Анатомія людини

Она принадлежит к основанию черепа и из всех отделов его является наиболее доступной для хирургического вмешательства. Костной основой области является pars mastoidea височной кости, большая часть которой занята у взрослых сосцевидным отростком — processus mastoideus. Вполне    сформированный сосцевидный отросток появляется только на 3 — 5 году  жизни, а у новорожденного ему соответствует лишь небольшое возвышение на сосцевидной части височной кости, располагающееся тотчас кзади от наружного слухового прохода и служащее местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. st. cl. mastoideus). В дальнейшей жизни до указанного возраста это возвышение быстро растет и начинает занимать все большую и большую часть сосцевидной области. В конце концов от последней остается лишь узкая полоска позади сосцевидного отростка, где почти постоянно встречается варьирующее по величине отверстие сосцевидного выпускника (emissarium mastoideum), соединяющего сигмовидную пазуху твердой мозговой оболочки с венами затылка (при тромбозе пазухи тромбируется и эмиссарий и тогда его можно бывает прощупать сквозь кожу затылка).

Границы сосцевидного отростка легче всего прощупываются со стороны шеи, где определяется верхушка, передняя и часть задней границы; верхняя и часть задней границы прощупываются трудно и для практических целей вполне достаточно за задне-верхнюю границу принимать полулунную линию волосистой части головы.

Слои мягких частей области:

1. Кожа в области сосцевидного отростка лишена волос и очень подвижна.

2. Подкожная клетчатка и в толще ее lymphoglandulae auriculares posteriores, собирающие лимфу из области затылка и задней поверхности ушной раковины; ветви n. auricularis magnus, выходящего из plexus cervicalis и идущего вверх к ушной раковине и сосцевидной области; а. auricularis posterior (ветвь а. carotis ext.), проходящая тотчас позади хрящевой части наружного слухового прохода и впереди сосцевидного отростка; разветвляясь на две ветви, она анастомозирует с a. occipitalis и a. temporalis superficialis. Практического интереса артерия не представляет ввиду незначительности ее и наличия анастомозов; к тому же она при обычном разрезе в данной области и не попадает под нож хирурга.

3. Сосцевидный отросток, покрытый в передней своей половине только надкостницей, которая здесь очень легко отделяется от кости; в задней половине отростка его наружная поверхность помимо надкостницы покрыта прикреплением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, короткие сухожильные волокна которой проникают через надкостницу этой части отростка в кость, почему при помощи распатора и мышцу и надкостницу здесь отделять от кости очень трудно. По отделении последних кость представляется сильно шероховатой и резко отличается от передней совершенно ровной половины наружной поверхности сосцевидного отростка. Передняя граница шероховатой части, соответствующая прикреплению m. sterno-cleido-mastoidei, носит название linea occipito-mastoidea, так как идет от затылка косо сверху и сзади, вперед и вниз к верхушке сосцевидного отростка. Передняя, обычно большая половина отростка, имеет гладкую, в большинстве случаев слегка вогнутую вглубь, треугольную поверхность — planum mastoideum, ограниченную сзади упомянутой linea occipito-mastoidea, а сверху linea temporalis (костным гребешком, составляющим продолжение кзади корня скулового отростка и проходящим от последнего кзади сперва над костной частью наружного слухового прохода, а далее по границе между сосцевидным отростком и чешуей височной кости); спереди planum mastoideum переходит в задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода и отделяется от нее то более, то менее выраженной spina supra-meatum и идущим вниз швом sutura tympano-mastoidea. Последний у взрослых, как правило, зарастает, а у детей обычно является незаращенным и ведет в полость среднего уха, почему у них при воспалении последнего гной может через указанный шов выходить под кожу. Этому шву приблизительно соответствует вертикальная линия, проходящая через spina    suprameatum.    

Все три указанных границы planum mastoideum составляют трехугольник Шипо — trigonum Chipault,— где по предложению впервые описавшего его автора (Chipault) проецируется для целей операции antrum, sinus sygmoideus и дно средней черепной "ямы" (рис. ).

Кроме описанной наружной поверхности сосцевидного отростка, в нем различают еще две — нижнюю и внутреннюю.

Нижняя поверхность целиком обращена к шее и служит местом прикрепления некоторых мышц шеи (m. digastricus, т. splenius capitis, т. longissimus capitis;); иногда она является местом выхода гноя при воспалении сосцевидного отростка (так наз. Бецольдовская форма мастоидита). Внутренняя поверхность обращена в полость черепа (в заднюю черепную яму) и несет на себе то большее, то меньшее вдавление от прилегающей к ней сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки (sulcus sigmoideus).

