Анатомія людини

Границы области: сверху линия, проходящая поперечно через остистый отросток VII шейного позвонка, который обычно несколько выпячивается через кожу, почему и носит название vertebra prominens; снизу — XII ребро и с боков — linea axillaris post., идущая вертикально вниз от задней границы подмышечной впадины.

Пальпацией здесь определяются ребра, позвоночный край и нижний угол лопатки, spina scapulae и в ложбинке по средней линии спины (linea mediana posterior) остистые отростки VII шейного и всех грудных позвонков.

Однако, вследствие того, что последние налегают черепицеобразно друг на друга, счет их обычно затруднителен, но значительно облегчается, если заставить исследуемого сильно выгнуть спину, — тогда остистые отростки расходятся и пальпируются отчетливее; кроме того, нужно помнить, что при выпрямленном туловище и опущенных вниз верхних конечностях линия, соединяющая медиальные концы правой и левой spinae scapulae, проходит через остистый отросток III грудного позвонка, а линия, соединяющая нижние углы лопаток, — через остистый отросток VII грудного позвонка.

Костную основу области составляет грудная часть позвоночника и ребер, составляющие вместе с принадлежащими им межреберными мышцами заднюю стенку грудной полости (paries post, cavi thoracis) (описываемую ниже).

Равным образом область лопатки (regio scapularis), топографически относящаяся к области спины, выделяется нами в самостоятельную область надплечья и описывается в отделе верхней конечности (см. область надплечья).

Таким образом, остающаяся часть области могла бы назваться как область мягких частей (главн. обр. мышц) спины.

В указанных выше границах области, за исключением лопаточной области, встречаются следующие слои:

1. Кожа, мало подвижная по средней линии, но очень подвижная в боковых частях спины.

2. Подкожная жировая клетчатка и в ней только очень мелкие веточки межреберных сосудов и нервов.

3. Фасция спины (fascia dorsi), очень тонкая пластинка, которая тесно соединяется с подлежащей мускулатурой, давая вглубь последней отростки.

4.    М. trapezius (s. cucullaris) и m. latissimus dorsi.

M. trapezius начинается от медиального отдела liniae nuchae superior, от наружного затылочного бугра, lig. nuchae, VII шейного и всех грудных позвонков и прикрепляется к pars acromialis ключицы, acromion и spina scapulae.

M. latissimus dorsi начинается от поверхностной пластинки fasciae lumbo-dorsalis, от остистых отростков пяти-семи нижних грудных позвонков, от трех-четырех нижних ребер и иногда — от заднемедиальной части crista iliaca; волокна его идут вверх и латерально, сходясь веерообразно в крепком и толстом сухожилии, которое соединяется с сухожилием большой круглой мышцы (m. teres major) и прикрепляется вместе с ним к гребню малого бугорка (crista tuberculi minoris) плечевой кости.

Из двух этих мышц по функции первое место принадлежит трапециевидной, т. к. она является единственной мышцей, обусловливающей поднятие руки выше горизонтали, в то время как m. latissimus dorsi, сокращение которого обусловливает опускание вниз поднятой руки, закладывание ее за спину, является менее важной мышцей, т. к. он имеет синергистов (m. teres major, нижние пучки m. pectoralis majoris, задние пучки m. deltoidei). При параличе дельтовидной мышцы после произведенного искусственного анкилоза плечевого сустава (артродез) m. trapezius может почти полностью заменить ее и тем самым возвратить верхней конечности утраченную работоспособность.

5.    Второй слой мускулатуры спины, располагающийся в виде верхней и нижней порции, которые сходятся своими краями только у нижнего угла лопатки, а вблизи средней линии далеко отстоят друг от друга, причем между верхнею и нижнею порциями и линией остистых отростков спины образуется треугольное пространство, где без перерезки мышц данного слоя виден m. sacro-spinalis, покрытый поверхностной пластинкой fascia lumbo-dorsalis. Верхняя порция состоит из обеих ромбовидных мышц (m. rhomboideus major et minor) и лежащей под ними задней верхней зубчатой мышцы (m. serratus post superior); в состав нижней порции входит всего только одна, и притом очень тоненькая, задняя нижняя зубчатая мышца (m. serratus post, inferior). М. rhomboideus major et minor составляют в сущности две порции одной и той же мышцы, которая начинается по линии остистых отростков верхнего отдела спины (от VII шейного до IV—V грудн. позвонка) и прикрепляется к позвоночному краю (margo vertebralis) лопатки (см. рис.), где сходится с началом передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior); последняя, начавшись от всего позвоночного края лопатки, идет вперед широкой, расширяющейся кпереди, мышечной полосой, покрывающей снаружи передне-боковую поверхность трудной клетки (т. е. непосредственно ребра и межреберье) и прикрепляется к последней по так наз. linea Gerdi (см. соответствующий отдел).

Вследствие этого слой рыхлой клетчатки, лежащий под ромбовидной мышцей, непрерывно продолжается (см. рис.) под передней зубчатой мышцей на передне-боковую стенку груди вплоть до указанной linea Gerdi. (Начало и прикрепление верхней и нижней зубчатых мышц не имеет практического интереса, а потому описание их здесь выпускается).

