Ягодичная область — Regio gluthea

Костную основу ягодичной области образует наружная поверхность безымянной кости (os innominatum s. coxae) и верхний конец бедра. Границы области: сверху — crista iliaca, отделяющая ее от поясничной области, и снизу sulcus gluteo-femoralis, отделяющий ягодичную область от задней области бедра.

Пальпацией определяются: crista iliaca на всем ее протяжении от spina iliaca anterior superior до crista iliaca post, superior, тыльная поверхность крестца и копчик, trochanter major и tuber ischii. Верхушка trochanter major при слегка согнутом бедре в норме лежит на так наз. линии Roser-Nelaton’a, соединяющей spina iliaca ant. superior и tuber ischii; смещение ее выше или ниже этой линии говорит либо за вывих (luxatio iliaca resp. ischiadica), либо за патологическое состояние шейки бедра (coxa vara resp. соха valga).

Мягкие ткани ягодичной области расположены слоями:

1) Кожа.

2) Подкожная клетчатка и в ней кожные нервы области — nn. clunei supe riores, medii et inferiores;

3) M. glutaeus maximus, покрытый очень тонкой и тесно связанной с мышцей fascia glutaea; он начинается от дорзальной поверхности крестца и копчика ylig. sacrotuberosum и части os ilei кзади от spina iliaca post, superior. Направление волокон почти параллельное и приблизительно соответствует линии, соединяющей spina iliaca post, super, и trochanter major; прикрепляется мышца частью к tuberositas glutaea бедра, частью к tractus leo-tibialis (Maissiat’oe тракт) и при посредстве последнего, следовательно, и к condylus tibiae lateralis, что имеет известное практическое значение: напрягая tractus ileotibialis — m. glutaeus maximus вместе c m. tensor fasciae latae не дает возможности при сгибательных контрактурах колена — разогнуть последнее после перерезок всех сухожилий в подколенной впадине, удерживая голень в согнутом положении, почему в таких случаях необходимо рассечь tractus ileo-tibialis. Функция большой ягодичной мышцы — разгибание бедра и вращение его кнаружи.

4) М. glutaeus medius, m. pyriform is, m. obturator internus и m. quadratus femoris.

M. glutaeus medius начинается от верхней половины наружной поверхности os ileum; верхняя граница ее прикреплений идет по всей crista iliaca, откуда, волокна идут вниз, веерообразно сходясь и прикрепляясь к верхушке trochanter major, где кроме нее ни одна из мышц данного слоя (из мышц более глубокого слоя здесь прикрепляется только m. glutaeus minimus) ягодичной области не имеет прикрепления и, что, следовательно, является надежным опознавательным пунктом для ориентировки в мышцах при доступе к тазобедренному суставу. Мышца только частично лежит под m. glutaeus maximus, а именно — кзади от линии, соединяющей spina iliaca post, superior с верхушкой trochanter major; часть же мышцы, лежащая кпереди от этой линии, лежит непосредственно под fascia lata. Главная функция мышцы — отведение бедра и ротация его кнутри.