Внутренняя структура сосцевидного отростка чрезвычайно варьирует, но может быть сведена к трем основным типам ее:

1. Ячеистый отросток. При этом типе вся внутренность сосцевидного отростка состоит из ячеек, содержащих воздух и стоящих в связи как между собой, так и с придаточной полостью среднего уха — antrum mastoideum. Разновидностью этого типа является пневматический отросток, где группы ячеек слились между собой, образовав несколько очень крупных полостей, содержащих воздух; иногда даже и эти полости сливаются между собою, и тогда весь отросток содержит одну огромную, целиком его выполняющую, полость.

2. Диплоэтический отросток, где вся внутренность отростка состоит из губчатой ткани — типичной diploё черепных костей, мелкие ячейки которой содержат не воздух, а костный мозг.

3. Склеротический отросток, когда вся внутренность отростка состоит из сплошной кости почти без всяких, даже самых мелких ячеек, но при этом кость имеет желтоватый цвет и эластичность нормальной кости, что довольно резко отличает этот тип отростка от патологической разновидности его — склеротизированного отростка, где вся внутренность также состоит из сплошной (или почти сплошной) кости, но последняя является беловатой (отложение извести) и очень хрупкой. Эта разновидность происходит благодаря склеротическим изменениям диплоэтического отростка.

Помимо указанных трех основных типов внутренней структуры костной массы сосцевидного отростка встречается, конечно, огромное количество переходных форм и между ними смешанных (ячеисто-диплоэтический, ячеисто-склеротический и т. д.).

Практическое значение этих типов для практики является огромным: при ячеистом типе (и пневматической разновидности его) гной при воспалении среднего уха и его придаточной полости antrum mastoideum легко переходит в ячейки сосцевидного отростка (благодаря непрерывному сообщению их с antrum и между собой) и может легко вскрыться под кожу сосцевидной области. Для опорожнения гноя наружу здесь достаточно иногда вскрытия абсцесса или поверхностных ячеек сосцевидного отростка.

Совсем другое дело — при диплоэтическом и склеротическом типах внутренней структуры отростка; здесь гной находится глубоко в кости и требует для своего опорожнения вскрытия antruma, часто расположенного атипически.

Antrum mastoideum „барабанная пещера" (чаще ее называют просто antrum) представляет собой очень варьирующую по размерам, форме и положению полость, заложенную в толще передне-верхней части сосцевидного отростка и стоящую в непрерывной связи с полостью среднего уха (cavum tympani) посредством более узкого перехода — aditus ad antrum, который проходит обычно соответственно верхне-задней стенке наружного слухового прохода. Практически весьма важно, что верхняя стенка antrum и aditus является очень тонкой костной пластинкой (часто даже содержащей щели — дигесценции) дна средней черепной ямы, почему при нагноении в области сосцевидного отростка (мастоидите) гной легко может проникать в полость черепа, вызывая воспаление мозговых оболочек и самого мозга, в то время как продвижение гноя кнаружи встречает препятствие со стороны толстой костной массы (при склеротическом и диплоэтическом отростке) наружной стенки antrum и aditus. В этих случаях операция вскрытия antrum (антротомия) является обязательной, неотложной операцией, спасающей жизнь больного. Этим диктуется необходимость каждому хирургу знать проекцию antrum’a на наружную поверхность сосцевидного отростка. Найчаще проецируется antrum тотчас позади угла, образованного височной линией (linea temporalis) и костным гребешком над наружным слуховым проходом (spina supra-meatum (Название spina supra-meatum не совсем удачное, так как spina обычно располагается в действительности не целиком над наружным слуховым проходом, а в углу между верхней и задней стенкой последнего, т. е. столько же „над", сколько к „кзади“; нередко же spina является расположенной и целиком кзади от прохода)), т. е. в переднем углу описанного выше треугольника Шипо.

Однако, при различных типах положения antrum и проекция его будет различная. Так, помимо указанного, более частого положения antrum сравнительно нередко встречается высокое положение его, когда antrum частично или даже целиком проецируется выше linea temporalis, т. е. в области чешуи височной кости; более редко antrum оказывается смещенным книзу (низкое положение) или сильно вперед и проецируется в последнем случае целиком в области наружного слухового прохода (т. е. на обычном месте входа в него aditus. Далее имеет значение та более поверхностное, то более глубокое положение его в кости, что, правда, на проекцию кнаружи antrum никак не скажется.

