Анатомія людини

Область шеи — regio colli — сверху ограничена краем нижней челюсти, сосцевидным отростком, linea nuchae super, protuberantia occip. ext., а снизу — jugulum sterni, ключицами, верхушкой proc. acromion и линией, проведенной от последних к остистому отростку VII шейного позвонка.

Осмотром на шее можно отметить край m-li trapezii, m. st. cl. mastoidei, иногда грудино-ключичные ножки последнего и между ними fossa superclavicularis minor (соответствующую trigonum st. cl. mastoideum); всегда хорошо заметна fossa supraclavicularis major, расположенная кнаружи от места прикрепления m-li st. cl. mastoidei. По средней линии шеи заметно возвышение prominentia laryngis — pomum Adami, обусловленным щитовидным хрящем гортани.

Пальпацией определяется os. hyoideum, incisura super., cartilag. thyreoidea — перстневидный хрящ, иногда и кольца трахеи, внизу — incisura jugularis sterni. При глубокой пальпации у переднего края m-li st. cl. mastoidei на уровне перстневидного хряща прощупывается поперечный отросток VI шейного позвонка (бугорок Шассеньяка = tubere, caroticum; = tub. vertebrale Kocher’a); последний пункт имеет практическое значение: к tubere, caroticum может быть прижата art. carotis communis с целью временной остановки кровотечения — при ранении ее или с целью временного обескровливания операционного поля вовремя хода операции; tubere, caroticum служит опознавательным пунктом при, отыскивании а. vertebralis. У медиального края m-li st. cl. mastoidei прощупывается пульсация а. carotis communis. У худых субъектов в глубине fossae supraclavicularis можно прощупать plexus brachialis.

Кожа в области шеи спереди тонка и подвижна; сзади на затылке сравнительно толста и плотно срощена с подлежащими слоями. При нагноении в подкожном слое на передней стороне шеи имеются условия для широкого распространения процесса; сзади кожа напряжена, болезненна при воспалении (вследствие сдавливания чувствительных нервов), но процесс обычно не распространяется широко.

Далее следуют фасции шеи.

Вопрос о фасциях шеи или, как часто неправильно называют „апоневрозах" шеи, возник (в XIX ст.) сравнительно поздно по инициативе хирургов, а не анатомов. Анатомы заинтересовались ими позднее. Хирурги первые дали описание шейных фасций, отвечающее на запросы клинической хирургии. Вмешательство чистых анатомов не только не принесло пользы в указанном отношении, но скорее запутало вопрос, и в настоящее время ни по одному отделу анатомии нет такой путаницы, как по отделу о фасциях шеи. По этому поводу известно изречение Malgain'a, ставшее классическим: „шейный апоневроз— это анатомический хамелеон, который каждый раз появлялся в новой форме из-под пера каждого, кто пытался его описать".

Положив в основу эмбриологический принцип, Merkel, напр., описывает на шее только всего одну фасцию—aponeurosis omo-clavicularis в пределах треугольника между ключицами и обоими nun. omo-hyoidei и считает его продолжение вбок за простое уплотнение рыхлой клетчатки шеи. Другие анатомы, поставив себе целью максимально детальное описание существующих фасциальных отношений на шее, описывают, как отдельную фасцию, каждый уплотненный листок клетчатки, насчитывая таким образом большое количество листков, в результате чего совершенно не получается цельного представления о фасциях шеи в целом. У тех и других анатомов хирурги не находят нужных им сведений, в то время как в описаниях фасций хирургами они находят ответы на свои запросы.

Огромную путанность вносит и номенклатура: различные авторы часто при описании фасций одно и то же называют разными именами; другие — одним и тем же именем различные вещи, напр., называют первым апоневрозом (или фасцией) fascia superficialis, другие — fascia propria colli, третьи — только ее передний листок и т. д.

Если описание, данное хирургами, дополнить данными анатомов и выверить все это на большом количестве трупов, то с поправками на типовую анатомию в основном получится следующая картина:

Основных фасций шеи три:

1) fascia superficialis;

2) fascia propria colli;

3) fascia praevertebralis.

Fascia superficialis является глубоким слоем подкожной клетчатки, который можно, как почти и везде, разделить на жировой слой и fascia superficialis; последняя представляет из себя оч. непостоянную пластинку. Покрывая шею цилиндрическим футляром, fascia superficialis непрерывно переходит поэтому в поверхностную фасцию смежных с шеей областей: вниз в fascia superficialis спины, надплечья и груди, вверх — теряясь в подкожной клетчатке головы и лица. В толще fascia superficalis заключена, как во влагалище, rn. platysma.

