Анатомія людини

Область кисти — Regio manus

В кисти различают: ладонь — vola manus и тыл кисти — dorsum manus.

Скелет кисти состоит из карпальных и метакарпальных костей, соединенных между собою неподвижными суставами с системой многочисленных, тыльных и ладонных связок. Благодаря клиновидной форме карпальных костей, скелет кисти образуют свод, по бокам которого имеются два возвышения — eminentia carpi medialis, образованное за счет os pisiforme и hamulus ossis hamati, и eminentia carpi lateгаlis, образованное tubere, ossis multanguli majoris et tuberosits ossis navicularis, так что между ними получается глубокая и широкая борозда — sulcus carpalis; между eminentia medialis et lateralis проходит прочная lig. carpi transversum, благодаря чему sulcus carpalis замыкается сверху (спереди) и превращается в костно-фиброзный канал — canalis carpalis.

Собственные мышцы  кисти являются короткими и предназначены для движения пальцев. Промежутки между ossa metacarpalia заняты 3-мя mm. interossei volares и 4-мя irterossei dorsales; мышцы большого пальца (m. adductor, m. flexor, m. abductor, m. opponens pollicis) образуют мышечное возвышение латеральной стороны ладони — thenar; мышцы малого пальца (m.m. abductor, flexor et opponnens dig. V) образуют hypothenar. Сюда же надо отнести и mm. lumbricales, начинающиеся на сухожилиях m. flexor dig. profundus и прикрепляющиеся к дорзальному апоневрозу пальцев. С предплечья на кисть проходит ряд длинных и тонких сухожилий, причем, сухожилия разгибателей идут по тылу кисти, а сухожилия сгибателей в canalis carpalis.

Слои ладони:

1) Кожа с подкожной клетчаткой, тесно спаянная с aponeurosis и потому очень мало подвижная.

2) Aponeurosis palmaris — треугольная сухожильная пластинка, являющаяся в большинстве случаев непосредственным продолжением на ладонь волокон сухожилья m. palmaris longus; она распадается в дистальном направлении на 4 — 5 расходящихся веерообразно пучков, вплетающихся в кожу пальцев и дающих вглубь отростки к влагалищам пальцевых сухожилий и фасции межкостных мышц. Воспалительное сморщивание этой сухожильной пластинки ведет к так называемой Dupuytren’овской контрактуре пальцев, требующей для своего излечения полного иссечения апоневроза, так как вследствие сращения его с кожей и наличия отростков к глубоким частям простой поперечный разрез его не позволит еще расправить пальцы.

Aponeurosis palmaris занимает не всю ладонь, а только средний вогнутый участок ее между thenar и hypothenar; обе последние покрыты слабыми фасциальными листками — fascia thenar et hypothenaris. От локтевого края aponeurosis palmaris начинается короткий m. palmaris brevis, оканчивающийся в корне медиального края ладони и лежащий на fascia hypothenaris; под ним лежит а. ulnaris u ramus superficialis n-vi ulnaris, вступающие сюда из sulcus ulnaris предплечья через spatium interaponeuroticum, которое расположено между lig. carpi transversum и lig. carpi volare.

Под ладонным апоневрозам, непосредственно на сухожилиях глубже лежащего m. flexor digit, sublimis встречаются:

3) Поверхностная артериальная дуга  — arcus volaris sublimis, обычно образованная на счет (рис. 1). ram. superficialis а. ulnaris, дистальный конец которой анастомозирует в области латерального край ладони с гаm. superficialis а. radialis. Степень участия последней в образовании поверхностной ладонной дуги сильно варьирует: так, она может не принимать никакого участия и тогда дуга бывает образована только за счет одной г. superficialis а. ulnaris, или она принимает равное участие, т. е. по калибру оба компонента дуги почти равны между собою, и, наконец, в ряде случаев дуга может быть образована главным образом или целиком за счет одной г. superficialis а. radialis.

Нередко наблюдаются и другие типы: разобщенный тип, где дуги, как таковой нет, aramus superfic. а. radialis et а. ulnaris прямо распадаются на аа. digitorum communes; ramus superfic. а. radialis может быть замещена ненормально развитой а. mediana antibrachil (обычно слабая ветвь, идущая вместе с n. medianus) и т. д. От ладонной дуги отходят в дистальном направлении 3 аа. digitales communes, которые на уровне межпальцевых складок кожи делятся каждая на 2 а.а. digitales propriae для смежных, сторон двух соседних II — V пальцев.

