Анатомія людини

Мягкие части черепной покрышки располагаются слоями над костной основой ее и имеют весьма различные топографические отношения в различных ее отделах. Соответственно отдельным костям черепа область черепной покрышки естественным образом подразделяется на парные regio temporalis et parietalis и непарные regio frontalis et occipitalis. Эти области, однако, со стороны кожи без резкой границы (извне) переходят друг  в друга и извне их большею частью можно разграничить лишь произвольными линиями.

Слои черепной покрышки в целом.

Кожа в затылочной, теменной и височных областях имеет густой волосяной покров и богата сальными железами, почему сальные опухоли — атеромы — здесь встречаются очень часто. Подвижность кожи неодинакова в различных областях: она очень подвижна, легко забирается в складку в височных областях, трудно — в лобной области, еще труднее — в затылочной и совершенно не собирается в складку в теменных областях. Причина этого заключается в неодинаковом отношении кожи к глубоким слоям.

Под кожей располагается слой подкожной клетчатки, богатой жиром. Подобно всякой подкожной клетчатке последняя имеет ячеистое строение, но здесь, за исключением височной области, перегородки ячеек особенно сильно выражены и прочно соединяют кожу с m. frontalis — в лобной области, с m. occipitalis — в затылочной и с сухожилием этих мышц — galea aponeuroticа — в теменных областях. Вследствие этого кожа в указанных областях вместе с подкожной клетчаткой, galea aponeurotica и указанными мышцами составляет топографически один слой так наз. „толстую кожу“ головы и обладает смещаемостью только за счет galea и мышц, лишь рыхло связанных с глубже лежащей надкостницей черепа. Это обстоятельство имеет большое практическое значение: кровоизлияния и нагноения в подкожной клетчатке представляются обычно в виде весьма ограниченных опухолей — „шишек", резко выстоящих над поверхностью головы; будучи ограничены с боков указанными перемычками, соединяющими кожу с galea (и мышцами), они не имеют наклонности распространяться по поверхности головы и легко вскрываются через кожу наружу. Совсем иное дело — кровоизлияния и нагноения, локализирующиеся в рыхлой клетчатке под galea aponeurotica. Здесь с самого начала мы имеем резко выраженную наклонность их распространяться по всей голове, чем обусловливается равномерная припухлость мягких частей черепной покрышки головы; гной не имеет наклонности пробиваться кнаружи, т. к. лежит под плотной сухожильной пластинкой (galea), и хирург должен спешить с разрезом, дабы дать выход гною кнаружи. По той же причине раны головы в указанных областях не зияют, если порезана только кожа и подкожная клетчатка, a galea осталась неповрежденной, в то время как при рассечении всей "толстой кожи" края раны (особенно при поперечном разрезе) расходятся, раны зияют, обнажая надкостницу и череп. В толще подкожной клетчатки проходят все крупные сосуды и нервы: а., ѵ. и п. frontalis et supraorbitalis — в лобной области; а. temporalis superficialis et n. auriculo-temporalis — в теменной и a. occipitalis, n. occipitalis major et minor — в затылочной.

Артерии и сопровождающие их вены образуют густую сеть и стенки их тесно соединены со стенками ячеек подкожной клетчатки, благодаря чему при разрезах последней не спадаются и дают очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение; лигировать отдельно кровоточащие сосуды здесь не представляется возможным и их приходится обкалывать. Обильное кровоснабжение кожи обусловливает то, что лоскуты кожи, будучи отделены от кости (при ранении), питаются прекрасно даже при наличии узкой ножки и редко омертвевают; обильным кровоснабжением обеспечивается успех пластических операций на голове.

Ввиду того, что главные сосудистые стволы идут снизу вверх и обратно (вены), следует при выкраивании лоскутов (при трепанациях) образовывать лоскуты с нижним основанием, так как при этом ранится меньше крупных cocyдов и лоскут питается лучше.

Вены подкожной клетчатки частью несут кровь в вены глазницы, частью в вены лица и шеи. Через довольно многочисленные отверстия в черепной покрышке они соединяются (v. emissariae) с венами diploe черепных костей (v. v. diploicae), а через посредство последних с пазухами твердой мозговой оболочки (главным образом sinus sagittalis super, et sinus transversus и sigmoideus) и впадающими в них венами мягкой мозговой оболочки, т. е. наружной поверхности мозга. Вот почему воспалительные процессы в области мягких частей черепной покрышки (фурункулы, карбункулы, флегмоны, рожа) опасны по течению. Здесь воспалительный процесс (тромбоз вен) и инфекция связаны с риском распространения их по венам вглубь на мозг и его оболочки.

Глубже galea aponeurotica и мышц (m. frontalis, т. occipitalis et т. temporalis) располагается надкостница, отделенная от них слоем рыхлой клетчатки. Надкостница легко отделяется от кости и более тесно связана с нею лишь в области черепных швов.

