Анатомія людини

Верхней границей плеча является нижняя граница прикрепления m. pectoralis major, m. teres major и latissimus dorsi (т. e. передняя и задняя складки подмышечной впадины). Нижняя граница плеча по сути дела проходит в области локтевого сгиба, но из практических соображений ее проводят условно на 3 поперечных пальца выше epicondyli humeri, относя нижнюю часть плеча к regio cubiti. Осмотр и ощупывание дает здесь немногое: на передней поверхности плеча легко контурируется сокращенный m. biceps, медиально и латерально от которого можно заметить две борозды, из которых наиболее выражена медиальная. Здесь прощупывается пульс а. brachialis и плотный, перекатывающийся под пальцами, шнурок — n. medianus. Соответственно sulcus bicipitalis medialis et lateralis довольно отчетливо прощупываются медиальная и латеральная поверхности плечевой кости.

Слои плеча:

1) Кожа, которая вследствие рыхлости — подкожной клетчатки легко подвижна и легко смещается в стороны.

2) Подкожная клетчатка; в ней на фасции плеча проходят с предплечья:

а) v. cephalica, идущая в sulcus bicipitalis lateralis вверх до sulcus deltoideopec- toralis; в нижней 1/3 или 1/4 плеча вдоль вены спускается на предплечье n. cutaneus antibrachii lateralis, являющийся непосредственным продолжением вниз nt musculocutanei;

б) v. basilica, идущая в sulcus bicipitalis medialis вверх по плечу до середины его (иногда значительно выше или ниже), где через hiatus semilunaris fasciae brachii заворачивается вглубь и впадает в медиальную v. (comitans) brachialis; вдоль v. basilica спускается на предплечье n. cutaneus antibrachii, medialis.

Кроме того, в подкожной клетчатке передней поверхности плеча проходит n. cutaneus brachii medialis, прободающий fascia brachii обычно в виде нескольких тонких ветвей, и n/intercostobrachialis. Последний нерв интересен в практическом отношении тем, что он является не ветвью plexus brachialis, а отходит от 2-го или 3-го межреберного нерва (или от того и другого; иногда вместо одного имеются два и даже три отдельных нерва), пересекает cavum axillare и вступает на плечо, где либо входит в состав одного из стволов n. cutanei brachii medialis, либо соединяется с ними анастомозом. Наличием его объясняется сохранение болей на медиальной поверхности плеча в тех случаях, когда проводимость в plexus brachialis нарушена, что может иметь место при ранении последнего или, например, при впрыскивании в plexus анестезирующих веществ с целью обезболивания всей верхней конечности; в последнем случае для получения полной нечувствительности передней стороны плеча приходится вводить анестезирующее вещество в место возможного выхода нерва (нередко двойного) в 2-е и 3-е межреберное пространство по linea axillaris media.

На задней поверхности плеча кроме ветвей plexus brachialis — n. cutaneus brachii lateralis, n. cutaneus brachii post, и n. antibrachii dorsalis можно встретить n. supraclavicularis post, иногда очень низко спускающийся по плечу вниз; наличием его должно объяснить боли на задней поверхности плеча в тех случаях, когда проводимость в plexus brachialis нарушена.

3) Собственная фасция плеча (fascia brachii propria) — образует цилиндр для всего плеча, имеет выраженное апоневротическое строение и продолжается на предплечье в виде fascia antibrachii. От fascia brachii отходят по бокам вглубь до боковых краев плечевой кости две перегородки: septum intermusculare mediale et laterale, которые вместе с плечевой костью разделяют общий фасциальный цилиндр на две половины: передняя половина является ложем (вместилищем) для передней, сгибательной мускулатуры плеча, задняя — ложем для m. triceps. Переднее ложе стоит в сообщении с cavum axillare и продолжается вниз в fossa cubiti до верхней части предплечья; заднее ложе является более замкнутым и сообщается с передним только по ходу а. profunda brachii и n. radialis. Стенками фасциальных футляров анатомически определяется путь распространения подфасциальных флегмон, а равно ими и ограничивается это распространение.

Содержимым переднего фасциального ложа является сгибательная мускулатура (m. biceps brachii, m. coracobrachialis и m. brachialis) и сосудисто-нервный пучок плеча.

M. biceps (двуглавая мышца) начинается двумя головками:

a) caput longum длинным и тонким сухожилием начинается от tuberositas supraglenoidalis scapulae, которое затем проходит внутри плечевого сустава и далее через слизистую сумку — vagina mucosa intertubercularis, лежащую между большим и малым бугорками головки плечевой кости; это следует помнить при производстве вскрытия плечевого сустава: разрез вдоль sulcus; intertubercularis обнажает сухожилие длинной головки m. biceps, ноне вскрывает еще сустава; для последней цели надо продолжить разрез кверху вдоль обнаженного сухожилия, тогда вскрывается и суставная полость 

б) caput breve начинается вместе с m. coracobrachialis (и m. pectoralis minor) на proc. coracoideus scapulae. Обе головки соединяются в одно брюшко, заканчивающееся общим сухожилием, прикрепляющимся к tuberositas radii. От этого сухожилия в области fossa cubiti отделяется сухожильная пластинка, идущая в медиальном направлении под fascia brachii и вплетающаяся в fascia antibrachii; это, так называемая, lacertus fibrosus, иначе fascia Pirogowi.