4) N. medianus и сухожилия поверхностного и общего сгибателя пальцев (m. flexor digit, communis sublimis et profundus, m. flexor pollicis longus, лежащие в canalis carpalis; здесь для указанных сухожилий имеется два синовиальных влагалища: одно общее для всех сухожилий общего поверхностного и глубокого сгибателей пальцев — sacculus carpalis ccommunis (s. medialis), простирающееся проксимально на предплечье несколько выше края lig. carpi transversum (рис 2), а дистально — не дальше средины ладони по сухожилиям II — IV пальцев; по сухожилиям же для V пальца оно доходит почти до концевой фаланги последнего, так что в области ладони только сухожилие для V пальца лежит целиком окруженное синовиальным влагалищем, а сухожилия II — IV пальцев дистальнее средины ладони идут непокрытые синовиальным, влагалищем; они вновь получают влагалище только в области соответствующих пальцев. Другое синовиальное влагалище ладони, лежащее латеральнее sacculus capralis communis, окружает сухожилие m. flexoris pollicis longi и непрерывно простирается по нему от дистального отдела предплечья до конца большого пальца; прилегая в своей проксимальной части к латеральной стороне sacculus carpalis — оно часто сообщается с ним отверстием.

Указанные анатомические условия делают понятным, почему при панарициях в области І и V пальцев гной легко распространяется по синовиальным влагалищам по направлению к ладони и дистальному отделу предплечья, давая флегмону этих последних, чего обычно не бывает при панарициях II — IV пальцев, где сухожилия последних окружены синовиальными влагалищами, оканчивающимися слепо в области проксимальных отделов соответствующих пальцев и, следовательно, не дают возможности гною распространиться на ладонь и тем более на предплечье. В редких случаях,, благодаря сообщению синовиального влагалища сухожилия для большого пальца с общим карпальным синовиальным мешком, нагноение большого пальца может распространиться (через общий карпальный мешок) с I пальца на V и обратно: с V на I.

N. medianus проходит между указанными  двумя синовиальными мешками; при вскрытии флегмон кисти надо держаться указанных синовиальных влагалищ и не ранить  m. medianus.

5 Под сухожилиями сгибателей (окруженных общим карпальным мешком) непосредственно на метакарпальных костях и межкостных мышцах лежит arcus volaris profundus, образованная главным образом за счет ramus ргofuпdus a. radialis; rаmus pтоfundus a. uInaris обычно принимает незначительное участие в образовании этой глубокой дуги, но в ряде случаев это участие является более значительным. От дуги отходят четыре а.а. metacarpeae volares, из которых только а. metacarpea volaris prima является крупной ветвью и самостоятельно питает большой палец и лучевой край указательного, а остальные, идя вперед по mm. interosseae volares; вливаются в аа. digit. communes; таким образом поверхностная и глубокая ладонная дуги широко анастомозируют между собою. Кроме этих анастомозов обе дуги широко стоят в связи с артериями тыла кисти и дистального отдела предплечья, благодаря чему при ранении их необходимо разыскать соответствующую дугу и Перевязать ее вблизи места ранения и, кроме того, перевязать и соответствующую ветвь, выходящую из раненого участка дуги; иначе кровотечение будет продолжаться, несмотря на перевязку дуги; перевязка а. ulnaris при ранении поверхностной дуги и а. radialis при ранении глубокой совершенно не достигает цели: кровотечение из раненой дуги не останавливается.

Тыл кисти — Dorsum manus

Здесь имеются следующие слои:

1) Кожа, которая благодаря наличию рыхлой подкожной клетчатки подвижна. 

2) Подкожная клетчатка и в ней rete venosum dorsale manus, из которой с латеральной стороны тыла кисти выходит v. cephalica, а с медиальной — v. basilica. Если разделить тыл на две равные половины линией, проходящей продольно через средний палец, то в латеральной, половине мы встретим ветви rami superfiscialis n-vi radialis, в медиальной — разветвления г. superficialis n. ulnaris, иннервирующие, таким образом, каждый кожу двух с половиной пальцев.    

3) Fascia dorsi manus, которая является продолжением на кисть fasciae antibrachii; вместе с fascia interossea dorsalis она образует spatium dorsale manus, где заложены:    

4) Сухожилия разгибателей кисти и пальцев.

5) Под ними — в области латерального края, в так наз. „анатомической табакерке", ствол а radialis, а медиально от нее fete carpi dorsale с выходящими из неё четырьмя аа. metacarpeae dorsales.

6) Fascia interossea dorsalis, покрывающая m.m. interosseae dorsales и тыл метакарпальных костей.

