носят название вентральной и дорзальной брыжжеек желудочно-кишечного тракта (дорзальная также носит название mesenterium commune, так как относится ко всему тракту, в то время как вентральная относится только к участку, из которого в дальнейшем развитии образуются желудок и 12-перстная кишка). На следующем этапе развития желудочно-кишечная трубка начинает дифференцироваться на свои различные отделы: в верхней части трубки появляется вздутие, из которого в дальнейшем формируется желудок, имеющий две брыжжейки — дорзальную, из которой потом развивается большой сальник, и вентральную — будущую iig, hepato-gastricum. Из участка трубки, следующей книзу за формирующимся желудком, развивается duodenum, также имеющая в это время две брыжжейки (общие с желудком) — дорзальную, которая у человека теряется в процессе дальнейшего эмбрионального развития, и вентральную, которая всегда сохраняется на всю жизнь в виде Iig. hepatoduodenale, составляющую с соответствующей связкой желудка одно целое — малый сальник (omentum minus). В дальнейшем развитии из будущей duodenum выростают две пищеварительных железы: печень, которая продвигается кпереди по направлению к передне-брюшной стенке между листками вентральной брыжжейки (будущего малого сальника), и поджелудочная железа, которая перемещается: кзади — к позвоночнику, будучи заложенной между листками дорзальной брыжжейки. У человека pancreas достигает позвоночника и становится экстраперитонеальным органом; а сама дорзальная брыжжейка теряется в фазе дальнейшего эмбрионального развития. У животных, в частности у собаки, процесс эмбрионального развития останавливается на полпути,, и при операциях встречается наличие у duodenum дорзальной брыжжейки и в ней, лежащая совершенно интраперитонеально, — поджелудочная железа. К этому времени вся остальная часть желудочно-кишечной трубки вследствие роста ее в длину складывается в виде 2-х колен, между которыми различают три части: нисходящую, восходящую и терминальную. Наиболее интенсивно растут нисходящая и восходящая части, дающие начало тонким кишкам и складывающиеся в целый клубок петель, которые занимают главную часть брюшной полости. Для будущих толстых кишек в брюшной полости остается уже очень мало места. Последние,, развиваясь из терминального отдела желудочно-кишечного тракта, сильно отстают в росте и долгое время представляют собой почти прямую трубку, расположенную по средней линии тела позади клубка тонких кишек. В это время будущие толстые кишки, до которых еще не доходит формирующийся в тонких кишках первородный кал (меконий), имеют просвет даже значительно более узкий, чем тонкие кишки, и не имеют еще никаких признаков будущих толстых кишек (это состояние может остаться и на всю жизнь), В дальнейшем в начальной части будущих толстых кишек развивается выпячивание соответственно будущей coecum, переходящее в воронкообразный processus vermiformis. Таким образом, первая закладка coecum расположена на средней линии тела. В таком положении она сохраняется на всю жизнь только у некоторых животных, а у человека перемещается вправо в силу продолжающегося роста толстых кишек. Поворот кишечника вокруг своей оси является чрезвычайно важным моментом в смысле формирования тех или иных топографических отношений в брюшной полости. В громадном большинстве этот поворот происходит вправо и благодаря этому печень от средней линии перемещается вправо, желудок и закладка толстых кишек — влево. Но поворот может совершаться и в обратную сторону, и тогда получается так называемый situs viscerum inversum, когда в брюшной полости печень лежит слева, желудок справа, coecum слева и т. д. Смещенная влево закладка толстых кишек растет отсюда в том пространстве брюшной полости, которое остается еще не занятым так как не занятым остается участок в виде ободка по периферии клубка тонких кишек, то толстые кишки, продвигаясь в этом пространстве, располагаются в виде обода по периферии тонких кишек. Перемещение coecum с processus vermiformis вправо может закончиться уже у печени, и тогда мы находим здесь и у взрослого coecum с proc. vermiformis (роsіtio hepatica рис., I), как тип, обязанный своим происхождением задержке эмбрионального развития. Обычно же кишечник продолжает расти, а так как для дальнейшего продвижения coecum остается свободным только узкий промежуток по правой периферии клубка тонких кишек, то coecum и начинает спускаться вниз по направлению к fossa iliaca dextra и, достигая ее, фиксируется здесь на всю жизнь (рис., II). С того момента, как coecum начинает спускаться вниз, появляется на толстых кишках печеночный изгиб их (flexura hepatica) и образуется прогрессивна увеличивающаяся colon ascendens, каковой к моменту достижения слепой кишки положения под печенью еще не было и существовали только rectum, colon sygmoideum, col. descendens и coi. transversum. Процесс спускания coecum вниз может закончиться и ранее, и позже достижения ею fossa iliaca dextra. В первом случае мы будем иметь различные степени высокого положения coecum, во втором — иметь несколько возможностей. Если после достижения слепой кишки правой подвздошной ямы рост толстых кишек продолжается, кишечная трубка еще не фиксирована к задней брюшной стенке и полость таза не занята целиком петлями тонких кишек, то coecum спускается в таз, и тогда говорят о positio pelvina coeci et proc. vermiformis. Если полость таза полностью занята петлями тонких кишек и свободного места там более нет, то для coecum ничего более не остается, как начать вторично перемещаться кверху, причем чрезмерно растущая colon ascendens складывается петлею в виде „двустволки", а coecum может очутиться и вправо, и влево от основного рукава colon descendens и в этом положении вторично достичь нижней поверхности печени и желчного пузыря.