Помимо типов расположения самого antrum при вскрытии последнего необходимо учитывать и типы расположения соседних с ними образований»

Дно средней черепной ямы найчаще всего стоит на уровне linea temporalis, т. е. соответственно верхней границе треугольника Шипо. Но nptr высоком положении antrum и дно черепа будет стоять высоко, нередко значительно выше височной линии, а при низком положении antrum и дно средней черепной ямы оказывается лежащим ниже этой линии. Отсюда. вытекает важное правило: при производстве антротомии никогда не заходить долотом выше linea temporalis, не направлять последнего прямо вверх    и помнить, что, даже идя и ниже височной линии, хирург не гарантирован от возможности вскрытия средней черепной ямы и обнажения твердой мозговой оболочки.

Весьма важны отношения сигмовидной пазухи (sinus sigmoideus) к antrum и наружной поверхности сосцевидного отростка. Как указано выше,    сигмовидная пазуха твердой мозговой оболочки вдается более или менее глубоко в сосцевидный отросток со стороны задней черепной ямы, образуя на его черепной (мозговой) поверхности то более, то менее глубокую борозду—sulcus sigmoideus. Обычно пазуха довольно далеко отстоит от заднего конца antrum и от наружной поверхности сосцевидного отростка и проецируется в задней половине последнего под прикреплением m. sternocleido-mastoidei. Передняя граница пазухи обычно более или менее соответствует указанной выше linea occipito-mastoidea, т. е. задней границе треугольника Шипо, почему при операции вскрытия antrum’a рекомендуется не долбить кость кзади от этой линии. Но нередко пазуха оказывается сильно внедренной в вещество сосцевидного отростка и настолько смещенной вперед, что ее передний край проецируется тотчас позади наружного слухового прохода. Это так наз. „переднее предлежание" пазухи (рис. ).

При этом пазуха может оказаться на нормальной для нее глубине („чистое переднее предлежание"), но часто это переднее предлежание сочетается с „боковым предлежанием" ее („передне-боковое предлежание"), когда пазуха оказывается смещенной вперед и лежит очень поверхностно, близко к наружной поверхности кости, иногда на глубине один-два миллиметрав В этих случаях уже с первыми ударами долота открывается сигмовидная пазуха расположенная на месте обычного положения antrum; последний бывает смещенным кпереди и доступ в таких случаях к antrum лежит через трепанацию задней стенки наружного слухового прохода.    

Большое практическое значение имеет отношение лицевого нерва (n. facialis) к барабанной пещере.

Обычно п. facialis лежит глубоко в толще кости и проецируется в своей сосцевидной части впереди нижней половины передней границы треугольника Шипо (т. е. соответственно нижней половине задней стенки наружного слухового прохода); но иногда он оказывается смещенным кзади и лежащим более поверхностно, почему при операции на отростке в таких случаях он более доступен для повреждения. Поэтому соответственно нижней половине передней границы треугольника Шипо не следует ни идти вглубь долотом, ни работать острой ложкой, так как, даже работая последней, можно (вычищая пораженные ячейки отростка) повредить лицевой нерв, который в одних случаях лежит в костном канале с довольно толстыми стенками, а в других случаях — проходит среди ячеек сосцевидного отростка, непосредственно прилегающих к нерву. По этой же причине понятным становится рекомендуемое правило — не направлять долота при ангротомии в данном участке сверху вниз.

Большая частота отклонений от наиболее частого типа („нормы" прежних анатомов) внутренней структуры сосцевидного отростка, создающая опасность вскрытия черепной полости, ранения сигмовидной пазухи и повреждения лицевого нерва при операциях на ней уже давно вызывала попытки найти во внешней архитектуре сосцевидного отростка опознавательные пункты, по которым можно было бы заранее предугадать тот или иной тип внутренней архитектуры его. Этих попыток было очень много и у нас, и за-границей, продолжаются они до настоящего времени и неизменно терпят неудачу и, нужно сказать определенно, обречены на неудачу, так как наружная и внутренняя архитектура отростка обуславливаются, во-первых, различными факторами, а, во-вторых, внутренняя структура отростка перестраивается в течение всей жизни и один тип ее может заменяться другим типом, без того, чтобы это сказалось на наружной поверхности отростка.