М. pyriformis лежит ниже задне-нижнего края m. glutaei medii. Она начинается в тазу от передней поверхности крестца (латерально от foramina sacralia ant.) и через foramen.ischiadicus major переходит в regio glu- taea, прикрепляясь к завертельной ямке — fossa trochanterica. Мышца не занимает всего отверстия, но выше и ниже ее остаются две крупных щели: foramen suprapyriforme и for. infrapyriforme, через которые выходят из полости таза сосуды и нервы. Помимо отношения к сосудам и нервам, мышца имеет еще один опознавательный признак — тонкое и блестящее сухожилие, сразу бросающееся в глаза среди мясистых частей ее соседей. Тотчас — ниже m. pyriformis, лежит m. obturator internus, начинающийся также в полости таза от внутренней поверхности membrana obturatoria и окружающих ее костных частей; мышца переходит в ягодичную область, перегибаясь через incisura ischiadica minor между lig. sacrotuberosum и lig. sacrospinosum, ограничивающими for. ischiadicum minus, и прикрепляется к завертельной ямке. Ее тонкое сухожилие совершенно закрыто снаружи, сверху и снизу двумя m. gemelli (superior et interior), берущими начало на spina и tuber ossis ischii. Ниже m. obturator internus лежит m. quadratus femoris в виде параллельных мышечных пучков между trochanter major и tuber ischii. Наружная поверхность указанных мышц и межмышечные щели между ними выполнены рыхлой клетчаткой, где иногда локализируются глубокие абсцессы и флегмоны ягодичной области, симулирующие поражение тазобедренного сустава; эта клетчатка стоит в связи с тазовой клетчаткой посредством foramen surpa et infrapyriforme; с клетчаткой промежности она связана посредством for. ischiadicum minus и, наконец, — с глубокой клетчаткой задней области бедра — по ходу n. ischiadici. В этой клетчатке разветвляются главные сосуды и нервы ягодичной области (рис. 1):

a) art. glutaea superior et n. glutaeus sup., выходящие из полости таза чрез for. suprapyriforme и ветвящиеся в мягких частях верхней 1/2 ягодичной области,  

в) а. glutaea inferior et n. glutaeus inferior, проникающие в нижнюю 1/2 ягодичной области через for. infrapyriforme, где они и разветвляются. Вместе с указанными артериями идут (в обратном направлении) одноименные вены. Из for. infrapyriforme, кроме того, выходит n. ischiadicus, который, спускаясь далее вниз в regio femoris posterior, лежит непосредствено на m. obturator internus и m. quadratus femoris (непосредственно под m. glutaeus maximus) приблизительно по средине между tuber ischii и trochanter major; наконец, — из for. infrapyriforme выходит еще а. pudenda interna и n. pudendus internus (в сопровождении односменной вены), которые сейчас же уходят на промежность под lig. sacro-tuberosum (т. е. через for. ischidiacum minus).

Топография ягодичной области с правой стороны

5) Самый глубокий слой ягодичной мускулатуры составляют m. glutaeus minimus и m. obturator externus. M. glutaeus minimus целиком лежит под m. glutaeus medius и как бы является его глубоким слоем. Начинается
он от нижней 1/2 наружной поверхности os ileijji прикрепляется, как и glutaeus medius, к верхушке trochanter major. М. obturator externus начинается от наружной поверхности membrana obturatoria и окружающего его костного кольца и, идя назад и кнаружи, проходит глубже m. quadratus femoris по нижней периферии тазобедренного сустава и шейки бедра и прикрепляется к завертельной ямке;

6) Под мышцами глубокого слоя в латеральной части ягодичной области лежит тазобедреный сустав.

Тазобедреный сустав — articulatio coxae — лежит на границе между regio glutaea и regio femoris anterior, почему доступ к нему возможен и спереди—со стороны бедра и сзади (и сбоку) — со стороны ягодицы.

Костными частями его являются — acetabulum, головка и отчасти шейка бедреной кости.

Acetabulum — представляет собою глубокую ямку, образованную телами os ileum, os pubis и os ischii; края этой ямы удлинены за счет хрящевой labrum glenoidale и охватывают со всех сторон головку бедра так, что последняя сидит глубоко в суставной впадине, и получается некоторое, сходство с лесным орехом, откуда произошло название данного вида сустава — enarthrosis (ореховидный); сустав имеет крепкую капсулу, усиленную мощными связками; капсула начинается от краев acetabuli и прикрепляется, спереди на linea Intertrochanterica, а сзади приблизительно на средине шейки бедра (иногда то более медиально, то более латерально). Таким образом шейка бедра лежит спереди целиком в полости сустава, а сзади только отчасти почему переломы ее относятся к типу смешанных (отчасти суставных, отчасти внесуставных).