Из указанной картины — истории эмбрионального развития слепой кишки — вполне становится понятным, что в случае остановки роста толстых кишек на любом пункте от печени до lossa iliaca dextra, мы имеем образование того или иного варианта положения соесі, количество которых теоретически безгранично, но практически может быть сведено к основным 4 типам: positio hepatica primaria, positio iliaca, positio pelvina и positio hepatica secundari a (рис.); всевозможные же остальные варианты рассматриваются как переходные формы от одного типа к другому. Также понятным становится, почему варианты топографических отношений наблюдаются, главным образом, у coecum и coi. ascendens и меньше у остальной массы толстых кишек.

В отношении последних имеет значение преимущественно явление избыточного роста, когда та или иная часть толстых кишек не умещается прямолинейно в брюшной полости, а образует избыточную складчатость, образует петли большей или меньшей длины (рис.). Найчаще это наблюдается на coi. sigmoideum, которая и в "норме", как показывает уже. самое название ее, довольно сильно изогнута. Нередко coi. sigmoideum образует огромные петли или одну петлю, вершина которой может занимать почти любое место в брюшной полости. Практически наиболее важно отметить нередкие случаи, когда вершина огромной петли colon sigmoideum может лежать в fossa iliaca dex. поверх слепой кишки, и неопытный хирург, идя на coecum, легко принимает за coecum — col. sigmoideum, Особенно если она фиксирована сращениями с задней брюшной стенкой, а соесum лежит выше обычного ее расположения. (Рис.).

Указанные выше перемещения и образования перегибов в кишечном тракте, а также поворот всего желудочно-кишечного тракта вокруг своей оси в основном ведут к следующему: На желудке, который первоначально был заложен вблизи средней линии, вследствие более быстрого роста задней его стенки формируется будущая curvatura major, направленная первоначально к позвоночнику и связанная с последним посредством mesenterium (теперь уже mesogastrium) dorsale. Вследствие поворота всего желудочно-кишечного тракта большая кривизна отходит влево, передняя — меньшая кривизна — curvatura minor (связанная с mesogastrium ventrale — малым сальником) — вправо. Но этим дело не ограничивается: желудок совершает еще один поворот, — его pars pylorica поднимается вверх и вправо, — так что большая кривизна, смотревшая только влево, теперь оказывается смещенной вниз и влево, а малая наоборот — вверх и вправо. Степенью этого поворота, по-видимому, и объясняется, почему у взрослых мы встречаем желудок, расположенным то более вертикально, то более поперечно. В результате роста и указанного, „двойного поворота" желудка его дорзальная брыжжейка — большой сальник — складывается вдвое и начинает свисать вниз в виде двойного фартука, в котором можно различать передний и задний листки; каждый листок в свою очередь составляется из 2-х листков брюшины (рис.).

Степенью роста большого сальника объясняются те случаи, когда он спускается далеко вниз, закрывая спереди все тонкие и толстые кишки, нередко спускаясь даже в таз. Иногда сальник бывает настолько длинен, что, вытянув из брюшной полости, его можно дотянуть до средины бедра. С другой стороны, вследствие недостаточного роста сальник может быть лишь узкой полоской по краю большой кривизны желудка. Проходя над colon transversum, этот большой двойной фартук, идущий от большой кривизны желудка к позвоночнику, уже во время утробной жизни срастается своим задним листком с colon transversum, причем часть заднего листка его выше сращения с кишкой ложится на брыжжейку последней (mesocolon transversum) и тесно с нею срастается в один листок. Эта часть большого сальника, входящая у человека в состав mesocolon, получает название pars mesocolica omenti (рис., р. m.).