Кости, входящие в состав черепной покрышки, весьма варьируют по толщине и внутреннему строению: у одних субъектов они оказываются очень тонкими, у других — толщина их оказывается в несколько раз большей, так что одна и та же травма в одних случаях легко обусловливает перелом костей черепа, а в других — только ушиб мягких частей его.

Но даже на самых толстостенных черепах чешуя височной кости, составляющая костную основу височной области, обычно очень тонка. Поэтому удары по виску неизмеримо опаснее, нежели в других областях, и достаточно иногда незначительного удара для ее перелома.

Кости черепной покрышки состоят из 2-х компактных пластинок — lamina externa et interna и расположенного между ними слоя губчатого вещества (diploe); губчатое вещество содержит множество очень мелких ячеек, заполненных костным мозгом, и вены — venae diploicae, которые посредством отверстий в наружной и внутренней пластинке сообщаются (через вены-выпускники — v. v. emissariae) с венами подкожной клетчатки головы и синусами твердой мозговой оболочки (о значении этого факта указано выше). Будучи заложены в совершенно неподатливой среде, вены diploe при ранении их (переломы, долбление черепа) дают сильное кровотечение, которое обычными приемами (лигатура изолированного сосуда, обкалывание) остановлено быть не может и требует особых приемов (забивание в костный просвет мелких кусочков кости, костных штифтов, залепление стерильным воском и проч.).

На различных черепах diploe выражено различно — в одних случаях ячейки более крупны, вены более широки и более многочисленны, в других — ячеек очень мало и они чрезвычайно мелки, вены являются очень мелкими и немногочисленными, почему и кровотечение у субъектов, имеющих различные типы строения черепа, бывает неодинаковым. Нередко наблюдается почти полное отсутствие diploe и кость целиком состоит из компактной ткани.

Эго бывает или, когда 1) кость имеет нормальную эластичность и цвет (склеротическая кость), или, когда 2) кость, вследствие воспаления ее, патологически изменена—является очень хрупкой и имеет беловатый цвет от отложения в ней извести (уплотненная кость). При операциях на черепной покрышке все эти типы имеют практическое значение.

Внутренняя пластинка черепных костей является более тонкой и хрупкой, нежели наружная; одновременно она обладает и значительно большей хрупкостью, откуда ее название — lamina vitrea (стекловидная). При ударе по черепу, не вызывающему перелома наружной пластинки и diplog, она может сломаться и осколок ее может внедриться в мозг или поранить артерии твердой мозговой оболочки, вызвав кровотечение внутри черепа. Внутренняя поверхность черепных костей выстлана фиброзной оболочкой, являющейся одновременно надкостницей последних, и твердой оболочкой голодного мозга —dura mater s. pachymeninx (отсюда воспаление ее называется пахименингитом, в отличие от лептоменингита — воспаления паутинной и мягкой мозговых оболочек, которые объединяются под общим названием leptomeninx). В нормальных условиях dura mater очень прочно соединена с костью только в области основания черепа, а в области черепной покрышки легко от нее отделяется; но в патологических условиях она может оказаться соединенной с костью более прочно, почему при операциях на черепной покрышке во избежание ранения dura mater требуется большая осторожность при ее отделении. От твердой мозговой оболочки отходят вглубь черепа два отростка: один — вертикальный — falx cerebri, проникающий в продольную щель мозга между правым и левым его полушариями, и другой — горизонтальный — tentorium cerebelli, отделяющий затылочную долю большого мозга от мозжечка, образуя для последнего навес (tentorium).

В толще твердой мозговой оболочки проходят а. meningea anterior, media et posterior и имеются венозные пазухи, выстланные внутри эндотелием и содержащие венозную кровь — sinus durae matris (рис.).

 
Из указанных выше артерий по величине и калибру заслуживает внимания только а. meningea media. Она является ветвью а. maxillaris interna и проходит в череп через foramen spinosum (в pars angularis клиновидной кости); идет по дну средней черепной ямы и на различном расстоянии от foramen spinosum делится на ramus anterior et posterior, Начальная часть артерии лежит, следовательно, под височной долей мозга, и доступ к ней сопряжен с значительными трудностями. Главный ствол а. meningeae mediae проецируется на кожу следующим образом: на 2 пальца выше скуловой дуги проводят горизонтальную линию и на ширину большого пальца — вертикальную линию кзади от processus frontalis скуловой дуги; в заднем углу пересечения этих двух линий обычно проходит снизу кверху и кзади главный ствол а. meningeae mediae. На обнаженной во время операции поверхности костей черепа положение главного ствола артерии обычно соответствует точке, где сходятся между собой 4 кости: лобная, теменная, большое крыло клиновидной кости и чешуя височной; но определение это, конечно, только приблизительное и верное далеко не для всех случаев.