Головка бедра имеет fovea capitis, где прикрепляется крупная внутрисуставная связка бедра — lig. teres femoris; последняя не имеет фиксирующего головку значения, но практически важна тем, что в ней проходит art. acetabuli (ветвь а. obturatoriae), которая питает головку бедра, получающую, таким образом, самостоятельный источник кровоснабжения. Вследствие этого, будучи отделенной от тела, головка бедра не подвергается атрофии, но остается жизнеспособной и довольно легко срастается с acetabulum, почему при переломах шейки бедра частым исходом бывает — образование ложного сустава в области шейки. Не имея в обычных условиях удерживающего значения для головки бедра, lig, teres femoris, однако, при операциях на суставе для выведения головки бедра из полости суставной сумки требует перерезки ее (иначе вывести головку не удается), а для этого надо помнить, что связка поднимается вверх от дна acetabulum, тесно прилегая к нижне-медиальной периферии головки бедра. Толщина дна суставной впадины (acetabulum) сильно варьирует у различных субъектов; иногда она столь незначительна, что при падении на trochanter major головка бедра проламывает дно acetabulum и попадает в полость малого таза (luxatio femoris centralis). Епифизарная (ростковая) линия проходит через головку вблизи шейки бедра и вся лежит в полости сустава.

Суставная сумка тазобедреного сустава укреплена следующими связками:

1) Lig. ileo-femorale (lig. Bertinii) Бертиниева связка (под этим названием она наичаще фигурирует в хирургической литературе) является после lig. sacro-iliacum interosseum самой мощной связкой тела и укрепляет капсулу сустава спереди; начинаясь на-spina iliaca ant. inferior и тела подвздошной кости, она широким пучком волокон идет вниз и прикрепляется к linea intertrochanterica Эта связка является главным тормозом чрезмерного разгибания бедра: при долгом стоянии на ногах человек инстинктивно перемещает центр тяжести туловища кзади (несколько откидывается назад), напрягая, таким образом, Бертиниеву связку и расслабляя мышцы, фиксирующие тазобедреный сустав, давая им отдых. При вывихах бедра Бертиниева связка чрезвычайно редко рвется, гораздо легче происходит отрыв fee начала или прикрепления, нередко вместе с костью.

2) Lig. pubocapsulare начинается от ramus super, ossis pubis и вплетается в медиальную часть капсулы; нередко она выражена очень слабо.

3) Lig. ischiocapsulare начинается на corpus ossis ischii, против spina ischiadica и вплетается в заднюю часть капсулы. Таким образом сумка тазобедреного сустава укреплена спереди, снизу и сзади, а между указанными 3-мя связками она, наоборот, истончена, так что имеется три слабых участка сумки;

а) нижний между lig. pubocapsulare и lig. ischiocapsulare;

б) передний — между lig. ileofemorale и lig. pubocapsulare

в) задний — между lig. ischiocapsulare и lig. ileofemorale.

При целости Бертиниевой связки получаются при вывихах в тазобедреном суставе разрывы того или иного из этих участков капсулы, характерные для каждого вида вывиха; при luxatio iliaca разрыв в области заднего слабого участка; при luxatio pubica (subpubica) — в области переднего и при luxatio ischiadica — в области нижнего.

Знать это необходимо для понимания анатомической картины при вывихах в тазобедреном суставе и умения вправлять эти вывихи, так как для вправления необходимо тем или иным приемом провести вывихнутую головку бедра чрез разрыв капсулы в полость сустава, иначе вправление не удается. Помимо указанных выше 3-х связок, капсула укреплена в районе шейки бедра еще кольцевидной связкой — zona orbicularis, проходящей в толще капсулы; ее необходимо рассечь, когда нужно войти в сустав.

