Анатомія людини

Границами области являются: сверху — скуловая дуга, снизу — край нижней челюсти; спереди — линия, идущая от латерального угла глаза вниз по переднему краю m. masseter и сзади — вертикальная линия, проходящая тотчас впереди наружного слухового прохода.

Пальпацией легко определяются нижний край mandibulae и задний край ее ветви (rarpus mandibulae), составляющий переднюю границу позади челюстной ямки (fossa retro-mandibularis). Поднимаясь по заднему краю ramus mandibulae вверх, можно легко прощупать головку суставного отростка последней, которая при широком раскрытии рта выпячивает мягкие части в углу между скуловой дугой и мочкой уха и у худых субъектов бывает заметна даже на глаз. У худых субъектов можно прощупать и венечный отросток (processus coronoideus) нижней челюсти: он доступен для пальпации как со стороны слизистой оболочки полости рта, так и снаружи — через толщу m. masseter при максимальном раскрытии рта, когда верхушка его выходит из-под латерального края скуловой кости. Легко прощупываются — тело скуловой кости, скуловая дуга и передний край жевательной мышцы (m. masseter).

В боковой области лица можно различать два отдела: поверхностный — regio facialis lateralis superficialis и глубокий — regio facialis lateralis profunda, причем границей между ними является скуловая дуга и ветвь нижней челюсти с ее суставным и венечным отростками; все, что лежит поверхностнее последних, относится к поверхностной, все что лежит глубже, — к глубокой лицевой области.

Поверхностная боковая область лица в свою очередь может быть разделена на три участка: regio parotidea, regio zygomatica et regio masseterica; но, ввиду чрезвычайного непостоянства формы и размеров околоушной железы, совершенно не прощупывающейся сквозь мягкие части, — практически гораздо приемлемее деление области на два отдела: regio zygomatica и regio parotideo-masseterica, границы которых весьма легко устанавливаются пальпацией.

Regio zygomatica — область скуловой дуги и скуловой кости. Верхняя и нижняя границы области определяются легко прощупываемыми сквозь мягкие части соответственными краями указанных костей; переднюю и заднюю границы составляют вертикальные линии, проходящие через латеральный край глазницы и тотчас впереди наружного слухового прохода.

Топография слоев мягких частей является очень простой] здесь послойно встречаются:

1) кожа, чрезвычайно подвижная и легко захватываемая в складку;

2) рыхлый слой подкожной жировой клетчатки;

3) слой мимической мускулатуры (m. orbicularis oculi и начало m. zygomatici);

4) надкостница, легко отделяемая от подлежащих костей;

5) костная основа области, составляющаяся за счет латеральной части тела скуловой кости, ее височного отростка и скулового отростка височной кости, причем оба указанных отростка, соединенные своими концами, составляют скуловую дугу.

Глубже скуловой кости и скуловой дуги встречается слой жировой клетчатки и лежащая под нею нижняя часть височной мышцы (m. temporalis), составляющие уже слой подвисочной ямки, т. е. глубокого отдела боковой области лица.

Область околоушной железы и жевательной мышцы — геgio parotideo-masseterica. Границами области являются легко прощупываемые сквозь кожу части: нижний край скуловой кости и скуловой дуги (сверху), нижний край mandibulae и линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с углом нижней челюсти (снизу); передний край жевательной мышцы (спереди) и передний край сосцевидного отростка и наружного слухового прохода (сзади).

Задним краем ветви нижней челюсти область делится на больший передний отдел и на меньший задний — область позади челюстной ямки (fossae retromandibularis), причем последний отдел является пограничным между головой и шеей и с равным правом может быть отнесен как к той, так и к другой.

Слои regio parotideo-masseterica:

1.    Кожа, лишь очень рыхло соединенная с глубже лежащими слоями, а потому и очень подвижная.

2.    Подкожная жировая клетчатка.

3.    Fascia parotideo-masseterica, являющаяся непосредственным продолжением на лицо поверхностной пластинки pars suprahyoidea fasciae propriae colli. Для околоушной железы фасция образует влагалище, расщепляясь на поверхностный и глубокий листки, охватывающие железу снаружи и снутри и сливающиеся между собой по краям железы снова в один листок, покрывающий спереди m. masseter, а сзади продолжающийся в fascia propria задней области шеи. Поверхностный листок толще глубокого и достигает наибольшей плотности на нижнем полюсе железы, где в него вплетается fasciculus aponeuroticus Richet, являющийся нижней стенкой влагалища железы и отделяющий последнее от влагалища подчелюстной железы; вот почему гной при гнойном расплавлении околоушной железы не имеет наклонности распространяться книзу во влагалище указанной железы, а наичаще всего прорывается в наружный слуховой проход, т. к. прилежащая к последнему верхняя часть влагалища околоушной железы является либо очень тонкой, либо вовсе отсутствует. Глубокая пластинка влагалища железы лежит впереди на m. masseter, а сзади — на дне fossa retromandibularis, образованном шиловидным отростком височной кости и отходящими от него мышцами „анатомического букета" (m. stylo-hyoideus, т. styloglossus и m. stylo-pharyngeus); у шиловидного отростка в глубокой пластинке влагалища околоушной железы имеется отверстие, сообщающее влагалище с клетчаткой, лежащей на боковой стенке глотки (spatium parapharyngeum шеи), благодаря чему гной из глубоких частей задней части околоушной железы, расположенной в fossa retromandibularis, может переходить в указанное spatium parapharyngeum и спускаться вниз по глубокой клетчатке шеи.

От наружной пластинки влагалища железы отходят в толщу последней фасциальные отростки, разделяющие отдельные доли ее, почему при образовании гнойника в железе гной не распространяется по всему влагалищу ее, а локализируется соответственно отдельной доли, причем при назревании нового гнойника часто требуется новый разрез этого нового инкапсулированного фасциальными отростками гнойника.

