Анатомія людини

Показанием к проведению операции является злокачественная опухоль грудной железы. Из злокачественных опухолей по своей частоте и по смертельному исходу злокачественная опухоль грудной железы занимает третье место. У женщин она встречается значительно чаще. Злокачественная опухоль грудной железы составляет у мужчин лишь 1,5 — 2% случаев.

С точки зрения операционной техники мы не делаем различия между карциномой и саркомой, встречающейся в 1,6 — 2,29%-ах случаев опухолей, и хотя последняя распространяется чаще гематогенным, чем лимфогенным путем, при всех ампутациях грудной железы удаляются также и лимфатические узлы подмышечной впадины и подключичной области.

Радикальная операция дополняется пре- и постоперационной лучевой терапией. Смертность при операциях равняется 0,5 — 1%. Причиной смерти обычно является эмболия, сепсис или истощение сердца, в настоящее время уже реже — пневмония.

С точки зрения прогноза большое значение имеет ранний диагноз, т. е. стадия заболевания, при которой больной подвергается операции. В этом отношении большой интерес представляет классификация Штейнтала (Steinthal), разделяющего стадии с точки зрения ожидаемого выздоровления на следующие группы:

1-ая стадия: Опухоль небольшая, свободно сдвигаемая, т. е. не сращенная ни с кожей, ни с фасцией малой грудной мышцы. Лимфатические узлы подмышечной впадины кажутся незатронутыми и возможно прощупываются лишь один или два незначительно увеличенных лимфатических узла. 50 — 75%-ов больных выздоравливают. (Процентное соотношение может быть еще более благоприятным.)

2-ая стадия: Опухоль большая, еще подвижная над своим основанием, но уже сращенная с кожей. Лимфатические узлы подмышечной впадины выраженно увеличены. Выздоровление ожидается в 25 — 50%-ах случаев.

3-я стадия: Опухоль занимает уже преобладающую часть состава грудной железы. Она сращена как с кожей, так и с фасцией и с грудными мышцами. Метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах. Выздоровление можно ожидать в 5 — 20%-ах случаев.

4-ая стадия: Опухоль уже сращена с глубоким слоем грудной стенки (с ребрами, межреберными мышцами); над ключицей и в подмышечной впадине прощупываются выраженные метастазы. Выздоровления уже нельзя ожидать.

Ширина процентной шкалы в отдельных стадиях объясняется тем, что помимо упомянутых факторов на выздоровление влияют также и локализация опухоли внутри грудной железы и, в связи с этим, место ожидаемых метастазов (см.  рис. 19), а также патологоанатомическая форма опухоли.

Опухоли, расположенные в медиальных квадрантах грудной железы, дают чаще метастазы в стернальных лимфатических узлах, расположенных вдоль внутренних сосудов молочной железы, чем опухоли, расположенные в наружных квадрантах. Достойны внимания сообщения Хендлей (Handley) и Тейлора (Taylor): из 50 случаев карциномы грудной железы эти авторы в 19 случаях обнаружили метастазы в стернальных лимфатических узлах, причем в 3 случаях из них в подмышечной впадине метастазы отсутствовали. Другие авторы (Тейлор, Мёрль [Mori]) обращают внимание на значение стернальных лимфатических узлов и рекомендуют во всех случаях карциномы грудной железы произвести так называемую распространенную радикальную операцию. При этой операции — наряду с ампутацией грудной железы и с удалением лимфатических узлов подмышечной впадины и подключичной области — удаляются также и стернальные лимфатические узлы. Соответственно доступу ко внутренним сосудам молочной железы, здесь после удаления грудной железы во 2-ом и 3-ем межреберьях обнажаются сосуды и удаляются лимфатические узлы (Хендлей и Текрей [Thackray]). Тейлор производит резекцию 2-ого и 3-его реберных хрящей и удаляет часть цепи лимфатических узлов вместе с соответствующим отрезком внутренних сосудов молочной железы. Мёрль освобождает 2-ой и 3-ий реберные хрящи, а также верхний край 4-ого реберного хряща. Удаляя межреберные мышцы, он удаляет лимфатические узлы вдоль каудально перерезанных внутренних сосудов молочной железы, перевязывает сосуд за 1-ым реберным хрящом и резецирует его. Перерезку реберных хрящей он не считает обязательной.

