Анатомія людини

Вопрос о коллатеральном (окольном) кровообращении вообще возник чрезвычайно давно по инициативе хирургов, наблюдавших, что в одних случаях после перевязки крупных сосудов получаются расстройства кровообращения вплоть до гангрены в снабжаемых этими сосудами областях, в других кровообращение указанных областей заметным образом не страдает. Анатомические исследования сосудистой системы показали, что ветви главных сосудистых стволов соединяются друг с другом и ветвями соседних крупных стволов, образуя дугообразные соединения (анастомозы), составляющие так наз. коллатеральные дуги.

Последние могут быть разделены на следующие категории:

1) Крупные коллатеральные дуги, образованные главными боковыми ветвями, соединяющимися между собою либо канал-в-канал (конец в конец) — arcus volaris superficialis et profundus кисти, arcus plantaris стопы, arculus Willisii мозга, аркады брыжжеек кишек и т. д.; либо — мелкими боковыми или концевыми разветвлениями; последнее встречается наиболее часто. В области суставов анастомозы нескольких артерий составляют, как правило, сети — rete (rete acromiale, rete cubiti (olecrani), rete genu и np)..

2) Мелкие и мельчайшие коллатеральные дуги, образованные артериолями, прекапиллярами и капиллярами; они встречаются в огромном количестве во всех тканях тела и общее их русло во много раз шире, нежели общее русло всех крупных коллатеральных дуг, но зато и кровяное давление в них сильно ослаблено и сопротивление току крови значительно большее.

В области конечностей встречается 3 главных вида коллатеральных дуг:

1) наиболее крупные — суставные,

2) мелкие — мышечные и

3) кожные (в коже и подкожной клетчатке).

Все внимание прежних анатомов было направлено на изучение наиболее крупных и потому сравнительно легко поддающихся учету суставных коллатералей, которые были названы „предсуществующими"; им приписывалась главная роль в деле восстановления окольного кровообращения после перевязки главного ствола. При этом руководствовались, самым грубым количественным учетом коллатералей, не принимая во внимание их качественной стороны. Такая установка существовала до самого последнего времени и нашла свое сражение в громадном большинстве руководств по систематической и топографической анатомии. Как на наиболее яркий пример можно указать на руководство топографической анатомии Сorning’a, где, напр., по отношению коллатералей подколенной артерии встречается следующая оценка: „Таким образом, создаются самые благоприятные условия, для восстановления коллатерального кровообращения в области колена“, между тем, как практика перевязки a. popliteae доказывает как раз обратное; коллатеральное кровообращение здесь, несмотря на наличие 7 крупных суставных коллатералей, обеспечено чрезвычайно плохо (перевязка подколенной артерии дает до 50% гангрен голени), хуже, чем где-либо на бедре, в то время как при 7 суставных коллатералях у a. cubitalis,— перевязка последней дает очень небольшое количество гангрен предплечья, т. е. коллатеральное кровообращение локтя действительно обеспечено хорошо.

Исследования сравнительно очень недавнего времени показали, что в деле восстановления окольного кровообращения принимает участие вся система коллатеральных дуг (суставные, мышечные, кожные артерии, vasa vasorum и vasa nervorum, артерии, питающие лимфатические железы, надкостницу и проч.), которые расширяются и заполняют кровью отдел перевязанного главного ствола дистальнее наложенной лигатуры. Но главное значение все же имеют здесь мышечные и суставные коллатерали. Последние носят название „предсуществующих“, т. е. как бы заранее подготовленных для выполнения функций окольного кровоснабжения. Участие тех и других в различных фазах восстановления окольного кровообращения различно: главная работа в первое время после лигатуры главного ствола падает на чрезвычайно многочисленные, проходящие в мягкой податливой среде и потому легко расширяющиеся до нужного калибра, мышечные коллатеральные дуги; мышечные артерии представляются сильно расширенными и составляют главную массу так наз. новообразованных коллатералей (наряду с коллатералями из vasa vasorum и проч.). „Предсуществующие“ суставные коллатерали расширяются значительно медленнее, почему большею частью и играют первоначально второстепенную роль; но как только они достигают нужного калибра (2-ая фаза), так начинают брать перевес и в конце концов становятся главными путями окольного кровообращения. Таким образом наиболее благоприятным условием для установления последнего является наличие мышечных и суставных ветвей. С этой точки зрения условия окольного кровообращения, напр., в коленном суставе, являются значительно менее благоприятными, нежели в локтевом, а именно в области колена встречаются, главным образом, только сухожилия мышц, мышечные массы бедра и голени отделены друг от друга; нет, следовательно, мышечных коллатеральных дуг, и при перевязке a. popliteae кровь устремляется только через „предсуществующие“ (суставные) коллатерали, которые в коленном суставе проходят в неблагоприятной для быстрого расширения среде: под связками и сухожилиями, будучи сильно стеснены ими, не имея большею частью возможности быстро расшириться до нужного калибра. В локтевом же суставе в этом отношении имеются как раз обратные условия (наличие мышечных артерий, более податливая среда для суставных). Но и этого мало: большую роль играют здесь и известные механические факторы. В коленном суставе суставные артерии отходят от главного ствола так, что при перевязке а. popliteae коллатеральный ток крови направляется из центрального отрезка главного ствола (выше лигатуры) и идет в периферический (ниже лигатуры) против тока в главном стволе (рис. 1, А); в локтевом же суставе наоборот — ток крови в коллатеральных дугах совпадает по направлению с током крови в главном стволе (рис. 1, В).

