Анатомія людини

Костную основу таза составляют 3 кости: крестец и две безымянных кости, соединенных между собою тремя неподвижными суставами — симфизом и двумя articulatio sacroiliaca.

Задняя часть крестца и наружная поверхность безымянной кости, покрытые слоем ягодичной мускулатуры, относятся топографически к нижней конечности и будут описаны в соответствующем отделе.

Внутренняя поверхность крыльев подвздошной кости и нижняя поверхность боковых частей (partes laterales) крестца с лежащим на них m ileopsoas, составляющие так наз. „большой таз", относятся к брюшной полости, так что собственно тазом будет "малый таз“, образованный указанными выше тремя костями ниже таз назыв. linea terminalis, пограничной линии между большим и малым тазом, ограничивающей вход в последний.

Следовательно, костными стенками собственно тазовой полости будут: передняя поверхность крестца и внутренняя поверхность тел подвздошных, седалищных и лобковых костей и их ветвей, образующих костное кольцо малого таза;. Это костное кольцо имеет ряд отверстий, сообщающих полость таза с соседними областями: foramina sacralia anteriora на передней поверхности крестца, ведущие в canalis sacralis; foramen ischiadicum majus, образованное телами os ilei и os ischii, lig. sacrospinosum и боковой частью крестца; оно сообщает полость таза с ягодичной областью; foramen ischiadicum minus, ведущее из полости таза на промежность, и образованное краями corpus и spina ossis ischii, lig. sacrospinosum и. sacrotuberosum и, наконец, for. obturatorium, затянутое membrana obturatoria, верхний край которой вместе с sulcus obturatorius ossis pubis образует короткий канал — canalis obturatorius, ведущий из полости малого таза в переднюю область бедра. Костные стенки тазовой полости дополняются мускулатурой малого таза.  

1) От передней поверхности крестца латеральнее foramina sacralia anter. начинается m. руriformis, который идет отсюда латерально и покидает полость малого таза, выходя чрез for. ischiadicum majus в ягодичную область. Мышца не выполняет всего указанного отверстия; сверху и снизу ее остаются отверстия — foramen supra и infrapyriforme, через которые из полости малого таза в regio glutea идут ягодичные сосуды и нервы; через эти отверстия клетчатка малого таза сообщается с глубокой клетчаткой ягодичнои области. 

2) От membrana obturatoria и смежных х ней костных частей начинается m. obturator internus, который идет кзади и латерально и покидает полость малого таза через for. ichiadicum majus; эта мышца также не выполняет всего отверстия, но оставляет щель для прохождения а. pudenda int., через которую глубокая клетчатка ягодицы сообщается с клетчаткой промежности. Внутренняя поверхность m. obturator internus выстлана одноименной фасцией (fascia m-li obturatori int.), от которой берет начало m. levator ani.

3) M. levator ani (рис. 1) представляет собою воронкообразную пластинку, запирающую снизу выход таза и начинающуюся на fascia pelvis по дугообразной линии от os pubis до spina ischii, где фасция нередко заметно утолщена в виде arcus tendineus m-li levatoris. Волокна m. levator ani частью идут к прямой кишке, вплетаясь в ее мускулатуру, частью сходятся позади последней с волокнами одноименной мышцы другой стороны и образуют raphe perinei. Замыкая снизу тазовую полость, m. levator ani отделяет ее от области промежности, являясь естественной границей между ними и составляет заднюю, большую часть тазового дна — pars, muscularis diaphragmaepelvis.

Между передними пучками m. levator ani в области angulus pubicus остается треугольное пространство, где нет мышечных волокон и где тазовое дно (diaphragma pelvis, рис. 2 и 3) дополняется треугольной мышечно-фасциальной пластинкой (trig, urogenitale), состоящей из двух фасциальных: листков и заключенной между ними m. transversus perinei profundus; она выполняет angulus pubicus. Пластинка носит не совсем правильное название перепончатой части тазового дна (pars membranacea diaphragmatis pelvis).

Костно-мышечные стенки таза выстланы изнутри фасциальным мешком,; который может быть рассматриваем, как непосредственное продолжение вниз — в полость таза общего фасциального мешка брюшной полости — fascia endoabdominalis (s. endogastrica); различные участки, этого фасциального мешка носят названия по тем мышцам, которые они покрывают: fascia m-li pyriformis, fascia m. obturatoris, fascia m-li levatorisani. В области тазового дна фасция переходит на органы таза. Таким образом можно различать париэтальный (пристеночный) и висцеральный листки тазовой фасции. Висцеральный листок, переходя на органы малого таза, образует для них замкнутые со всех сторон влагалища, простирающиеся от тазового дна до брюшинного покрова, под которым они и теряются. Заключенные в этих фасциальных влагалищах, органы отделяются от .стенок влагалища слоем, рыхлой клетчатки и это позволяет легко выделять их тупым путем, что очень важно при операциях на органах малого таза.