Fascia propria colli (рис.) — представляет уже более постоянную пластинку по толщине и по плотности, хотя и в этом отношении она, как и предыдущая, очень сильно варьирует, особенно в ее различных участках. Она также общим цилиндрическим футляром охватывает все мышцы шеи, за исключением m-Ii st. cl. mastoidei. Последний большею частью лежит на fascia propria colli и на наружной своей поверхности прикрыт только fascia superficialis; значительно реже fascia propria colli образует полное (иногда только в верхнем отделе) влагалище для этой мышцы. В этом общем фасциальном цилиндре наибольшей плотностью отличается участок, описываемый прежними авторами, как aponeurosis omo-clavicularis, который у зародыша закладывается уже тогда, когда у последнего нет и следа каких-либо фасций.

От общего для всей шеи фасциального цилиндра fascia propria colli здесь, как и на конечностях, отходят справа и слева к поперечным отросткам шейных позвонков своего рода septa intermuscularia, из которых каждая состоит из 3-х листков; между последними имеются два вместилища: одно переднее для а. carotis comm., другое — заднее для vena jugularis interna. Средняя перегородка, разделяющая оба сосуда („septum vasorum"), содержит в себе n-s vagus. У proc. transversi при помощи этих отростков fasica propria colli интимно соединяется с fascia praevertebralis, благодаря чему на шее образуются два больших фасциальных вместилища: переднее — для всей массы органов шеи и передних мышц шеи и заднее — для мышц, затылка.

Наиболее просты отношения в заднем вместилище: межмышечная клетчатка здесь уплотняется почти вокруг каждой мышцы в отдельное соединительнотканное влагалище, так или иначе связанное с fascia propria colli, почему здесь столько мышц, столько и соединительных влагалищ. Практически более точные взаимоотношения их мало интересны. Переднее фасциальное вместилище ограничивается спереди fascia propria colli, сзади — fascia praevertebralis и с боков обоими передними листками сосудистых влагалищ. Передняя стенка fascia propria colli, прикрепившись к рожкам и телу подъязычной кости, делится на два отдела — pars suprahyoidea и pars infrahyoidea fasciae colli, propriae границей между которыми являются тело и большие рога os hyoidei.

Pars suprahyoidea покрывает в виде ординарного листка дно полости рта и с боков на уровне передних брюшков m-li digastrici, встречая медиальные края gl. submaxillaris, расщепляется на два листка — поверхностный и глубокий, которые спереди, снизу и сбоков охватывают ,.gl. sub- maxillaris, образуя для нее влагалище (которое у углов челюсти дополняется посредством fasciculus aponeuroticus Richet, а сверху поверхностью самой mandibula, и становится вполне замкнутым). Далее поверхностная пластинка fasciae propriae colli частью прикрепляется к нижнему краю mandibulae, частью переходит на лицо в виде fascia parotideo-masseterica, образуя здесь переднюю стенку вместилища для parotis. Глубокая пластин¬ка также частью прикреплена к нижней челюсти—к linea mylo-hyoidea, частью продолжается в фасцию щеки и глотки (fascia bucco-pharyngea).

Pars infrahyoidea fasciae colli propriae является одиночной пластинкой до уровня перешейка щитовидной железы, где она расщепляется на два листка: передний — поверхностный и задний — глубокий.

Поверхностный листок, идя вниз, прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы; глубокий — к заднему краю грудины и ключицы, а с боков оба листка сливаются позади m-Іі st.-cl.-mastoidei, почему над грудиной и образуется вполне замкнутое со всех сторон фасциальное вместилище, центральный отдел которого между двумя ножками m-Іі st.-cl.-mastoidei называется spatium interaponeu г oticum suprasternale, а боковые отделы, находящиеся позади грудинососковой мышцы, — боковыми карманами — recessus laterales, или слепыми мешками (saccus coecus). За глубоким листком fasciae propriae colli лежат m.m. sterno-thyreoidei и m.m. thyreo-hyoldei, близко сходящиеся-своими медиальными краями, так что получается пластинка, состоящая из фасции — поверхностно и из мышц — в глубине. Глубже находится spatium praetracheale, ограниченное с боков сосудистым влагалищем; оно представляет из себя пространство, открытое книзу в область переднего средостения.