Учитывая лимфоснабжение грудной железы, регионарные лимфатические узлы, а также распространенную лимфатическую сеть средостения, прогноз этих случаев, несмотря на рекомендованную распространенную операцию, следует оценивать пессимистически. По нашему мнению следует придерживаться точки зрения Хейма (Heim), который считает проведение распространенной радикальной операции только в случаях опухолей, находящихся в медиальных квадрантах грудной железы. Подобно обстоит дело также и с надключичными лимфатическими узлами. Мы должны удовлетворяться удалением прощупываемых лимфатических узлов. В случае затронутое надключичной ямки прогноз очень плохой, и подтвердилось, что возможно более полное очищение этой ямки совершенно не меняет положения.

При всех опухолях грудной железы следует думать о возможности злокачественности. Точное подтверждение или исключение этого, однако, возможно часто только на основании гистологического исследования. Таким образом, больных и в сомнительных случаях следует подготавливать к ампутации грудной железы. В противоположность старому воззрению, в настоящее время — соответственно абластическому принципу — мы должны придерживаться той точки зрения, что вместо пробной эксцизии следует производить пробную экстирпацию, т. е. опухоль удаляется целиком из вещества грудной железы. Цель такого подхода, с одной стороны, избежать разрез опухолевой ткани, а с другой стороны, исключение того, чтобы не брать случайно на гистологическое исследование здоровую часть ткани, связанную с злокачественной опухолью. По косметическим причинам пробная экстирпация по возможности также производится субмаммарным разрезом.

Точный диагноз может быть установлен на основании исследования гистологического препарата, приготовленного скорым методом. В зависимости от результата исследования зашивается рана пробной экстирпации, или же ампутируется грудная железа.

Операция обычно производится под наркозом. Местное обезболивание применяется только в исключительных случаях, когда больные находятся в очень плохом общем состоянии.

Больной кладется за время введения наркоза и первой дезинфекции кожи на спину, санитар держит оттянутую вверх руку. Операция проводится в полусидячем положении больного или в положении слегка приподнятой верхней части тела. Плечо больной стороны лежит в отведенном на 90° положении на подвижной подставке. В случае большего отведения головка плечевой кости может смещать образования подмышечной впадины, с другой стороны, после операции, из-за натяжения нервных стволов могут наступать боли сплетения и даже парезы.

Кожу приходится дезинфицировать в области, значительно превышающей операционное поле. Область дезинфицирования кожи должна доходить вверх до середины шеи, медиально — до сосковой линии противоположной стороны, вниз — до линии пупка, латерально вверх — через подмышечную впадину до середины плеча, латерально и назад — из-за дренажа, вставляемого в конце операции через специальное отверстие — до линии реберного угла.

Различные формы разрезов кожи изображены на рис. 21. Применяются только те кожные разрезы, которые предоставляют возможность хорошего доступа к подмышечной впадине, к латеральной грудной стенке до подключичной и подлопаточной областей.

Из-за распространенных лимфатических связей между грудной железой и кожей нельзя экономить кожным разрезом. Учет косметических соображений является роковой врачебной ошибкой. Кожный разрез должен всегда далеко заходить в здоровую область. Даже в случае ограниченной опухоли, между опухолью и операционным разрезом должно находиться расстояние не меньше, чем 3 см.

Соответственно современным требованиям, при онкологических операциях целесообразно произвести уже кожный разрез электроножом. Электронож коагулирует белки крови и лимфы и таким образом закрывает сосуды. Это воспрепятствует тому, чтобы опухолевые клетки попадали в операционное поле, и одновременно приостанавливается кровотечение. Таким образом, применение электроножа рекомендуется на всем протяжении операции, за исключением фазы очищения подмышечной впадины и подключичной области. Здесь, из-за близости нервных стволов плечевого сплетения и из-за уязвимости подмышечной вены целесообразнее работать тупым способом — препарационными шариками.