6. Третий слой спинной мускулатуры существует только в медиальной половине области, в то время, как в латеральной половине за вторым слоем мышц встречается уже задняя поверхность грудной клетки, т. е. ребра и межреберные промежутки. Третий слой спинной мускулатуры составляется главным образом за счет m. sacro-spinalis (s. erector trunci), располагающегося поверх сегметарных мышц позвоночника (m. semispinalis, m. spinalis, m. multifidus и проч.). Начавшись на тыльной поверхности крестца, описываемый мышечный слой тянется вверх через медиальную часть поясничной и спинной области и оканчивается на различных уровнях задней области шеи, доходя частично до затылочной кости и нижней поверхности сосцевидного отростка. С поверхности он покрыт поверхностным листком пояснично-спинной фасции (fascia lumbo-dorsalis), берущим начало по линии остистых отростков всех грудных и поясничных позвонков; латерально фасция прикрепляется к углам ребер (в области спины) и по латеральному краю m. sacro-spinalis сливается с глубоким листком той же фасции (в поясничной области). Вследствие этого мышцы оказываются заключенными в костно-фиброзном влагалище, начинающемся на тыле крестца и проходящем через поясничную и спинную области до задней области шеи, где оно и заканчивается.

Под третьим слоем спинной мускулатуры встречаются: задняя поверхность дуг грудных позвонков, поперечные отростки последних; между ними mm. intertransversalii, часть ребер — от головок до углов их и соответственные части межреберий.

Как указано выше, regio scapularis будет описана в отделе топографии верхней конечности. Здесь же для целостности представления об описываемой области необходимо кратко указать основные слои ее.

В лопаточной области (regio scapularis), т. е. в пределах прощупываемых границ лопатки, помимо общих слоев для всей спины — 1) кожи, 2) подкожной клетчатки и 3) спинной фасции (fascia dorsalis) — встречаются (см. рис.): 4) лопатка с принадлежащей ей мускулатурой (m. supraspinatus, infraspinatus m. teres minor et major и m. subscapularis), которые здесь практически могут рассматриваться как один слой; 5) заднее „прескапулярное пространство", замкнутое у позвоночного края лопатки и переходящее вбок в подкрыльцевую впадину (cavum axillare) (см. рис.); око ограничено сзади подлопаточной мышцей (m. subscapularis), спереди — передней зубчатой (m. serratus ant.) и выполнено клетчаткой, продолжающейся вбок в клетчатку подмышечной впадины и кверху — в клетчатку надключичной ямки (fossa supraclavicularis) бокового отдела (треугольника) шеи; 6) передняя зубчатая мышца, уже описанная выше, и 7) „переднее прескапулярное пространство" между указанной мышцей и задней поверхностью грудной клетки, выполненное тонким слоем рыхлой клетчатки, кото-рая простирается, как указано выше, вперед до линии прикрепления к грудной клетке передней зубчатой мышцы, а кзади переходит в клетчатку расположенную под ромбовидными мышцами, т. е. в глубокую клетчатку спины.

Описанные топографические отношения имеют большое значение для понимания путей распространения нагноений и гематом, развивающихся и том или ином слое мягких частей спины.

1.    Нагноение в глубокой клетчатке спины, локализирующееся под m. trapezius, может перейти на met), под m. latissimus dorsi, спуститься в боковую часть поясницы или перейти вглубь во второй слой глубокой клетчатки спины через треугольный промежуток, расположенный немного ниже и медиальнее нижнего угла лопатки (на уровне VI или VII ребра), и разлиться там под m. rhomboideus и m. serratus anterior; отсюда нагноение может распространиться на шею (в глубокую клетчатку regio colli, posterior или regio colli lateralis) и на переднюю грудную стенку под m. serratus вплоть до линии прикрепления последнего.

2.    Нагноение под поверхностным листком пояснично-спинной (f. lumbo-dorsalis) фасции, т. е внутри костно-фиброзного влагалища длинных мышц спины, ограничивается пределами фасциального ложа, но зато легко может спуститься вниз в поясничную область или подняться вверх — на шею. При этом, располагаясь внутри вполне замкнутого влагалища, оно может долго не вскрываться кнаружи.

3.    Нагноение или гематома в над и подкостной ямке лопатки, а также и в подлопаточной ямке, в силу того, что лежащие в них собственные мышцы лопатки (m.m. supra и infraspinatus, teres minor, subscapularis) окружены вполне замкнутыми костно-фиброзными вместилищами (за счет соответственных ямок и fascia super и infraspinata, f. subscapularis) обычно ограничивается лопаточной областью, не разливаясь по спине,

4.    Нагноение в заднем прескапулярном пространстве легко переходит в подмышечную впадину и на шею, но почти никогда не переходит в глубокую клетчатку спины.

5.    Наоборот, нагноение из переднего прескапулярного пространства легко переходит в глубокую клетчатку шеи и спины и вперед по антеролатеральной стенке груди вплоть до прикрепления передней зубчатой мышцы; оно легко может обнаружиться медиальнее угла лопатки в треугольном пространстве между верхним краем m. latissimi dorsi, нижне-латеральным краем m. trapezii и позвоночным краем лопатки, попадая сюда через более глубокий треугольник, ограниченный боковым краем m. sacro-spinalis, нижним краем m. rhomboidei и верхним краем m. serrati post, inferior.

Сосуды и нервы спины практического интереса не представляют, ибо очень мелки и многочисленны и соединены большим количеством анастомозов, почему перерезка их не вызывает заметных расстройств васкуляризации и иннервации.

Исключением являются только сосуды и нервы лопаточной области, но о них будет сказано в отделе верхней конечности.

Лимфатические сосуды несут лимфу к подкрыльцевым и над-ключичным лимфатическим железам.