Pars infrahyoidea fasciae colli propriae образует для gl. thyreoideae и ее перешейка соединительнотканное влагалище — capsula externa, в котором железа подвешена, как в гамаке, к перстневидному хрящу. При производстве верхней трахеотомии, для отчетливого доступа к первым кольцам трахеи необходимо поперечным сечением рассекать фасцию на уровне перстневидного хряща, с которым capsula ext. железы интимно спаяна.

Fascia praevertebralis покрывает в виде плотного листка пред-позвоночные мышцы и позвоночник, простираясь от основания черепа вниз — в грудную полость, где она и переходит в fascia endothoracica. По бокам она, как выше было упомянуто, соединена с отростком fasciae propriae colli и прикреплена вместе с последним к proc. transversi позвонков, образуя таким образом вполне замкнутое с боков, спереди и сзади костно-фиброзное вместилище для предпозвоночных мышц шеи, идущее из области шеи в грудную полость (в заднее средостение).

Таким образом, за счет собственной и предпозвоночной фасций шеи образуется ряд вместилищ:

1. Spatium submaxillare — между двумя листками pars suprahyoidea собственной фасции (со включенной в нем glandula submaxillaris).

2. Spatium interaponeuroticum — между двумя листками pars infrahyoidea собственной фасции.

3. Spatium colli medium — пространство, ограниченное спереди собственной фасцией, с боков — отростками ее к processus transversus шейных позвонков (т. е. сосудистыми влагалищами) и сзади — предпозвоночной фасцией. Кверху это „среднее пространство" шеи ограничивается основанием черепа, а книзу непрерывно переходит в полость средостения (переднего и заднего).   

В spatium colli medium заключены все органы шеи: глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.

Части этого большого пространства носят различные названия:

а) spatium praetracheale, расположенное впереди трахеи и переходящее в cavum mediastini anterior;

b) spatium retro-pharingeum, расположенное позади глотки;

c) spatium parapharingeum, расположенное по бокам глотки.

4) Spatium praevertebrale — между fascia praevertebralis спереди и поперечными отростками и телами шейных позвонков сзади. Это пространство также простирается вниз в грудную полость (в заднее средостение) и содержит предпозвоночные мышцы (m.m. longus colli et longus capitis).
 

Кроме того, за счет собственной фасции шеи образуются:

5) влагалище для m. omo-hyoidei;

6) влагалище для мышц затылка;

7) влагалище для сосудисто-нервного пучка;

8) капсула щитовидной железы.

Указанные отношения фасций имеют большое значение не только для ориентировки в топографических отношениях при производстве операций, но и для правильного понимания распространения гнойных процессов на шее. Если, например, гнойный процесс на шее находится над fascia colli propriale, то он имеет тенденцию разливаться в подкожной клетчатке шеи.

При скоплении гноя под fascia propria colli, картина будет иная: если гной образуется в замкнутом со всех сторон фасциальном влагалище, то он не переходит из последнего в соседние области, но если влагалище является не вполне замкнутым, а открыто в ту или другую сторону, то гной будет иметь тенденцию распространяться в эту же сторону, так что можно, зная анатомические соотношения, заранее предвидеть, куда распространится нагноение.

Туберкулезный гной при caries шейных позвонков в силу того, что найчаще поражаются тела позвонков, как правило, находится во влагалище прецпозвоночных мышц и спускается в заднее средостение, пробиваясь кнаружи кзади — в область спины; в случае же более редкой  локализации — tbc. процесса в поперечных отростках — гной попадает в сосудистое влагалище, спускается по нему в переднее средостение, выходя наружу чрез переднюю грудную стенку.

Воспалительный процесс в spatium suprasternale дает картину ограниченной опухоли, в то время, как процесс в spatium praetracheale обычно имеет тенденцию спуститься в грудную полость.

Топографически шея разделяется на передний и задний отделы, границей между которыми является линия, соединяющая proc. mastoideus и acromion и идущая по передним краям трапециевидных мышц.

Мышцы шеи с передней стороны сгруппированы таким образом, что между ними получаются треугольные большие пространства, в области которых имеются своеобразные топографо-анатомические отношения. Принято различать на шее следующие треугольники:

1.    Trigonum colli medium, ограниченный сверху нижним краем нижней челюсти, снизу — jugulum sterni и медиальными краями грудино-сосковых мышц — с боков.