Иногда а. meningea media, например, является ветвью глазничной артерии и проникает в полость черепа через верхнюю глазничную щель, в то время как foramen spinosum, отсутствует; в этом случае положение главного ствола артерии будет совсем иное, и проецироваться ход его будет, конечно, в другом месте; но и при "нормальном" отхождении артерии из внутренней челюстной артерии она может, проникнув в полость черепа, сразу же делиться в самом foramen spinosum, так что главного ствола в артерии в полости черепа вообще не будет, а будут только передняя и задняя ветви, идущие от foramen spinosum в разные стороны.
Ramus anterior а. meningeae разветвляется главным образом в теменной области; ramus posterior —главным образом в затылочной. Для определения положения обеих ветвей пользуются так называемой схемой Кронлейна (рис.).

Эта схема до известной степени оправдывает себя практически, хотя нередко мы встречаем резкие отклонения от нее: например, при рассыпном типе передней или задней ветви они почти сразу же распадаются на несколько расходящихся веером ветвей, и проецировать их в одной точке является невозможным; при магистральном типе возможны отклонения от обычного хода и, следовательно, отклонения от указанной схемы (передняя ветвь, например, может отходить от глазничной артерии).

Проходя в толще dura mater, обе ветви а. meningeae mediae сильно выпячиваются кнаружи и, оказывая давление на кость (пульсация), образуют на ней борозды — sulci meningei, представляющие точные отпечатки хода этих ветвей; иногда та или иная ветвь или главный ствол а. meningeae mediae проходит на известном протяжении не в толще dura mater, а в костном канале, и тогда при трепанации черепа возможно ранение артерии. При повреждении как главного ствола, так и любой его ветви необходимо накладывать две лигатуры, так как вследствие широких анастомозов артерий между собой (и с соседними а. meningea ant. et post.) кровотечение бывает из обоих (центрального и периферического) концов. При этом кровь обычно скапливается между костью и dura mater, отслаивает последнюю на значительном расстоянии и давит на мозг. Так как кровотечение само по себе обычно не прекращается, то при разрыве а. meningeae mediae всегда требуется экстренная операция — перевязка ее, иначе сдавление мозга кровоизлиянием грозит смертью больному.

Из венозных пазух твердой мозговой оболочки хирургический интерес представляют главным образом только следующие большие пазухи:

1. Sinus, sagittalis superior, идущий по всему верхнему краю falx cerebri спереди назад до protuberantia occipitalis interna.

2. Sinus rectus, идущий также спереди назад до protuberantia occipitalis int. в месте соединения falx cerebri и tentorium cerebelli.

3. Sinus transversus, проходящий от protuberantia occipitalis interna вбок no sulcus transversus внутренней поверхности затылочной кости и переходящий на внутреннюю поверхность processus mastoideus под названием — Sinus sigmoideus

4. Sinus sigmoideus, так как здесь пазуха S-образно загибается вниз и, проходя по sulcus sigmoideus черепной поверхности сосцевидной части височной кости, вниз продолжается через foramen jugulare на шею уже в виде настоящей вены (т. е. получает muscularis и adventitia) — v. jugularis nterna. В области protuberantia occipitalis interna сходятся и сливаются между собой концы верхней сагиттальной и прямой пазух и начало поперечной; это место носит название confluens sinuum — слияние синусов: отсюда кровь из большей части твердой мозговой оболочки идет по sinus transversus в sinus sigmoideus и далее в v. jugularis int., т. е. в область шеи. Практически в высшей степени важны отношения sinus sigmoideus к ячейкам сосцевидного отростка и придаточной полости среднего уха — antrum, — т. к. при операциях на сосцевидном отростке можно ранить sinus sigmoideus. При этом стенки раненого синуса не могут спадаться и получается сильное венозное кровотечение, а иногда и вхождение воздуха, ведущее к смертельной воздушной эмболии. Равным образом, нагноение в antrum и cellulae mastoidei могут обусловить тромбоз синуса, и последний может распространяться как в центральном (к большому мозгу), так и в периферическом направлении — на шею, вызывая тромбоз крупных шейных вен; и обратно: тромбоз шейных вен (при флегмонах шеи etc.) может беспрепятственно распространяться в полость черепа, т. к. v. jugularis int. и синусы твердой мозговой оболочки клапанов не имеют.