Латеральный участок операционного разреза следует у подмышечной впадины за нижним краем большой грудной мышцы. Далее он проходит по передней подмышечной линии и заходит под грудную железу. Глубина разреза доходит до фасции большой грудной мышцы. В случае большого количества жировой ткани идущие параллельно с грудной стенкой тонкие соединительно-тканные листки могут разделять ретромаммарную жировую ткань на части и подражать поверхностной грудной фасции, что может привести к ошибке в оценке глубины слоя. На рис. 103 хорошо видна покрытая отчасти фасцией, отчасти уже лишенная фасции большая грудная мышца, а также соединительно-тканный пучок, идущий от грудной фасции к веществу грудной железы, который может рассматриваться, как задний листок описанного Шевкуненко фасциального образования.

Рис. 104 показывает небольшое видоизменение разреза мягких тканей по Кохеру: каудальный участок разреза направлен в сторону мечевидного отростка. Этим мы стараемся удалять по мере возможности в первую очередь лимфатические сосуды, ведущие в брюшную полость, во вторую очередь — учитывая радикальность операции — облегчать соединение кожи в конце операции. Медиальный кожный разрез проникает через подкожную жировую ткань и идет до поверхностной грудной фасции. После проведения кожного разреза, отпрепарируя область здоровой кожи, удаляется жировая ткань с возможно большей области так, чтобы под сохранившейся кожей оставалась только жировая ткань толщиной в 0,5 см, в которой проходят питающие кожу сосуды. Этим способом мы также стремимся к возможно полному удалению лимфатических сосудов. Края кожи отпрепарируются вверх до ключицы, медиально — до грудины, вниз — до реберной дуги, латерально — до переднего края широкой мышцы спины.

Операция проводится по правилам блокового рассечения: грудная железа с опухолью удаляется вместе с окружностью, т. е. с регионарными лимфатическими узлами (рис. 122), чтобы и таким путем избежать открытия лимфатических сосудов, содержащих опухолевые клетки. Таким образом грудная железа никогда не отделяется от грудных мышц. На рис. 105 отпрепарирование грудной железы произведено с целью демонстрации. Хорошо виден сильный листок поверхностной грудной фасции, покрывающей большую грудную мышцу, являющийся основой ретромаммарного пространства. Здесь располагаются субмаммарные лимфатические узлы, а также ретромаммарное лимфатическое сплетение (рис. 18, 19) и в этом пространстве локализируется ретромаммарный абсцесс (рис. 17). При нормальных условиях тонкая ретромаммарная строма обеспечивает свободный сдвиг грудной железы над поверхностной грудной фасцией. Ретромаммарное пространство в первой и во второй стадиях классификации Штейнтала макроскопически еще свободное. В третьей стадии грудная железа сращена с фасцией и грудными мышцами.

В дальнейшем ходе операции имеются две возможности. Одна возможность заключается в том, что латеральный кожный разрез углубляется вдоль латерального края большой грудной мышцы до передней зубчатой мышцы, т. е. поверхностная фасция перерезывается (рис. 107). Затем левая рука вводится под большую грудную мышцу, т. е. в spatium interpectorale и потом большая грудная мышца отделяется от места своего начала, а под ключицей — от pars clavicularis. Наконец, кожно-железисто-мышечный лоскут висит только на прикрепляющейся части большой грудной мышцы. Жировая ткань подмышечной впадины и подключичной области удаляется вместе с лоскутом. При этом методе операции малая грудная мышца удаляется лишь в том случае, если в связи с ней обнаруживаются метастатические лимфатические узлы.

Мы считаем более правильным другой метод операции, при котором сперва отпрепарируется прикрепляющаяся часть большой грудной мышцы. Ниже мы приведем этот метод.

Обращенный в сторону клювовидного отростка краниальный конец кожного лоскута немного отпрепарируется, чтобы прикрепляющийся участок большой грудной мышцы, покрытый еще фасцией, стал видимым. На двух краях мышцы наносятся разрезы на поверхностную грудную фасцию (рис. 106).

Рис. 107 показывает начало большой грудной мышцы (рис. 14) и ее связь с поверхностной грудной фасцией (рис. 22). Поверхностная фасция, продолжающаяся в фасцию передней зубчатой мышцы и сращенная у нижнего края мышцы также и с глубокой фасцией, перерезывается вдоль латерального края большой грудной мышцы и таким путем вскрывается интерпекторальное пространство.