2.    Trigonum colli laterale (парный), ограниченный внизу ключицей, спереди задним краем m-li st. ct. mastoidei, сзади передним краем трапециевидной мышцы; верхушкой его является место схождения этих мышц. В области trig, colli medium расположены все важные органы и образования шеи: сосудисто-нервный пучок, гортань, трахея, пищевод, щитовидная железа.

Каждый из указанных больших треугольников делится на ряд более мелких, а именно:

Trig, colli medium распадается на один непарный треугольник и три пары симметричных треугольников.

1.    Trig, supra-hyoideilm, ограниченный передними брюшками m-li biyente- ris, рожками и телом — подъязычной кости. Дном его является diaphragma oris.

2.    Trig, submaxillare (парный), границами которого являются край нижней челюсти сверху, заднее брюшко m-li digastrici вместе с m-s stylo-hyoideus — сзади и переднее брюшко m-li mylohyoidei спереди; дном его являются край m-li mylohyoidei и m-s hyoideus.

3.    Trig, caroticum s. omo-hyoideum (парный), ограниченный m-lo st.-cl.- mastoideo, задним брюшком m-li biventeris и m-li omo-hyoidei.

4.    Trig, omo-tracheale (парный), границами которого являются срединная линия шеи, m. omo-hyoideus — сверху, и mrs st. cl. mastoideus — латерально.

Trigonum colli laterale распадается на: 5) trig, omo-trapezoideum, ограниченный грудино-сосковой мышцей, краем трапециевидной мыщцы и т. omo-hyoideo и 6) trig, omo-claviculare, ограниченный m-lo omo-hyoideo, m-lo st. cl. mastoideo и ключицей.

В пределах trig, suprahyoidei имеются следующие слои: 1) кожа, 2) подкожная клетчатка и fascia superficialis, 3) fascia propria colli, которая в пределах треугольника проходит в виде ординарной пластинки. По правой и левой границе треугольника .фасция начинает расщепляться на два листка, а по нижней прикрепляется к os hyoideum. Под fascia superficialis находятся 1—3 lymphoglandulae submentales, обычно поражающиеся при раке нижней губы и языка; далее следует 4) m. mylo-hyoideus, составляющий дно треугольника. Для доступа к лимфатич. железам подбородка расщепляется, следовательно, один листок fasciae propriae colli.

К описанному треугольнику с боков примыкают два указанных выше подчелюстных треугольника (trig, submaxillare), в пределах которых — fascia propria colli является уже расщепленной на два листка — поверхностный и глубокий и образует фасциальное ложе для gl. submaxillaris. За 1) кожей в пределах этого треугольника следует 2) подкожная клетчатка с fascia superficialis и в ней m. platysma, а затем 3) поверхностный листок fasciae propriae colli, под которым лежит часто просвечивающая сквозь него gl. submaxillaris. Непосредственно над железой обычно ближе к задней ее периферии (а иногда и к передней) в толще фасции, а иногда и под листком фасции, проходит vena facialis anterior, почему хирург при подходе к железе — то проходит мимо вены, то, подходя к ней, встречает необходимость перерезки ее. Далее идет 4) сама железа, от передней периферии которой под m. mylohyoideus идет железистый отросток с ductus submaxillaris, почему удалять железу тупым путем из ее влагалища следует всегда сзади, сверху и снизу, но не спереди. Непосредственно под железой проходит а. maxillaris ext. (ветвь а. carotis ext.). Ее отношение к железе бывает двояким: в одних случаях артерия лежит под железой, посылая к ней тоненькие ветви rami submaxillares, что позволяет выделить железу, сохраняя главный ствол артерии; то артерия проходит чрез вещество железы, обычно близко к задней ее периферии, и удаление железы должно сопровождаться перевязкой артерии. Над железой и под железой встречаются очень малые в норме lymphoglandulae submaxillares, которые всегда должны быть удалены вместе с подчелюстной железой при поражении раком губ или языка. Следующим слоем будет 5) задняя (глубокая) пластинка fasciae propriae colli, сквозь которую контурируются оба брюшка m-li digastrici; вместилище железы не соответствует границам треугольника, но заходит в область сонного  треугольника. Сквозь листок фасции просвечивает nervus hypoglossus. При удалении железы тупым путем внутри капсулы этот нерв не повреждается. Выше железы под глубоким листком фасции проходит п. lingualis. Выделяя железу тупым путем и подходя к ее переднему полюсу, нетрудно убедиться, что нерв имеет самое интимное отношение к железе, будучи соединен с ней веточкой (секреторная ветвь) horda tympani, вступающая в n. lingualis из n-vi facialis и идущая в составе его к подчелюстной железе;. поэтому при выделении железы нерв легко может быть захвачен и перерезан вместе с ductus maxillaris, параллельно и выше коего он проходит. При перерезке же указанной веточки нерв сразу отходит кверху и выводной проток перерезается без риска повреждения нерва. Наконец, следует— 6) дно треугольника — m. hyoglossus и край m-li mylohyoidei.