Глубже твердой мозговой оболочки встречаются паутинная и мягкая мозговая оболочки — аrachnoidea (tunica arachnoidea — meninx serosa) и pia mater — meninx (tunica) vasculosa, являющиеся частями leptomeninx — мягкой мозговой оболочки в более широком смысле слова (воспаление ее носит название лептоменингита), причем arachnoidea может быть рассматриваема. как париэтальный, а pia mater как висцеральный листок мягкой мозговой оболочки; arachnoidea облекает головной мозг, не заходя в его борозды и извилины а pia mater тесно сращена с наружной поверхностью мозга, содержит в своей толще сосуды последнего (в arachnoidea никаких сосудов нет) и заходит во все его борозды и извилины. Между dura mater и arachnoidea имеется пространство — cavum subdurale, между arachnoidea и pia mater — cavum subarachnoidale. В силу того, что arachnoidea не заходит в щели и борозды мозга, в области последних cavum subarachnoidale имеет расширения — цистерны, из которых наибольшая по величине cysterna сегеbello-medullaris, расположенная в затылочной области между arachnoidea, нижней поверхностью мозжечка и задней поверхностью продолговатого мозга, имеет и наибольший практический интерес, т. к. является (помимо всего прочего) наиболее доступной из всех; путь к ней лежит не через кость, а в области затылка через foramen occipitale magnum, через которое можно пункционной иглой (субъокципитальная пункция) доставать цереброспинальную жидкость или, наоборот, вводить в цистерну те или иные вещества. В силу того, что cysterna cerebello-medullaris имеет передней стенкой заднюю поверхность продолговатого мозга, где заложены важнейшие для жизни центры, пункция ее является опасной и может вести к грозным осложнениям, почему и требует большой осторожности при ее применении. Тем не менее она в практике невропатологов с лекарственной и диагностической целью часто применяется за отсутствием другого более безопасного для пункции пути к cavum subarachnoidale головного мозга. Cavum subarachnoidale и ее цистерны находятся в непрерывном сообщении с cavum subarachnoidale оболочек спинного мозга, полостями желудочков большого мозга и центральным каналом спинного; подобно им, оно также заполнено цереброспинальной жидкостью.

Под pia mater встречается уже мозговое вещество наружной поверхности мозга. Здесь не место входить в подробное повторение данных нормальной анатомии по топографии борозд и извилин наружной поверхности мозга. Напомним только, что тремя наиболее глубокими бороздами наружная поверхность мозга делится на четыре больших доли — lobi cerebri: lobus frontalis, lobus parietalis, lobus occipitalis et lobus temporalis, расположенные в одноименных областях мозгового отдела головы (regio frontalis, parietalis, occipitalis et temporalis). Лобная доля лежит между Роландовой и Сильвиевой бороздой (fissura centralis (Rolandi) и fissura (fossa) cerebri lateralis (Silvii); теменная доля — между Роландовой бороздой, затылочно-теменной (fissura parieto-occipitalis) и верхними концами Сильвиевой и обеих борозд височной доли мозга; затылочная доля располагается кзади от fissura раrieto-ocdpitalis и, наконец, ниже Сильвиевой борозды располагается височная доля. Из всех мозговых извилин для хирурга наибольший интерес представляют передняя и задняя центральные извилины, расположенные кпереди и кзади от fissura centralis (Rolandi), т. к. в них помещаются двигательные центры мышц головы, шеи, туловища и конечностей (и при том в обратном порядке: центр головы внизу, а центр нижней конечности в самом верху).

Для ориентировки хирурга во время операций на содержимом черепа имеет известное практическое значение так наз. схема Кронлейна, предложенная последним для проекции на наружную поверхность головы Сильвиевой и Роландовой борозд и определения места нахождения передней и задней ветвей а. meningeae mediae.

Строится эта схема следующим образом:

Проводятся:    

1) сагиттальная линия от средины glabella к protuberantia occipit. externa;

2)т. наз. „нормальная" (или нижняя) горизонталь, проходящая; через margo infraorbitalis глазницы  и через верхний край наружного слухового прохода;

3) верхняя горизонталь, идущая через верхний край глазницы параллельно нижней горизонтали; и три вертикали, перпендикулярные к обеим горизонталям;

4) передняя вертикаль — от средины скуловой дуги;

5) средняя — от processus condyloideus mandibulae;

6) задняя — от самой задней точки сосцевидного отростка; 

7) Роландова линия — от точки пересечения передней вертикали с верхней горизонталью к точке пересечения задней вертикали и сагиттальной линии;

8) Сильвиева линия, разделяющая угол между Роландовой линией и верхней горизонталью пополам.

На этой схеме Роландова и Сильвиева линии определяют ход одноименных борозд наружной поверхности мозговых полушарий; точки пересечения передней и задней вертикали с верхней горизонталью — места отыскания передней и задней ветви а. meningea media и, наконец, участок между средней и задней вертикалями и обеими горизонталями (четырех угольник Бергмана) составляет место вскрытия гнойников (ушного происхождения) в височной доле мозга (через трепанацию черепа в этом месте).

Значение этой схемы условное — для приблизительной ориентировки в разбираемой области. Необходимо всегда помнить о возможности больших отклонений от этой схемы.