В этом пространстве находятся лимфатические узлы Роттера (Rotter) (lggl. interpectorales,  рис. 18, 19). У нижнего края прикрепляющейся части большой грудной мышцы, поверхностная фасция перегибается под видимый аксиллярный отросток грудной железы, и закрывает вместе с поверхностным листком глубокой фасции основание подмышечной впадины.

Продолжение прикрепляющейся части большой грудной мышцы хорошо видно через кожу, образуя переднюю подмышечную складку.

Прикрепляющаяся часть большой грудной мышцы отпрепарируется таким образом от поверхностной фасции, и затем, проведя палец под мышцу, она отпрепарируется осторожно, тупым способом, на коротком участке. Освобождается лишь тот участок мышцы, который впоследствии перерезывается.

Начинающаяся от ключицы часть большой грудной мышцы обычно не удаляется. Граница между грудинно-реберной и ключичной частями хорошо видна уже через фасцию.

При инфильтрации интерпекторального пространства, глубокая грудная фасция может тесно прилегать к большой грудной мышце. В этом случае предварительное отпрепарирование мышцы не производится, чтобы не повреждать лимфатические сосуды. Поэтому мышца перерезывается электроножом на месте. Необходимо учитывать близость нервных стволов и подмышечной вены!

Рис. 109 изображает топографию прикрепляющейся части большой грудной мышцы. Под суживающейся мышцей виден поверхностный листок глубокой грудной фасции, спереди связанный с поверхностной фасцией. Крючок оттягивает начинающуюся у ключицы часть большой грудной мышцы.

Глубокая грудная фасция (рис. 22) является влагалищем малой грудной мышцы. Она начинается от внутреннего края ключицы. Особенно сильным является участок между местом начала фасции и верхним краем малой грудной мышцы. Эта часть называется fascia coracocleidopectoralis. На рисунке этот участок фасции виден между грудинно-реберной и ключичной частями большой грудной мышцы.

Большая грудная мышца перерезывается возможно ближе к месту ее начала, к гребню большого бугорка. (На рис. 108 это видно между «кохером» и крючком.) В изображенном здесь случае опухоль была свободно подвижной над своей основой; сращений, метастатических лимфатических узлов не было обнаружено даже в подключичной ямке. Однако, при всех обстоятельствах нужно тщательно следить за тем, чтобы во время операции не повреждать лимфатических узлов. Опасность повреждения наибольшая в этой и в последующих фазах операции.

На рис. 111 под перерезанным участком большой грудной мышцы появляется покрытая глубокой грудной фасцией малая грудная мышца. Под отведенной крючком ключичной частью большой грудной мышцы голубовато просвечивают подкрыльцовая вена, а также несколько меньших сосудов, проникающих в ключичную часть большой грудной мышцы.

Рис. 111 изображает также место целесообразной перерезки начала большой грудной мышцы, хотя это проводится в более поздней фазе операции (рис. 116). Мышца перерезывается на расстоянии 1,5 — 2 см от линии своего начала, потому что таким образом можно с достоверностью приостанавливать кровотечение электроножом или кровоостанавливающим зажимом. Кровоточащие сосуды — перфорирующие ветви внутренней артерии молочной железы (рис. 3, 24), — в том случае, если большая грудная мышца перерезывается непосредственно у линии ее начала, отскальзывают назад и могут вызывать трудно приостанавливаемое кровотечение.

Под отогнутой большой грудной мышцей видна прикрепляющаяся часть малой грудной мышцы. Освобождением и оттягиванием мышцы становится возможным удаление жировой ткани и лимфатических узлов подключичной области и подмышечной впадины.

Мы считаем более правильным удаление малой грудной мышцы даже в том случае, если в окружности мышцы или в интерпекторальном пространстве увеличенных лимфатических узлов не видно. В случае сохранения малой грудной, мышцы субпекторальное пространство и его лимфатические узлы не могут быть рассмотрены. Часть транспекторальных лимфатических сосудов может идти к субпекторальным и затем к под- и даже надключичным лимфатическим узлам, не затрагивая при этом интерпекторальных лимфатических узлов (рис. 19). Таким образом незатронутость интерпекторальных лимфатических узлов необязательно означает незатронутость субпекторальных лимфатических узлов.

Поэтому мы всегда удаляем малую грудную мышцу, тем более, что этим облегчается удаление жировой ткани и лимфатических узлов подключичной области и подмышечной впадины.