В пределах trig, submaxillaris лигируется пробегающая под m. hyoglossus art. lingualis (ветвь a. carotis ext.). При отыскивании артерии в пределах подчелюстного треугольника — ориентировкой служит т. наз. Пироговский треугольник — trig. linguale (Pirogowi), границами которого являются: р. hypoglossus — сверху, край m-li mylohyoidei — спереди и заднее брюшко m-li digastrici — сзади. Иногда, когда n. hypoglossus проходит низко и лежит почти на брюшке m-li digastrici, — приходится для образования треугольника отодвигать n. hypoglossus от брюшка m-li digastrici кверху. .Дном Пироговского треугольника является m. hyoglossus, расщепление волокон которого и дает возможность обнаружить а. lingualis. В пределах треугольника над m. hyoglossus проходит v. lingualis, отделенная таким образом мышцей от одноименной артерии.

В пределах trig, carotici (s. fossa carotica) имеются следующие слои: 4) кожа с подкожной клетчаткой, 2) fascia superficialis и в толще ее — m. platysma, над которой здесь пробегает v. jugularis ext., направляющаяся косо сверху — вниз в область латерального треугольника, где она вливается в v. subclavia (или в. jugularis int). Далее встречаются 3) fascia propria colli и глубже ее — 4) сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное за счет этой фасции. В толще или над влагалищем -проходит тоненькая веточка подъязычного нерва ramus descendens n-vi hypoglossi, которая при доступе к а. carotis должна быть сохранена, так как она снабжает двигательными ветвями мышцы, имеющие отношение к гортани, глотке и языку (m.m. omo-hyoideus, sterno-hyoideus и sterno-thyreoideus).

В состав сосудисто-нервного пучка шеи входят: а. carotis com., v. jugularis int. и n. vagus. При сильном развитии m. st.-cl.-mastoidei сосудистый пучок до места деления а. carotis communis на наружную и внутренюю сонные артерии закрыт этой мышцей. Поэтому при доступе к общей сонной артерии m. st.-cl.-mastoideus оттягивается кнаружи. Сосудисто-нервный пучок шеи обнажается разрезом по медиальному краю грудино-сосковой мышцы. V. jugularis interna, лежащая латерально от артерии, в нижнем углу треугольника обычно несколько прикрывает артерию и открывается первой при обнажении сосудистого пучка. Отчетливая, изолированная перевязка того и другого сосуда возможна только по разрезе фасциального листка, образующего влагалище для сосудов. Позади сосудов — при раздвигании их — обнаруживается лежащий в septum vasorum — n. vagus.

A. carotis communis ( происходящая на левой стороне от дуги аорты, а на правой — из а. anonyma ) на уровне верхнего края щитовидного :хряща делится на а. carotis ext. et а. carotis int., которые сначала идут рядом, а затем разделяются посредством m. m. styloglossus и stylopharyngeus. В месте деления а. carotis com. пересекается венозным стволом ѵ. facialis communis (образованной из слияния v. facialis ant. et post.), направляющимся к v. jugularis int.

Практически бывает очень важно уметь отличить в ране ствол а. carotis int. от а. carotis ext. (при перевязке последней); поэтому необходимо учитывать следующие особенности, характерные для обеих артерий: 1) art. carotis ext. тотчас у начала отдает от себя ветви, тогда как art. carotis int. на шее не отдает ни одной ветви; 2) прижатие а. carotis ext. ведет к исчезанию на соответствующей стороне пульса в височной артерии.

А. carotis int. направляется к нижнему отверстию canalis caroticus, где чрез последнее вступает в канал и проходит в нем в полость черепа. 

Art. carotis ext. в пределах данного треугольника отдает ряд ветвей:: а. thyreoidea super., а. lingualis, а. maxillaris ext.