Толщина и плотность висцерального листка тазовой фасции различны на различных участках ее. Наибольшую плотность она имеет между мочевым пузырем и rectum у мужчин и между rectum и vagina у женщин; у первых она носит название septum vesicorectale (рис. 3), у вторых — septum  rectovaginale. Здесь в ее состав входит соединительнотканный остаток редуцированной складки брюшины, простиравшейся у зародыша до самого тазового дна, почему она и является плотной фронтальной пластинкой, совершенно отделяющей указанные органы таза друг от друга и имеющей очень большое практическое значение. Проходя фронтально от дна брюшинного мешка вниз — вплоть до заднего края trig, urogenitale, с которым она срастается (откуда ее второе название aponeurosis peritoneoperinealis), septum vesico rectale образует фронтальную перегородку, делящую тазовую полость (точнее полость фасциального мешка таза) на вполне обособленные — передний и задний отделы.

Впереди мочевого пузыря висцеральный листок тазовой фасции также уплотнен и составляет так наз. „превезикальную пластинку", отделяющую его от задней поверхности симфиза; вверху эта складка утолщена за счет скопления в ней жира и большею частью совершенно маскирует переходную складку брюшины, лежащую на границе передней и верхней стенки мочевого пузыря, что имеет известное практическое значение при производстве операции — вскрытия пузыря (sectio alta).

Между висцеральным и париэтальным листком тазовой фасции имеется скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой проходят вдоль боковых стенок таза главные сосуды и нервы последнего.

Art. hypogastrica является главной артерией малого таза. Отойдя от а. iliaca communis на уровне artic. sacro-iliaca, она ниже linea terminalis делится обычно на две ветви — переднюю и заднюю. Передняя ветвь а. hypogastricae большею частью отдает а. umbilicalis, а. vesicalis inferior (у женщин — а. uterina), a. haemorrhoidalis media и делится на две ветви — а. glutaea inferior, покидающую полость таза через for. infrapyriforme, и а. рudenda interna, проходящую из полости таза на промежность через for. ischiadicum majus et minus. Задняя ветвь обычно отдает а. ileo-lumbalis, a. obturatoria и a. sacralis lateralis и покидает полость таза чрез for. suprapyriforme, получая название a. glutaea super. Весьма часто, однако, указанный порядок отдачи ветвей а. hypogastricae сильно варьирует и количество вариантов артерий таза огромно; но это обычно не отражается на основных топографических отношениях и областях распространения этих артерий и не представляет практического интереса.

Практически заслуживают описания только следующие артерии:
А. umbilicalis идет по стенке таза вперед и далее загибается кверху «а переднюю брюшную стенку, где проходит до пупка в толще plica umbilicalis lateralis брюшины. У взрослых артерия проходима для крови только до уровня отхождения а. vesicalis superior, которая отходит от неё вниз по направлению верхушки мочевого пузыря, а далее зарастает, превращаясь в lig. umbilicale laterale. А. umbilicalis иногда отдает а. uterina.

А. obturatorіа может отходить от передней и от задней ветви а. hypogastrica и идет отсюда вперед по стенке таза до canalis obturatorius, через который она проникает на бедро, где питает приводящие мышцы последнего. Нередко а. obturatoria отходит не от а. hypogastrica, а от а. epigastrica inferior, образуя вместе с последнею полное или неполное артериальное кольцо (corona mortis) вокруг внутреннего кольца бедренного канала.

А. uterina (у женщин) обычно отходит от передней ветви а. hypogastrica, но может брать начало от любой из ее ветвей (а ileo-lumbalis, а. obturatoria, а. glutaea super, ei infer., a. umbilicalis и др.). Практически это не так важно,, так как откуда бы ни брала начало а. uterina — она всегда имеет трансверсальное направление к матке, проходя непосредственно впереди мочеточника. Из всех артерий таза такое же отношение к мочеточнику имеет только а. vesicalis superior, которую при операции иногда и принимают за а. uterina и ошибочно перевязывают вместо последней (при удалении матки), что может обусловить гангрену верхушки мочевого пузыря, которую она питает.

A. sacralis mediа выходит из бифуркации аорты и идет посредине передней поверхности крестца вплоть до копчика. Ее необходимо иметь в виду при удалении копчика и резекции крестца; отчетливо отслаивая надкостницу с передней их поверхности, легко избежать ранения артерии.