Рис. 113 изображает большую грудную мышцу, перерезанную вблизи места прикрепления и отогнутую, а также видимую под мышцей подключичную ямку и обнажаемую спереди подмышечную впадину. При нормальных условиях связь между большой грудной мышцей и глубокой грудной фасцией нетесная. В случае опухолевой инфильтрации образований интерпекторального пространства (случайно таким было положение на трупе, использованном для топографического демонстрирования операции), глубокая фасция может тесно сращиваться с нижней поверхностью большой грудной мышцы, и таким образом при отгибании мышцы на большой грудной мышце остаются части глубокой фасции. (В таких случаях непременно следует удалять малую грудную мышцу!) На рисунке хорошо видна часть малой грудной мышцы, освобожденная от фасции, а также часть ее, еще покрытая фасцией. В жировой ткани на малой грудной мышце проходят два небольших сосуда: это ветви arteria thoracalis suprema (rr. pectorales), проникающие в грудную мышцу и перевязываемые во время операции. В этой области мы можем встречаться также и с пекторальными ветвями грудно-акромиальной артерии (a. thoracoacromialis), которые принимают участие в кровоснабжении грудных мышц (см. рис. 4,119). Над верхним краем малой грудной мышцы видна более толстая часть глубокой грудной фасции (fascia coracocleidopectoralis), через которую уже просвечивают подключичные образования.

Малая грудная мышца тупым путем осторожно выделяется из удвоения глубокой грудной фасции, и сухожилие, которым она прикрепляется, отделяется от клювовидного отростка. Ввиду проходящих непосредственно под малой грудной мышцей крупных сосудистых и нервных образований ( рис. 3), а также учитывая, что мы перерезываем сухожильное вещество мышцы, при этой фазе операции вместо электроножа применяется скальпель. Целесообразно отделять мышцу от своего основания пальцем и удалять ее от проходящих под ней образований. При перерезке мышцы необходимо иметь в виду, что сухожилие малой грудной мышцы, которым она прикрепляется, тесно связано с общим сухожильным листком, служащим местом начала клювоплечевой мышцы (m. coracobrachialis) и короткой головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii). При отделении малой грудной мышцы нельзя повреждать этот небольшой сухо-жильный листок.

В части случаев сухожилие малой грудной мышцы, расширяясь, может доходить до гребня большого бугорка и в таких случаях оно покрывает дистальный отрезок сосудистых и нервных образований. Только после перерезки этого сухожильного листка становится возможной полная очистка подмышечной впадины.

Рис. 115 изображает являющиеся основанием операционного поля ребра, малую грудную мышцу, а также жировую ткань подключичной ямки и подмышечной впадины. В верхней части рисунка видна ключичная часть большой грудной мышцы, а также узкая полоса грудинно-реберной части мышцы, сохраненной для более легкого приостановления кровотечения. Хорошо видны границы хрящевой и костной части ребер. Пространство между беловатыми реберными хрящами заполняется наружными межреберными связками (ligg. intercostalia externa) и за ними внутренними межреберными мышцами. Связки покрываются жировой тканью и несколькими сохранившимися мышечными волокнами большой грудной мышцы.

Малая грудная мышца начинается от ребер, в межреберьях, от фасции наружных межреберных мышц.

Под частью мышцы, начинающейся от 5-ого ребра, видны зубцы передней зубчатой мышцы.

Жировая ткань подмышечной впадины и подключичной ямки покрывается еще глубоким листком глубокой грудной фасции.

После перерезки сухожилия малой грудной мышцы, соответственно медиальному кожному разрезу, проникаем через поверхностную грудную фасцию и через большую грудную мышцу до костной стенки грудной клетки, как это рассматривалось выше ( рис. 111). Подобным образом следует поступать в нижней трети латерального кожного сечения, где мы проникаем до зубцов латеральной зубчатой мышцы.

Полученный таким образом кожно-железисто-мышечный лоскут отделяется от грудной стенки, причем нужно быть осторожным, чтобы не повреждать интеркостального пространства (опасность пневмоторакса!). Отделение грудных мышц не представляет никаких трудностей в том случае, если субпекторальное пространство свободное. Освобожденную таким образом стенку грудной клетки следует тщательно рассматривать и удалять возможно оставшиеся лимфатические узлы.