Сухожилия разгибателей кисти и пальцев проходят с предплечья на тыл кисти под lig. carpi dorsale, расположенной частью в области дистального конца предплечья, частью в области проксимального отдела тыла кисти; от lig. carpi dorsale отходят вглубь к костям предплечья и тыла запястья перегородки, образующие 6 (реже 5 или 7) костно-фиброзных влагалищ для указанных сухожилий; внутри последних вокруг сухожилий разгибателей имеются еще синовиальные влагалища, выходящие дистально за пределы lig. capri dorsale и доходящие до средины (иногда более или менее) тыла кисти; нередко они при хроническом воспалении или травме служат источником кистовидных опухолей, называемых „ганглиями".

Ramus profundus а. radialis попадает на тыл кисти из sulcus ra-dialis передней стороны предплечья, проходя под сухожилиями m. abductor pollicis longus et m. extensor pollicis brevis, которые составляют латеральную границу „анатомической табакерки*; медиальную границу последней составляет сухожилие т. extensor pollicis longus. Артерия перекрещивает дно этой табакерки (тыл карпальных костей) в медиальном направлении и у начала I межкостного промежутка прободает мышцы: последнего (m. interosseus dorsalis I и m. adductor pollicis), переходя на ладонь, где и образует глубокую ладонную дугу.    

Пальцы — Digites

При осмотре на ладонной поверхности кожи пальцев замечаются 3 кожных складки, из которых две дистальные приблизительно соответствуют линиям межфаланговых сочленений, а проксимальные — средине I фаланги.

Костную основу пальцев составляют фаланги; во II — IV пальцах их три, у большого пальца — только две (основная и ногтевая). Основные фаланги у всех 5 пальцев соединяются с головками соответственных пястных костей, для которых на их проксимальных концах имеются суставные площадки в виде ямочек; капсула пястно-фаланговых суставов очень слабо натянута, очень слаба на тыльной поверхности сустава и укреплена с боков довольно мощными, но слабо натянутыми lig. collaterale mediale et laterale, а снизу мощной lig. accessorium volare; благодаря указанному строению суставов, в них возможны движения пальца: сгибание- разгибание, приведение — отведение и, наконец, периферическое движение (когда палец описывает конус в воздухе). Суставная поверхность метакарпальной кости и основной фаланги большого пальца являются здесь исключением, так. как форма их соединения седлообразная, почему сустав и носит название "седлообразного" — artic. sellaris; эта форма суставной поверхности при наличии туго натянутых. боковых связок исключает возможность боковых движений, так что здесь возможны только сгибание и разгибание большого пальца; приведение же его (противопоставление остальным 4 пальцам) совершается в artic. carpometacarpea I, который в противоположность остальным 4 одноименным суставам является подвижным. Межфаланговые суставы на всех 5-ти пальцах устроены одинаково; здесь дистальный конец одной фаланги имеет форму блока с бороздкой на средине; проксимальный же конец другой — продольный гребешок; наличие туго натянутых боковых связок в связи с указанной формой суставных поверхностей исключает боковые движения, так что здесь возможны только сгибание и разгибание.

На волярной поверхности фаланг расположены в виде полуцилиндров фиброзные влагалища для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, тесно сращенных с надкостницей боковых фаланг, так что  получаются костно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий и их синовиальных влагалищ. Эти костно-фиброзные вместилища служат для удержания на месте заключенных в них сухожилий; они не дают последним смещаться вперед при акте сгибания-соответствующих пальцев. Разрез посредине пальцев ведет к вывиху вперед сухожилий и, таким образом, нарушает функцию сгибателей пальцев, почему при вскрытии при панариции срединные надрезы не должны быть применяемы; боковые разрезы, произведенные по бокам фиброзных вместилищ, наоборот, не ведут к вывиху сухожилий и не нарушают функции сгибателей пальце. Являясь удерживающим аппаратом для сухожилий, фиброзные вместилища одновременно являются и защитой их и фаланг от распространения нагноения в области подкожной клетчатки пальцев (panaricium sabcutaneum); в дистальной половине ногтевых фаланг, где фиброзных вместилищ уже нет, нагноение клетчатки легко переходит на кость, давая картину panaritium osseum. На тыльной стороне пальцев костно-фиброзных вместилищ нет, нет и синовиальных влагалищ, почему здесь нагноение не имеет типического распространения и нагноение подкожной клетчатки может легко распространиться на сухожилие и кость.