4. Околоушная железа — glandula parotis — помещается в описанном фасциальном влагалище и лежит частью в fossa retromandibularis, частью на нижнечелюстном суставе (articulatio mandibulae), частью же на жевательной мышце (m. masseter).

Наиболее сложны отношения задней части железы, лежащей в fossa retromandibularis. Сзади железа принадлежит к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, к боковой поверхности заднего брюшка m. digastricus, к переднему краю сосцевидного отростка; спереди — к ветви нижней челюсти, задним краям m. masseter и m. pterygoideus и задней поверхности нижне-челюстного сустава; сверху — к наружному слуховому проходу, снизу — к подчелюстной железе (отделяясь от последней указанным выше толстым фасциальным пучком fasciculus aponeuroticus Richet). Медиально околоушная железа прилежит к шиловидному отростку и отходящему от последнего „анатомическому букету" мышц, к окологлоточной клетчатке и заложенному в последней сосудисто-нервному пучку шеи (а. carotis interna, v. jugularis и n. vagus, n.n. accessorius, glosso pharyngeus, hypoglossus et sympathicus). Иногда железа посылает через описанное выше отверстие в глубоком листке ее влагалища отросток к указанным сосудам и нервам, который вступает с ними в очень тесную связь.

В толще околоушной железы встречаются:

a)    Lymphoglandulae auriculares anteriores, получающие лимфу из лобной и височной области, от век, носа и щеки и расположенные как в веществе железы, так и над нею, непосредственно под fascia parotideo-masseterica.

b)    N. facialis. Главный ствол его выходит в fossa retromandibularis из foramen stylo-mastoideum и проходит в толще задней части железы на лицо, рассыпаясь уже в толще передней части железы на ряд ветвей, идущих веерообразно к мимическим мышцам лица. Между ветвями n. facialis имеется большое число анастомозов, благодаря чему выпрепарованный железы нерв имеет вид сетки (plexus parotideus) или гусиной лапки (pes anserinus major), где преобладающими по толщине являются радиальные стволы. Выходящие из толщи железы ветви лицевого нерва сохраняют радиальное направление вплоть до мимических мышц передней лицевой области, где они кончаются. Поэтому при разрезах на лице, а тем более в области околоушной железы, следует производить их в радиальном направлении по ходу главных ветвей лицевого нерва, т. к. несмотря на наличие большого количества анастомозов, перерезка значительного количества последних ведет к параличу мимических мышц.

Ход главных ветвей лицевого нерва проецируется на кожу: от мочки уха ко лбу, к латеральному углу глаза, к скуловой кости, к углу рта, к подбородку и к углу нижней челюсти. По этим направлениям и нужно проводить разрезы мягких частей лица.

N. facialis является очень стойким по отношению к гнойному воспалению; при обширном расплавлении околоушной железы при паротите он, как правило, сохраняется и проходит в уцелевших еще фасциальных перегородках, покрытых остатками распадающихся частей паренхимы железы; поэтому никогда не следует грубо удалять последние (выскабливание ложечкой и пр.), ибо это ведет к параличу мимических мышц.

c)    Ductus parotideus (Stenoni) — Стенонов проток (околоушной железы), который (рис.) выходит из переднего края околоушной железы и идет обычно поперечно через m. masseter соответственно линии, проведенной от мочки уха до угла рта или до средины sulcus naso-labialis на поперечник пальца ниже скуловой дуги, перегибается по переднему краю указанной мышцы вглубь и, прободая щечную мышцу (m. buccinator), открывается в преддверие рта на уровне 2 или 3-го малого коренного зуба верхней челюсти. Указанная проекция Стенонова протока не всегда соответствует действительному ходу последнего, т. к. помимо двух указанных вариантов хода переднего конца его может встретиться, напр., косой (сверху-вниз) ход протока и т. д. Вот почему при разрезах в области лица, проводимых ниже скуловой дуги, во избежание ранения Стенонова протока, ведущего к образованию трудно поддающихся лечению слюнных свищей, нужно всегда идти вглубь очень осторожно и не слишком полагаться на верность указанной проекции, действительной для большинства, но не для всех случаев.

d)    А. carotis externa, дающая в толще задне-нижней части железы помимо мелких ветвей (r.r. parotidei, а. .auricularis posterior) очень важную ветвь — а. maxillaris interna, огибающую шейку нижней челюсти сзади и идущую в крылонебную ямку, где она рассыпается на ряд ветвей, из которых обычно самой крупной является а. .meningea media, проникающая в череп через foramen spinosum.

Переходя на лицо, а. carotis externa получает здесь название поверхностной височной — а. temporalis superficialis; она проходит в толще железы тотчас впереди наружного слухового прохода и, выходя из верхнего края ее, попадает в височную область, где ее разветвления уже описаны. Вместе с артерией идет одноименная вена и n. auriculo-temporalis (из n. mandibularis trigemini),- являющийся чувствительным нервом боковой области лица. От а. temporalis superficialis в толще железы отходит одна или две поперечных артерии лица (а. а. transversae faciei).

5.    Под околоушной железой встречаются:

Спереди—жевательная мышца, нижне-челюстной сустав и сзади — дно fossae retro-mandibularis (processus styloideus и мышцы „анатомического букета").

В области позади-челюстной ямки, глубже указанного выше дна ее, встречаются слои, принадлежащие уже глубоким частям передней области шеи:

6.    Окологлоточная клетчатка в ней: а. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus, glosso-pharyngeus, accessorius, hypoglossus et sympathicus.

7.    Боковая стенка глотки, с которой железа иногда соприкасается отростком паренхимы, идущим вглубь от ее медиальной поверхности.