Вот почему у взрослого мы получаем впечатление что большой сальник, спускаясь чрез colon transversum (и срастаясь с ним сзади), свободно оканчивается в брюшной полости и никакого отношения к позвоночнику уже не имеет. Часть переднего листка между curvatura major желудка и colon transversum выделяется из практических соображений как Iig. gastrо-соlicum, а часть его ниже colon срастается с соответствующей частью заднего листка сальника. Нередко, однако, такого сращения не образуется и тогда большой сальник имеет щелевидную полость — продолжение вниз bursa omentalis. (Рис. ).

При операциях на собаках мы встречаем такие отношения большого сальника и брыжжейки поперечной ободочной кишки, которые легко понять на основании вышесказанного: у собаки от большой кривизны желудка тянется к позвоночнику и задней брюшной стенке большой сальник, а по линии прикрепления его к последним начинается брыжжейка поперечной ободочной кишки; как последняя, так и сама кишка не сращены с большим сальником, т. е. здесь имеются отношения, которые встречаются у человека только на известном этапе эмбрионального развития. (См. рис.).

Отношения к брюшине остальных отделов желудочно-кишечного тракта объясняются следующим: переместившись вместе с pylorus желудка вправо, duodenum ложится своей нисходящей и нижней горизонтальной частями на заднюю брюшную стенку и, теряя свою брыжжейку (mesoduodenum) и брюшину на задней и боковых поверхностях указанных отделов, становится экстраперитонеальной. Этот момент и обусловливает образование bursa omentalis, как подотдела брюшной полости, так как широкий вход в карман, получившийся из перешедших из сагиттального положения в горизонтальное mesocolon transversum, omentum majus и minus, — замыкается теперь duodenum до степени довольно узкого отверстия — for. epiploicum (Winslowii).

В дальнейшем окончательные отношения остальных отделов желудочно-кишечного тракта определяются следующими моментами: растущий клубок тонких кишек, занимая все большее и большее пространство брюшной полости, оттесняет толстые кишки к стенкам последней, причем colon ascendens и descendens, как правило, оказываются прижатыми к стенкам брюшной полости и теряют брюшинный покров на своей задней поверхности, т. е. становятся „мезоперитонеальными". Их брыжжейка — mesocolon ascendens и descendens сперва просто ложится на париэтальную брюшину задней брюшной стенки, а затем срастается с ней в один листок. Иногда же этого сращения брыжжейки с париэтальной брюшиной не происходит и тогда получается карман в брюшине, идущий кверху до почки. В редких случаях в такие карманы могут попадать тонкие кишки, обусловливая образование внутренних грыж. Гораздо чаще, однако, бывает наоборот: медиальная часть брыжжейки срастается с брюшиной задней брюшной стенки, а латеральная часть ее и соответствующая ей толстая кишка остаются несращенными, — и тогда мы имеем интроперитонеальное положение colon ascendens и descendens с более или менее короткими mesocolon ascendens и descendens, как остатками первичной mesenterium commune, причем линия прикрепления их брыжжеек идет не от позвоночника, а вблизи боковых стенок живота. В более редких случаях мы имеем полное сохранение mesenterium commune в области всего кишечника за исключением duodeni и такие случаи наиболее демонстративны. Здесь брыжжейка тонких кишек непрерывным листком переходит в брыжжейку слепой и восходящей ободочной кишки (слепая в таких случаях обычно воронкообразной формы, как у зародыша), благодаря чему соесum и colon ascendens обладают огромной подвижностью и легко могут оказаться содержимым паховых или бедренных грыж как на правой, так даже и на левой стороне.

В силу того, что поперечная ободочная кишка и ее брыжжейка никогда не испытывают прижатия к брюшной стенке, — кишка всегда является интраперитонеальной и всегда полностью сохраняет свою брыжжейку; у colon sigmoideum прижатию подвергается только корень ее брыжжейки, почему (за чрезвычайно редким исключением) кишка всегда сохраняет свое интраперитонеальное положение, в то время как длина ее брыжжейки и линия прикрепления последней к левой подвздошной яме сильно варьируют.