Между тем в настоящее время доказано, что кровоснабжение боковых ветвей главного ствола артерии зависит от угла их отхождения от последнего: чем угол острее, т. е. чем больше совпадают токи крови в главном стволе и в боковых ветвях, тем скорее наполняется кровью боковая ветвь; и обратно: при отхождении боковых ветвей под возвратным (тупым) углом, т. е. против» тока крови в главном стволе, она наполняется в самую последнюю очередь, когда вся артериальная система вплоть до самых мелких веточек уже наполнилась.

Следовательно, и этот момент имеет свое значение для образования кровообращения в области колена; практически важно, что сгибанием колена можно улучшить условия кровообращения, так как при этом углы отхождения становятся менее тупыми, приближаясь к прямому углу, при котором кровонаполнение совершается быстрее. То же самое получается при перерезке а. popliteae между 2-мя лигатурами, почему перевязка а. popliteae с перерезкой ее выгоднее одной лигатуры без перерезки главного ствола. Помимо разнообразных анатомических факторов, влияющих на ход: установления окольного кровообращения в каждом данном случае лигатуры главного ствола, имеют огромное значение и факторы совсем иного порядка:

1) Нервные влияния — тонус сосудосуживающих и сосудорасширяющих нервов; при повышении тонуса первых — ухудшение, вторых — улучшение коллатерального кровообращения.

Если удалить веточки n. sympathici, идущие в адвентиции перевязанного сосуда (операция Lегiсh’a), то создаются лучшие условия для восстановления коллатерального кровообращения после перевязок сосуда.

2) Влияния гормональные (напр., влияние надпочечника), — спазм хотя бы одних капилляров резко ухудшает формирование коллатерального кровообращения даже в наилучше обеспеченных областях.

3) Механические моменты: отек тканей, сдавление коллатералей гематомой и проч.; все это опять таки может нарушить работу коллатералей.

4) Патологические моменты: склероз сосудистой стенки, при которых условия для расширения несравнимо хуже.

Взаимодействием анатомических и только что разобранных факторов и обусловливается исход лигатур крупных сосудов в каждом отдельном случае.

Главные коллатеральные дуги.

После перевязки а. axillaris кровообращение восстанавливается главным образом за счет анастомозов мышечных ветвей, соединяющих систему а. subclavia с системой а. axillaris, — именно:

1) А. transversa scapulae (из truncus thyreo-cervicalis a. subclaviae) и a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis — ветви a. axillaris).

2)  A. dorsalis scapulae (нисходящая ветвь art. transversa colli) с одной стороны и а. circumflexa scapulae — с другой.

3) Через анастомозы — г.г. intercostales (от аорты и mammaria int), и а. thoracalis lateralis, а равно и thoraco-dorsalis.

4) Наконец, a. thoraco-acromialis (от а. subclavia) с одной стороны и а. circumflexa humeri post, et ant. (от a. axillaris) — с другой.

Перевязка a. axillaris выше отхождения а. subscapularis гангрены верхней конечности обычно не дает; при перевязке же а. axillaris ниже отхождения а. subscapularis гангрена наблюдается чаще.