Нервы таза можно разделить на париэтальные и висцеральные. Париэтальные нервы расположены соответственно боковым стенкам таза. Это — plexus sacralis, выходящий из крестцового канала через foramina sacralia anteriora и вскоре покидающий тазовую полость через for. infrapyriforme. На уровне for. suprapyriforme от него отходит п. glutaeus sup., который идет вместе с одноименной артерией и веной через указанное отверстие в ягодичную область.

N. obturatorius выходит из plexus lumbalis и спускается вниз вперед по стенке малого таза по направлению к canalis obturatorius, идя здесь вместе с а. obturatoria (когда последняя начинается от а. hypogastrica) и проникает с последней на бедро, где иннервирует приводящие мышцы.

Висцеральные нервы сопровождают в виде симпатических сплетений главный ствол а: hypogastricae и ее ветви, по которым они и подходят к органам таза. Соответственно артериям и органам, которые они иннервируют, различают: plexus vesicalis, haemorrhoidalis, uterinus и проч.

Вены таза сопровождают ветви а. hypogastricae, причем вены стенок таза являются двойными, вены же внутренностей образуют сплетения вокруг соответствующих артерий: plexus haemorrhoidalis, pl. vesicalis, pl. pudendalis, pl. utero-vaginalis. Все они собираются в ствол vena hypogastrica, идущий под одноименной артерией. Вены таза клапанов не имеют, почему тромбоз их может распространиться как в центральном, так и периферическом направлении (на промежность, в regio glutaea).

Лимфатические сосуды стенок таза и внутренностей идут в lymphoglandulae hypogastricae et lumbales.

Содержимым тазовой полости у мужчин являются: прямая кишка, мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и нижние концы мочеточников; у женщин — матка и ее придатки, влагалище, прямая кишка., мочевой пузырь и мочеточники. Все они сверху покрыты нижним концом брюшинного мешка, который спускается сюда на различную глубину между указанными органами и срастается с последними. Отношения брюшины в мужском и женском тазу различны. У мужчин брюшина покрывает верхнюю заднюю и боковые стенки мочевого пузыря и переходит отсюда на переднюю и боковые стенки верхнего отдела прямой кишки, так что между ними получается карман — excavatio vesicorectalis; у женщины между мочевым пузырем, и прямой кишкой помещается матка и влагалище, вследствие чего брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, покрывая ее спереди до уровня внутреннего зева, а сзади всю матку и верхнюю часть влагалища, благодаря чему и образуются два кармана: передний — excavatio vesicouterina (часто называемый гинекологами передним Дугласовым пространством) и задний — excavatio rectouterina, (собственно Дугласово пространство, „задний Дуглас" гинекологов).

Спускаясь в полость таза, брюшина отделяет ниже ее лежащие отделы от cavum pelvis peritoneale, являющейся непосредственным продолжением, вниз брюшной полости.

Самым низким пунктом последней у мужчин является дно excavatio vesicorectale (рис. 3.), у женщин — excavatio rectouterina, где и. скопляются выпоты, кровь и проч. при патологических процессах внутрибрюшной полости. Доступ к этому пункту у мужчин возможен только через переднюю брюшную стенку и прямую кишку, а у женщины, кроме того, еще и через задний свод влагалища, причем последний является самым удобным и легким, почему и применяется чаще других.

Под брюшиной: между нею и m. levator аnі и стенками таза остается значительное пространство — cavum pelvis subperitoneale (рис. 4), где помещаются экстраперитонеальные участки тазовых органов: передняя стенка и основание мочевого пузыря, prostata, семенные пузырьки, ductus deferens, мочеточник, вся средняя часть и задняя поверхность верхней части прямой кишки (у женщин передняя часть шейки и боковая поверхность матки, влагалище — за исключением верхнего участка задней стенки его).

Таким образом, вся полость таза делится посредством брюшины и m. levator аnі на 3 этажа, расположенные друг над другом (рис.5): cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum.   

Cavum pelvis subperitoneale в свою очередь делится на передний и задний отделы, посредством aponeurosis peritoneo-perinealis (septum vesicorectale, resp. rectovaginale), который, как указано выше, представляет собою редуцированную складку брюшины и тянется от нижней поверхности брюшинного мешка до trig, urogenitale.

Различные органы таза относятся различно к этим 3-м "этажам": яичник и фаллопиевы трубы целиком лежат в cavum peritoneale; мочевой пузырь, матка — в верхних двух этажах; предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки — целиком в cavum pelvis subperitoneale и, наконец, прямая кишка и влагалище — во всех 3-х этажах.