Анатомія людини

12-перстная кишка — duodenum — является непосредственным продолжением вправо привратника желудка, и граница между ними на глаз зачастую бывает совершенно неразличима. Точную границу удается установить только ощупыванием (ѵ. pylorica, как один из признаков этой границы извне, является ненадежным): толстая стенка привратника обычно резко отличается от тонкой стенки 12-перстной кишки и между ними прощупывается кольцевидное утолщение — привратниковый жом (m. sphincter pylori).

Начальная часть кишки располагается большею частью поперечно (горизонтально) и носит название pars horizontalis sru perior; Длина ее очень варьирует от одного до 10 и более сантиметров в зависимости от того или иного типа ее. Эта часть 12-перстной кишки лежит интраперитонеально и соединена с воротами печени посредством lig. hepatoduodenale, которая составляет с lig. hepatogastricum желудка так наз. малый сальник — omentum minus. В противоположность тонкой и прозрачной lig. hepatogastricum — lig. hepatoduodenale является очень толстой, так как содержит между двумя своими листками сосуды и нервы, идущие к печени и duodenum, и желчные протоки. Являясь сосудистой ножкой печени, lig. hepatoduodenale требует к себе внимательного отношения при операциях, сопровождающихся перевязкой малого сальника (резекции желудка), так как перевязку заключенных в ней v. porta и а. hepatica нужно считать совершенно недопустимой. В силу отсутствия анастомозов в системе а. hepatica даже сжатие lig. hepatoduodenale клеммом допустимо только на короткое время, как мера остановки сильного кровотечения из печени; перевязка же ее обычно ведет к гангрене печени.

Содержимое lig. hepatoduodenale распределено в ней следующим образом:

В правом краю заложены ductus cysticus и ductus choledochus; медиальное — а. hepatica; а средине, между ними и глубже их — vena porta; все эти образования окружены мощным сплетением, состоящим из ветвей п. vagus и n. rsympathicus (n.n. splanchnici), лимфатических сосудов и значительным количеством лимфатических желез.

Pars superior duоdeni посредством более или менее выраженной flexura duodeni superior переходит в экстраперитонеальную pars descendens duodeni (см. рис. 1, А), окружающую полукольцом головку поджелудочной железы и тесно сращенную с последней. Pars descendens в свою очередь посредством flexura duodeni inferior переходит в pars horizontalis inferior, лежащую также позади брюшины (экстраперитонеально) и переходящую посредством третьего изгиба — flexura duodenojejunalis в начальную часть тощей кишки jejunum. Описанные отношения duodenum встречаются при наиболее частом типе формы ее — при подковообразной duodenum; вариантом этого типа является кольцевидная duodenum; здесь кроме указанных отделов кишки имеется налицо еще один: pars ascendens, лежащий мезо- (реже интра-) перитонеально. Гораздо реже встречается другой крайней тип формы 12-перстной кишки — Ѵ-образная duodenum. Здесь pars superior почти совершенно отсутствует (см. рис. 1, В), или является минимальной (1—2 см.), располагается почти вертикально и переходит почти без всякого перегиба в ретроперитонеальную pars descendens, а эта последняя подострым углом — переходит в ретроперитонеальную же pars ascendens; pars horizontalis inferior таким образом здесь совершенно отсутствует. Этот тип практически важен тем, что при нем операция резекции желудка (по первому способу Бильрота) технически может оказаться очень трудно выполнимой, а клинически тем, что обычно подвижные опухоли pars horizontalis super, duodeni будут почти совершенно неподвижными. Между этими крайними типами формы duodeni существует, конечно, огромное количество переходных форм, более или менее близких то к тому, то к другому типу.

Практически небезынтересны отношения duodenum к брыжжейке colon transversum (рис. 1, линия а-а) и брыжжейке тонких кишек (линия в-в). При подковообразной duodenum брыжжейка colon transversum пересекает спереди pars descendens более или менее по средине ее, при Ѵ-образной duodenum — начальную часть pars descendens (сравни рис. 1А и 1В).

Брыжжейка тонких кишек при подковообразной duodenum пересекает последнюю спереди, приблизительно посредине ее, при Ѵ-образном — пересеченной оказывается pars ascendens.