По передней поверхности капсулы тазобедреного сустава проходит из полости таза на бедро m. ileopsoas; под последним и над передним слабым местом капсулы заложена значительная синовиальная сумка —bursa ііеоресtinea, в 10% случаев сообщающаяся отверстием с полостью сустава; гной, исходящий из тел поясничных позвонков (при туберкулезном спондилите), обычно попадает во влагалище m. ileopsoas и в нем спускается вниз до места прикрепления мышцы к trochanter minor, обнаруживаясь на бедре в виде „натечного абсцесса"; проходя над суставом, гной может попасть через bursa ileopectinea в сустав и тогда вслед за „натечником* на бедре вспыхивает туберкулезный коксит на той же стороне. Это бывает в тех случаях, где bursa ileopectinea сообщается с полостью сустава.

Наибольшая емкость капсулы тазобедреного сустава имеется при положении бедра под углом в 140° по отношению к оси туловища; при этом все связки, капсула и околосуставные мышцы являются расслабленными и имеется так наз. „физиологическое состояние покоя* сустава, в которое надо приводить последний каждый раз, когда нужно дать поврежденному или заболевшему суставу максимальный покой, а также при длительной фиксации нижней конечности вытяжением (при переломах бедра).

Сравнивая тазобедреный сустав с плечевым, мы должны отметить черты существенного различия. Хотя оба сустава относятся к типу шаровидных суставов, но плечевой сустав является очень подвижным и вследствие этого сильно подверженный* вывихам; в тазобедренном же суставе движения уже значительно ограничены и вывихи в нем происходят сравнительно редко, Капсула сустава в плечевом суставе укреплена только одной связкой, идущей сверху (lig. coracohumerale); в тазобедреном суставе мы имеем 3 связки, укрепляющие капсулу; в плечевом суставе имеется одно слабое место и капсула в нем рвется при всех вывихах, когда при них не нарушено прикрепление укрепляющих капсулу мышц (m. subsea, pularis, т. supra и infraspinatus, teres minor); в тазобедреном суставе разрыв капсулы происходит в одном из трех мест, характерных для каждого отдельного вида "правильных" вывихов (т. е. таких, при которых целость lig. Bertinii не нарушена); шейка плечевой кости (collum chirurgicum) лежит целиком вне сустава и переломы ее лечатся неподвижностью верхней конечности (гипсовая повязка, вытяжение); шейка бедра большей своей частью лежит внутри сустава, почему переломы ее лечатся по методу лечения внутрисуставных переломов — возможно более ранним движением во избежание анкилоза сустава; мышцы, лежащие непосредственно на капсуле плечевого сустава, довольно тесно с нею срастаются, в то время, как в тазобедреном суставе этого нет. Чертами некоторого сходства являются отношения мышц в обоих суставах: спереди оба сустава прикрыты одной мышцей (m. subscapularis — на плечевом; т. іlеоpsoas — на тазобедреном); сзади — тремя мышцами (m. supra и infraspinatus, teres minor для плечевого сустава; m. pyriformis, obturator int. et ext — для тазобедреного); с поверхности эти мышцы прикрыты мышечным массивом (m. deltoideus — в плечевом и всеми ягодичными мышцами — в тазобедреном суставе), от которого зависит характерный округлый рельеф плеча и ягодицы.

Питается тазобедреный сустав из а. glutaea inferior, а. circumflexa femoris medialis et lateralis, a. obturatoria. Иннервация капсулы происходит спереди за счет ветвей n. femoralis, медиально — n. obturatorii; сзади— п. ischiadici. Посредством длинной ветви n. obturatorii, оканчивающейся в капсуле коленного сустава, боли, возникающие в тазобедренном суставе, могут проецироваться в коленный, что является почти правилом у маленьких детей в начале туберкулезного коксита, где признаков заболевания тазобедреного сустава еще почти нет и ребенок указывает только на боли в коленном суставе.

Категорія: Конечности |
Переглядів: 198 | Теги: анатомия ягодичная область, Ягодичная область, Regio gluthea | Рейтинг: 0.0/0
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'...

Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц...

close