Каждый палец имеет 4 пальцевых артерии и 4 нерва (а.а. et n.n. digitales volares et dorsales): по два на волярной стороне и по два на дорзальной — соответственно медиальному и латеральному краям пальца.

Главными артериями являются волярные: они идут по бокам фиброзных вместилищ сухожилий и питают как волярную поверхность по всей ее длине, так и дорзальную соответственно средней, и концевой фаланге.

Лимфатические пути верхней конечности начинаются на пальцах, где поверхностные и глубокие лимфатические сосуды собираются в стволы, направляющиеся к аксиллярной впадине, большая часть главных подкожных стволов идет от ногтевых фаланг до подкрыльцевых желез, следуя ходу поверхности вен предплечья; другая — меньшая часть имеет более короткое протяжение, прободая в области локтевого сгиба фасцию и впадая в глубокие сосуды плеча. На месте прободения на фасции лежат 1 — 3 лимфатических железы, располагающиеся кнутри от ѵ. basilica, куда вливаются поверхностные лимфатич. пути, прерываясь, таким образом; на своем протяжении в области локтевого сгиба. 

Глубокие лимфатические сосуды от пальцев идут вместе с глубокими кровеносными сосудами, широко анастомозируя как между собою, так и с поверхностными лимфатич. стволами; в области локтевого сгиба и плеча часть лимфатических путей прерывается лимфатическими железами, часть же их прямо следует до желез аксиллярной впадины.    

Типовая, анатомия верхних конечностей представляет интерес для современного хирурга, главным образом, в отношении сосудов и нервов ее. В артериальной системе верхней конечности, как и в других областях тела, по проф. Шевкуненко, следует различать два основных типа eе — магистральный и рассыпной. При магистральном типе имеется более или менее длинный ствол — магистраль, т.е. главный ствол, от которого постепенно отходят боковые ветви к тем частям мимо которых проходит главный ствол; при рассыпном типе — главный ствол обычно короток и почти сразу распадается на основные свои ветви. Между указанными двумя типами, естественно, встречается большое количество переходов — переходный тип, где имеются черты того и другого типа.

Как описано выше, art. brachialis в области плеча построена по магистральному типу, т. е. идет в виде одного ствола, дающего постепенно боковые ветви. Сравнительно же нередко встречается, однако, на плече вместо одного ствола — два (рассыпной тип); это имеет место тогда, когда art. brachialis уже на плече делится на а. radialis и а. ulnaris (высокое деление); причем одна из них бывает расположена впереди, другая позади п. mediani; одна из артерий может быть расположена очень поверхностно — прямо под кожей на fascia antibrachii; в таких случаях она легко может быть ранена при неглубоком порезе плеча и дать сильное кровотечение. „Высокое деление" возможно не только на плече, но и в cavum axillare, где уже а. axillaris может распадаться на почти равные по калибру, а» radialis et а. ulnaris.

Как проявление рассыпного типа а. brachialis будет являться также и так наз. а. brachialis superficialis, которая может встретиться и при обычном и при "высоком" делении а. brachialis; сюда же относится ненормальна сильно развитая (обычно очень тонкая) а. mediana, сопровождающая на предплечье n. medianus и т. д.    

Варьируют отношения между а. brachialis и n. medianus: обычно n. medianus идет, как указано, впереди от артерии, но иногда может располагаться сзади от нее, огибать ее сзади наперед и т. д.

Чрезвычайно варьирует петля n. mediani как в смысле положения (высокое и низкое), так и по строению: очень часто петля образуется не из. двух корней, а из 3 — 4 и более, вследствие чего топографические отношения сосудисто-нервного пучка в cavum axillare становятся менее ясными. Сравнительно нередко от n. medianus отходят двигательные ветви к мышцам передней стороны плеча, а в редких случаях он полностью замещает двигательные волокна n. musculocutanei, который в этих случаях является с самого начала чисто чувствительным нервом, т, е. n. cutaneus antibrachii lateralis.

На предплечье а. radialis может отсутствовать, заменяясь либо а. ulnaris, либо одной из указанных выше артерий (а. brachialis superficialis или а. mediana); иногда она уже в средней 1/3 предплечья переходит на тыл предплечья. Этот вариант хода ее интересен тем, что на соответственной руке пульс не определяется. 

На ладони нередко встречается отсутствие поверхностной ладонной дуги: здесь аа. radialis и ulnaris каждая сама. по себе делятся на аа. digit, volares communes, или последние целиком отходят от а. ulnaris, а а. radialis никакого участия в образовании поверхностной ладонной дуги не принимает.