Пересекая так или иначе ретроперитонеальную часть 12-перстной кишки, брыжжейка тонких кишек и заключенные в ней а. и ѵ. mesenterica sup. придавливают duodenum к позвоночнику, образуя на ней более или менее выраженную перетяжку — sulcus duodeni. В патологических условиях (парез кишечника после операции в брюшной полости и проч.) это прижатие duodeni к позвоночнику, особенно резко выраженное при наличии длинной брыжжейки тонких кишек, может повести к так наз. артерио-мезентериальной непроходимости 12-перстной кишки, обуславливающей тяжелую клиническую картину. Поворачивая больного с артерио-мезентериальной непроходимостью вниз животом и поднимая ножной конец кровати выше, головного, вызывая тем самым перемещение тонких кишек по направлению к верхнему отделу живота и, следовательно, расслабление натянутой брыжжейки их, иногда удается устранить эту непроходимость.

Помимо типов формы duodeni различают еще 3 основных типа положения: высокое, среднее („норма") и низкое положение ее. Эти типы связаны с соответствующими типами положения головки pancreas, с которой duodenum, как указано, тесно сращена. Обычно duodenum и окружаемая ею головка pancreas расположены более или менее впереди hilus правой почки (на уровне тела I — II поясничных позвонков); при высоком положении ее она располагается впереди верхнего, при низком положении — против нижнего полюса правой почки. Нужно оговориться, однако, что указанные отношения duodenum к правой почке могут наблюдаться и при „нормальном" положении ее, когда, наоборот, почка будет находиться то более высоко, то значительно более низко, чем обычно. В отличие от типов форм 12-перстной кишки, типы положения ее большого практического значения не имеют. 

Из отношений duodenum к соседним органам, помимо указанных интимных отношений ее к правой почке и головке pancreas, следует отметить отношение ее к печени и желчному пузырю. При резко выраженных дорзо- и вентро-петальном типе положения печени (см. ниже) эти отношения, конечно, будут различными; но все же в большинстве случаев (при переходном, наиболее частом типе положения печени) здесь имеются анатомические условия — при патологических процессах в 12-перстной кишке — для вовлечения в процесс желчного пузыря и печени (язва, рак), и обратно — воспаление желчного пузыря может вовлечь в процесс (спайки, перфорация) duodenum.

Наконец, очень важны практически отношения 12-перстной кишки к общему желчному протоку — ductus choledochus. В последнем принято различать: pars supraduodenalis, расположенную над duodenum в толще правого края Iig. hepatoduodenale; pars retroduodenalis, идущую позади pars descendens duodeni (иногда — в толще caput pancreatis; тогда говорят о pars intrapancreatica); она впадает на средине последней в 12- перстную кишку; и, наконец, очень короткую pars intramuralis, проходящую в стенке кишки. При камнях в общем желчном протоке доступ к ним нередко связан с оперативными мероприятиями на duodenum.

А именно, только при локализации камня в pars supraduodenalis ducti choledochi хирург направляется к нему, минуя duodenum; при локализации же камня в pars retroduodenalis необходимо бывает „мобилизовать" pars descendens duodeni (по Кохеру), разрезая брюшину по ее правому краю, к, отворачивая кишку вместе с головкой pancreas влево, благодаря чему становятся доступными задняя поверхность указанного отдела кишки и головки pancreas и проходящая обычно между ними pars retroduodenalis (иногда intrapancreatica) ducti choledochi; при локализации камня в pars intramuralis — наиболее рационален доступ к последнему через разрез передней стенки 12-перстной кишки, т. е. со стороны просвета последней.

Кровоснабжение 12-перстной кишки происходит за счет 2-х артерий: а. pancreaticoduodenalis superior —  ветви а. gastroduodenalis (из а. hepatica) и а. pancreaticoduodenalis inferior, ветви а. mesenterica superior (рис. 2).

И та и другая артерии делятся на ramus anterior et posterior, идущие обычно в передней и задней борозде между duodenum и головкой pancreas навстречу друг другу; они сливаются между собой конец - в - конец, благодаря чему образуются передняя и задняя артериальные дуги, соединяющие систему ч а. mesenterica superior с системой а. hepatica. Практически важно отметить, что перевязывая а. pancreaticoduodenalis super., хирург не рискует обескровливанием pancreas и 12-перстной кишки, так как кровоснабжение их вберет на себя а. pancreaticoduodenalis inferior. При доступе к ретродуоденальной части ductus choledochus встречаются на последнем поперечные ветви указанной артериальной дуги.

Иннервация 12-перстной кишки происходит за счет plexus coeliacus, т. е. блуждающих и симпатических нервов.

Лимфсотток направляется в железы, расположенные позади и вперёд» поджелудочной железы, которые в свою очередь направляют лимфу в lymphogl. coeliacae. Лимфатические пути 12-перстной кишки связаны с лимфатическими путями желудка, pancreas, coecum и червеобразного отростка.