Как указывалось выше, на наружной поверхности сосцевидной части височной кости новорожденного на месте прикрепления к ней мышц будущего сосцевидного отростка имеется только небольшой бугорок; этот бугорок состоит, как и большинство костей черепа, из наружной и внутренней пластинок компактной кости и расположенного между ними либо типичного diploe черепных костей, либо почти компактной кости (диплоэтический или склеротический тип черепных костей и будущего сосцевидного отростка). Как только ребенок научается сидеть и голова его начинает удерживаться лигой мышц шеи, прикрепляющихся широко на затылочной кости и весьма концентрировано на сосцевидной части височной, то под влиянием тяги мышц и, главным образом, m. sterno-cleido-mastoidei начинается формирование будущего сосцевидного отростка, растущего главным образом в направлении тяги указанной мышцы. При этом отросток может достичь очень больших размеров, а внутренняя структура его может остаться первоначальной, т. е. диплоэтической или склеротической; но обычно параллельно с ростом отростка идет и пневматизация его за счет вытеснения костного мозга мелких ячеек diploe, слияния последних в более крупные воздухоносные ячейки; этот процесс пневматизации совершается со стороны antrum и стоит в связи, по-видимому, с актом дыхания ребенка и проходимостью для воздуха Евстахиевой трубы. При отсутствии очень частых у детей воспалительных явлений в последней проходимость ее нормальна, нормально и давление воздуха в главной и придаточной полостях среднего уха; нормальным ходом идет и процесс пневматизации отростка; при воспалительной же непроходимости трубы давление в полостях среднего уха может быть сильно пониженным и процесс пневматизации либо запаздывает, либо не происходит вовсе, а рост сосцевидного отростка под влиянием мышечной тяги продолжается обычным порядком. Вот почему, вопреки указаниям большого количества авторов, между величиной отростка и типом архитектуры костного вещества его внутренности нет никакой зависимости: встречаются и большие склеротические и малыб пневматические отростки и наоборот; дело зависит от того, идет ли рост отростка параллельно со степенью его пневматизации или нет. Но и этого мало: процесс пневматизации отростка может продолжаться всю жизнь до самой глубокой старости, т. е. медленнее роста отростка и притом, в силу противоречивости процесса, усиленное разрастание ячеек может привести, например, к переходу ячеистого отростка в диплоэтический; иначе говоря, внутренняя структура отростка может перестраиваться и в норме, а тем более в патологических условиях склеротического разрастания кости и т. д.

Не оправдываются указания на зависимость степени предлежания сигмовидной пазухи от толщины сосцевидного отростка. Верно, что у ребенка в силу незначительной толщины будущего сосцевидного отростка пазуха лежит близко к поверхности кости; верно и то, что по мере роста отростка наружная компактная пластинка его обычно отходит от пазухи все дальше и дальше кнаружи; но это бывает далеко не всегда, ибо вслед за удаляющейся от пазухи наружной пластинкой отростка под влиянием увеличения кровяного давления в пазухе и ее усиленного роста может перемещаться кнаружи и пазуха и притом перемещаться даже быстрее, нежели наружная пластинка отростка. Вот почему, если при малых сосцевидных отростках и встречается более часто баковое предлежание пазухи, то оно нередко встречается и в больших сосцевидных отростках, ибо никакой обязательной зависимости между величиной отростка и положением пазухи нет и быть не может, как не может ее быть и между величиной и формой сосцевидного отростка и передним, например, предлежанием пазухи, высоким или низким стоянием дна средней черепной ямы, ходом лицевого нерва в кости и проч.

Вот почему нужно принципиально отрицательно относиться ко всяким прошлым, настоящим и будущим попыткам „математического подхода" к отростку, к возможности найти на поверхности отростка верные опознавательные пункты, по которым можно было бы заранее определить предлежание синуса, низкое стояние дна средней черепной ямы, положения antrum и т. д и безусловно категоричесли отвергнуть все предложения оперировать на отростке при помощи приборов, определяющих положение antrum и пр.

Только хорошее знакомство с типовой анатомией данной области и большая осторожность при оперировании могут обеспечивать успех операции даже в очень трудных случаях, на самых „опасных" сосцевидных отростках.

Все сказанное не стоит в противоречии с использованием метода проекции, широко применяемого в топографической анатомии. Нужно только всегда и везде помнить об их относительной, рабочей ценности и знать пределы возможностей отклонений от них действительных топографических отношений. С этой точки зрения приемлем и приведенный выше треугольник Шипо, как наиболее оправдавший себя практически.