После перевязки a. brachialis ниже отхождения a. profunda brachii в образовании окольного кровообращения принимают участие:

1) чрезвычайно многочисленные r.r. musculares a. profundae brachii и r.r. musculares a. brachialis;

2) аа. collateralis uinaris sup. et inferior, a. collateralis media et lateralis, с одной стороны, и а.а. reccurens radialis et ulnaris, a. interossea — с другой, т. e. одновременно многочисленные мышечные и суставные коллатеральные дуги. Статистика показывает, что перевязка a. brachialis ниже отхождения a. profunda drachii выгоднее для конечности, нежели выше ее отхождения.

После перевязки a. cubitalis для установления окольного кровообращения имеют значение, как суставные коллатеральные дуги: а.а. collateralis ulnaris super, et inferior, a.a. collateralis media et radialis (из a. profunda brachii) — с одной стороны, а.а. recurrens radialis, ulnaris et interossea (от соответствующих артерий) — с другой, так и мышечные коллатеральные дуги: r.r. musculares a. brachialis, a. cubitalis, а. radialis et ulnaris.

После перевязки а. radialis или а. ulnaris в области предплечия (т. е. ниже отхождения а.а. recurrens) окольное кровообращение прекрасно обеспечивается за счет многочисленных мышечных дуг — r.r. musculares а. radialis, а. ulnaris и а.а. interosseae dorsalis et volaris.

После перевязки артерий кисти (а. radialis, a. ulnaris, arcus volaris sublimis et profundus) окольное кровообращение восстанавливается, главным образом, через крупные соединения — предсушествующие анастомозы и в меньшей степени через мышечные дуги межкостных мышц и мышц thenar и hypothenar: ramus superficialis а. ulnaris — г. superficialis а. radialis (arcus volaris sublimis); r. profundus a. ulnaris — r. profundus a.radialis (arcus volaris profundus): r. carpeus dorsalis a. radialis et ulnaris — a. interossea volaris et dorsalis (rete carpi dorsale). R. carpeus volaris a. radialis — r.r. carpeus volaris a. ulna ris (rete carpi, volare); a. metacarpeae volares — a. metacarpeae dorsales — a. digitorum communes.

После перевязки a. femoralis выше отхождения а. profundie femoris коллатеральное кровообращение происходит по артериальным дугам, соединяющим систему a. pTofunda femoris (частью и а. femoralis) и систему a. hypogastricae:

1) а. circumflexa femoris medialis (ветвь a. profunda femoris, реже ветвь а. femoralis) — с одной стороны, — a. obturatoria и a. glutaea infer. (ветви a. hypogastricae) — с другой стороны;

2) a. circumflexa femoris lateralis (ветвь a. profunda femoris, реже ветвь бедреной артерии) с одной стороны и a. glutaea sup. et inferior и a. ileo — lumbalis (ветви a. hypogastrica) — с другой.

Несмотря на то, что в этом случае лигатура накладывается в средине сравнительно крупных анастомотических дуг, — коллатеральное кровообращение часто бывает недостаточным и конечность подвергается часто гангрене.

После перевязки а. femoralis ниже отхождения a. profunda femoris коллатеральное кровообращение восстанавливается через очень многочисленные, но очень мелкие мышечные артериальные дуги — r.r. musculares a. profundae femoris и r.r. musculares a. femoralis; для кровоснабжения нижней конечности эти анастомозы оказываются очень выгодными и процент гангрен конечности при перевязке бедреной артерии ниже отхождения a. profunda femoris — незначителен.

После перевязки a. popliteaе — коллатеральное кровообращение происходит только чрез a. a. articulares. A. genu superior medialis et lateralis, a. genu suprema, a. genu inferior medialis et lateralis — с одной стороны и a. recurrens a. tibialis ant. et posterior — с другой стороны.

Как указывалось ранее, условия для коллатерального кровообращения после перевязки a. poplitea неблагоприятны и дают значительный процент гангрен.

После перевязки одной из артерий голени — окольное кровообращение устанавливается легко через мышечные дуги — а. tiblalis ant., а. tibialis post, а. peronaea — и гангрены наблюдаются очень редко.

Коллатеральное кровообращение на тыле стопы обеспечено при простой лигатуре артерий, главным образом, за счет предсуществующих анастомозов а. dorsalis pedis — а. peronea — а. tibialis ant. и arcus plantaris (анастомоз a. dorsalis pedis и a. plantaris lateralis и анастомозов между а. а. metacarpeae dorsales et plantares). В области подошвы, где имеется мощный массив спаянных друг с другом коротких мышц стопы, коллатеральное кровообращение при ранении а. plantaris medialis легко происходит за счет многочисленных r.r. musculares, анастомозирующих с мышечными ветвями я. plantaris lateralis.