В верхнем участке треугольника, где а. carotis communis уже разделена, проходит дугой п. hypoglossus, перекрещивая а. carotis int. et ext. и направляется к языку.

Сзади (дорзально) сосудисто-нервный пучок лежит на fascia praevertebralis,, отделенный от нее рыхлой клетчаткой. Так как далее кзади лежат поперечные отростки шейных позвонков, то артерия может быть прижата к ним с целью остановки кровотечения; наиболее легко это сделать на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, который и получил название „сонного бугорка" tuberculum caroticum (s. Chassaignaci).

Проекция хода а. carotis com. определяется линией, проводимой от грудино-ключичного сочленения к средине расстояния между сосцевидным отростком и задним краем восходящей ветви нижней челюсти; опознавательным пунктом при отыскивании общей сонной артерии может служить медиальный край m-li st.-cl.-mastoidei. За сосудистым пучком под fascia praevertebralis (или в толще ее) впереди поперечных отростков шейных позвонков между фасцией и лежащими далее мышцами (rectus capitis, longus capitis, longus colli) — проходит сверху вниз truncus sympaticus, обнаруживаемый после отведения сосудисто-нервного пучка латерально и рас-сечения fascia praevertebralis (над tub. caroticum).

Truncus sympaticus cervicis состоит из 2—6 узлов, соединенных стволиками. Верхний узел лежит в пределах поперечных отростков II—IV шейных позвонков, средний — в пределах попер, отростка VI позвонка и нижний — впереди головки 1 ребра, причем иногда он сливается с первым грудным узлом, образуя ganglion stellasum. От узлов отходят rami cardiaci. Верхний и нижний из них являются постоянными; средний не всегда выражен. Узлы, как и самый truncus sympaticus, находятся или под fascia praevertebrale, или в толще ее.

Особенно важны в хирургическом отношении топографо-анатомические отношения в пределах trigoni omo-tracheale. Оба треугольника составляют вместе ромб — rhombus omo-trachealis, ограниченный вверху обоими брюшками m. omo-hyoideus, а снизу — передними краями т. sterno-cl. mastoidei..

В области этого ромба встречаются следующие слои: 1) кожа, 2) подкожная клетчатка и fascia superficialis (platysma по средней линии отсутствует, так как она расходится в стороны), 3) fascia propria colli, которая ниже перешейка щитовидной железы делится на два листка, пространство между которыми составляет spatium aponeuroticum suprasternale (см. выше). В переднем листке фасции или под ним (в супрастернальном пространстве) проходят ѵ. ѵ. jugulares anteriores, соединенные анастомозом arcus venosus juguli, который в виде поперечно лежащего толстого ствола располагается то высоко, то у самого jugulum sterni, то в средине, и может легко попасть под разрез на пути к трахее. После соединения анастомозом v. ѵ. jugulares ant. направляются в стороны и вливаются в v. jugularis int.

Иногда вместо передних яремных вен пробегает одна v. mediana colli, вливающаяся в arcus venosus juguli.
За глубоким листком fasciae propriae colli лежит 4) spatium colli medium (praetracheale). Здесь прежде всего встречаются—m.m. sterno-hyoidei и под ними m.m. sterno-thyreoidei, отношение которых к фасции указано выше.

В верхнем участке по раздвигании мышц обрисовывается остов гортани, ниже нее перешеек щитовидной железы, укрывающий первые кольца трахеи, и еще ниже трахея, обычно укрытая венами, идущими книзу от щитовидной железы — v. v. thyreoideae inferiores. Последние иногда проходят в виде параллельных стволиков, а чаще соединены многочисленными анастомозами и образуют густое венозное сплетение — plexus thyreoideus impar. Если прибавить к этому, что здесь иногда проходит к щитовидной железе а. thyreoidea ima и иногда косо пересекает спереди трахею а. anonyma (обычно пересекающая ее значительно ниже — в переднем средостении),— то вполне понятным становится правило, что при производстве нижней трахеотомии — нужно после разреза глубокого листка фасции — работать для обнажения трахеи тупым путем во избежание ранения в глубине указанных сосудов.

Вследствие косого положения трахеи в отношении к глубокому листку fascia propria colli и коже — spatium praetracheale имеет различную глубину вверху и внизу: вверху она минимальная, а внизу непрерывно увеличивается, достигая maximum’a над грудиной. Поэтому при производстве верхней трахеотомии—глубина операционной раны гораздо меньшая, нежели при нижней трахеотомии.