В толще пирамидки височной кости, относящейся, как указано выше, к средней части основания черепа, заложено среднее и внутреннее ухо, находящиеся в непрерывной связи с наружным ухом, относящимся к основанию черепа только своей костной частью.

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина (auricula) состоит из волокнистого хряща, покрытого кожей, отделенной от него только тонким слоем подкожной клетчатки; в нижней части ушной раковины хряща нет, а потому эта часть состоит из дубликатуры кожи с небольшим слоем рыхлой клетчатки и называется мочкой уха.

Наружный слуховой проход — meatus acusticus externus — состоит из двух отделов — хрящевого и костного. Оба отдела выстланы снутри кожею, продолжающейся на них с ушной раковины и переходящей в конце канала на барабанную перепонку. Последняя закрывает на-глухо внутреннее отверстие канала наружного слухового прохода и стоит косо, будучи наклонена своим верхним краем кнаружи, нижним кнутри, — почему верхняя стенка наружного слухового прохода и является более короткой, нежели нижняя. (Отсюда понятно правило вводить инструменты по верхней более короткой стенке).

Хрящевая часть наружного слухового прохода соединена с костной частью посредством соединительной ткани и состоит из хряща только в нижней и передней части, а сзади и сверху образована за счет плотной соединительной ткани, дополняющей хрящ. В последнем почти постоянно имеются две вырезки (incisurae Santorini), также затянутые соединительной тканью и находящиеся как раз над расположенной под наружным слуховым проходом частью околоушной железы, почему при нагноении последней гной очень часто прорывается наружу через наружный слуховой проход. Костная часть наружного слухового прохода имеет четыре стенки: верхняя стенка .образована за счет самой нижней части чешуи височной кости и является в своем верхнем отделе наружной стенкой средней черепной ямы, а в нижнем—наружной стенкой полости среднего уха (cavum tympani), а именно, верхней части последней (recessus epitympanicus), расположенной тотчас над барабанной перепонкой. Вот почему из полости среднего уха гной может вытекать в наружный слуховой проход двумя путями: через прободение барабанной перепонки и без прободения последней — через медиальный участок верхней стенки костной части наружного слухового прохода.

Задняя стенка образована за счет передней поверхности сосцевидного отростка и является в верхней своей половине наружной стенкой входа в барабанную пещеру aditus ad antrum, откуда гной при воспалении среднего уха также может попадать в наружный слуховой проход без прободения барабанной перепонки. Передняя и нижняя стенки образованы за счет pars tympani височной кости и обращены на шею.

Полость среднего уха — cavum tympani (барабанная полость) — расположена между втянутой внутрь барабанной перепонкой и выпуклой кнаружи костной стенкой внутреннего уха и имеет поэтому форму песочных часов.

В полости различают шесть стенок:

Верхняя стенка — tegmen tympani — является очень тонкой костной пластинкой, очень часто имеющей щели „дигесценции", в области которых слизистая оболочка полости среднего уха прилежит прямо к dura mater, что облегчает переход воспаления из полости среднего уха в полость черепа.

Нижняя стенка, сильно варьирующая по толщине, лежит над bulbus venae jugularis. Задняя стенка образована за счет костного массива сосцевидного отростка и имеет отверстие, сообщающее полость среднего уха с барабанной пещерой — antrum tympanicum, описанной выше (см. regio mastoidea). Наружной стенкой является барабанная перепонка и внутренней — наружная стенка внутреннего уха. В области передней стенки полости среднего уха открывается Евстахиева труба (tuba auditiva Eustachii), соединяющая полость среднего уха с полостью носовой части (pars nasalis) глотки и служащая для регулирования давления воздуха в полости среднего уха и выведения оттуда слизи; при воспалительных набуханиях слизистой оболочки Евстахиевой трубы давление воздуха в полости среднего уха может сильно повышаться или, наоборот, понижаться и тогда слух сильно понижается, что требует восстановления проходимости трубы (катетеризация ее и проч.).    

В полости среднего уха заложена цепь слуховых косточек: "молоточек" (malleus), соединенный с барабанной перепонкой; с ними сочленяется „наковальня" (incus), с которой соединяется и .стремечко" (stapes), вставленное в овальное отверстие, ведущее в полость внутреннего уха; последнее заложено глубоко в пирамидке височной кости и состоит из преддверия с полукружными каналами (орган равновесия тела) и улитки (орган слуха), где имеется звуковоспринимающий аппарат — кортиев орган.