M. coracobrachialis (клювовидно — плечевая мышца) начинается на proc. coracoideus scapulae, а прикрепляется на средине плечевой кости против прикрепления m. deltoidei. В промежутке между прикреплением этих последних мышц начинается m. brachialis (s. brachialis internus), который лежит непосредственно спереди на плечевой кости и передней части суставной сумки локтевого сустава и прикрепляется к tuberositas ulnae.

Все перечисленные мышцы передней группы плеча функционально относятся, главным образом, к предплечью — сгибают его в локтевом суставе — и иннервируются одним нервом — n. musculocutaneus. Только в отдельных случаях в иннервации их может принимать некоторое участие и n. medianis; в 1% случаев иннервация указанных мышц может быть и целиком осуществлена за счет одного только n. mediani, причем n. musculocutaneus, в таких случаях, как таковой, отсутствует и существует с самого начала своего лишь как n. cutaneus antibrachii lateralis.

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа состоит из а. brachialis, которая располагается соответственно sulcus bicipitalis medialis. Ее проекцией на кожу будет линия, начинающаяся от проекционной линии а. axillaris, проводимая далее соответственно sulcus bicipitalis medialis и проходящая внизу через средину fossae cubiti, иначе — через средину линии, соединяющей epicondylus medialis et lateralis humeri.

A. brachialis (плечевая) дает на плече ряд мышечных ветвей — а.а. musculares для мышц передней группы плеча и две суставных — а.а. collaterales ulnaris superior et inferior, спускающихся no septum intermusculare mediale вниз и идущих далее кзади к rete olecrani. Главной ветвью а. brachialis является а. profunda brachii, которая в виде толстого ствола присоединяется к n. radialis и проходит с ним между медиальной и латеральной головками m-li tricipitis — на задней поверхности плечевой кости, где делится на две ветви для питания двух указанных головок трехглавой мышцы (art. collateralis radialis et media).

N. medianus (срединный) в верхней и средней 1/3 располагается впереди артерии и в нижней 1/3 плеча отходит от нее то более, то менее в медиальную сторону; ветвей на плече, как правило, он не дает.

N. ulnaris (локтевой) проходит медиально от а. brachialis в том же ложе, но на средине плеча или несколько ниже он проникает чрез septum intermusculare mediale и направляется к epicondylus medialis, располагаясь рядом с а. collateralis ulnaris superior. В области плеча он ветвей никогда не дает.

Содержимым заднего фасциального ложа является m. triceps, n. radialis и а. profunda brachii (рис. 1).    

M. triceps (трехглавая мышца) длинной головкой — caput longum начинается на tuberositas infraglenoidalis scapulae, т. е. непосредственно под articulatio humeri. Caput mediale и caput laterale начинаются на плечевой кости. Соединительнотканная щель между ними является местом соединения переднего и заднего фасциального ложа и местом вступления n. radialis и а. profunda brachii на заднюю поверхность плеча. Все три головки соединяются в одну мышцу, которая прикрепляется к верхне-задней стороне ргос. olecranon ulnae. Благодаря различным началам m. triceps — (как и m. biceps) является мышцей двухсуставной, т. е. по функции относится к 2-м суставам: плечевому и локтевому; являясь единственные, разгибателем предплечья, мышца принимает участие и в движениях плеча в плечевом суставе (приведение к туловищу). Иннервируется m. triceps из п. radialis и питается ветвями а. profunda brachii.

N. radialis (рис. 1) (лучевой нерв) лежит в заднем вместилище только в пределах средней 1/3 плеча; в пределах верхней 1/3 он лежит в cavum axillare, в пределах нижней 1/3 он прободает septum intermusculare laterale и переходит в переднее фасциальное вместилище. Нерв располагается между m. triceps и костью, находясь на последней в sulcus radialis, который огибает среднюю часть плечевой кости, идя свёрху и медиально вниз и латерально; на границе средней и нижней 1/3 плеча n, radialis покидает заднее фасциальное ложе, вступая на передней стороне regio cubiti в sulcus cubitalis ant. lateralis, где лежит уже вдали от плечевой кости. Такое интимное отношение п-ѵі radialis в пределах средней трети к плечевой кости делает понятным случаи паралича n. radialis (частичного или полного), при ударе в области средней 1/3 плеча сзади, когда нерв прижимается к плечевой кости и травматизируется; далее становится побитным, почему при переломе плеча в средней 1/3 n. radialis может быть разорван или ущемлен между отломками кости или быть охвачен разросшейся костной мозолью, что приводит к явлениям паралича тыльных мышц предплечья.