Особенно большая предосторожность требуется в том случае, если при отделении грудных мышц наблюдается наличие сращений в субпекторальном пространстве, потому что это почти всегда является признаком опухолевой инфильтрации.

Освобожденная таким образом грудная железа (кожно-железисто-мышечный лоскут) висит теперь уже только на жировой ткани, связанной с жировой тканью подмышечной впадины, и на аксиллярном отростке железы, а также на подкожной соединительной ткани средней трети латерального кожного разреза. Заворачивая грудную железу в платок, мы переходим к следующей фазе операции.

Рис. 117 показывает подключичную ямку и подмышечную впадину, ставшие видимыми после перерезки сухожилия малой грудной мышцы и после отгибания мышцы. Жировая ткань и сосудисто-нервные образования еще покрыты глубоким листком глубокой грудной фасции. Отделяя этот листок фасции, образующий основу подключичной ямки и отделяющий таким образом эту ямку от подмышечной впадины, мы открываем спереди подмышечную впадину.

Жировая ткань, видимая на рисунке, разделяется — с точки зрения дальнейшего хода операции — на вентральную и на дорзальную части. Вентрально расположенная жировая ткань находится вокруг подкрыльцовой вены и артерии и в дорзальном направлении ее граница обозначается латеральными грудными сосудами. Дорзальный, глубокий слой жировой ткани распространяется до подлопаточного пространства (m. subscapularis).

Важнейшей фазой операции является удаление лимфатических узлов подмышечной впадины вместе с окружающей жировой тканью. Для ориентировки следует прощупывать пульсацию подкрыльцовой артерии.

Отпрепарирование начинается обычно тупым способом, двумя пинцетами, вдоль просвечивающей голубоватым цветом подкрыльцовой вены, в вентрально расположенной жировой ткани. От вены следует проходить вниз, рассматривая удаляемые лимфатические узлы и жировую ткань как единое образование и отпрепарируя их вместе. Нужно избежать натяжения расположенного по близости плечевого сплетения.

Если окружающие вену ткани сильно инфильтрированы, ригидны, то в интересах более надежного отпрепарирования следует проходить через глубокий листок глубокой грудной фасции в ложе малой грудной мышцы. Затем следует идти вдоль первого встречающегося на нашем пути сосуда (это обычно одна из грудных вен) вверх, достигая таким образом подкрыльцовой вены.

Fascia coracocleidopectoralis удаляется вместе с жировой тканью и лимфатическими узлами. Грудные артерии, отходящие от а. thoracalis suprema и от а. thoracoacromialis, перевязываются вместе со своими венами. (Вены перевязываются на расстоянии в 1 — 2 см от места своего вливания, чтобы этим избежать сужения и возможного тромбоза подкрыльцовой вены.) Более крупные вены (например, v. thoracalis lateralis) следует по возможности сохранять.

На рис. 118 видна подкрыльцовая вена, а также начальный отрезок латеральных грудных сосудов.

Рис. 119 показывает топографические условия после удаления части вентрально расположенной жировой ткани. Самая верхняя грудная артерия (arteria thoracalis suprema) перекрывает голубоватую, туго наполненную подкрыльцовую вену. Артерия анастомозирует с верхними межреберными артериями. На верхнем отрезке подкрыльцовой вены видно впадение vena cephaliса. Подкрыльцовую артерию окружают пучки плечевого сплетения (рис. 3). Над местом отхода самой верхней грудной артерии видна грудноакромиальная артерия, а под ней — место выступления латеральной грудной артерии.

Видимое в нижней части рисунка беловато-желтое железистое вещество является аксиллярным отростком грудной железы, который проникает в подмышечную впадину через отверстие сохраненной и отогнутой поверхностной грудной фасции (foramen Langerr).

Во время постепенного удаления вентральной жировой ткани мы можем встречаться с межреберно-плечевым нервом (nervus intercostobrachialis). В большинстве случаев не удается щадить этот нерв, и это довольно часто сопровождается неприятными, трудно или вовсе не исцелимыми расстройствами чувствительности.

Продолжая отделение вентрально расположенной жировой ткани, отпрепарируются идущие на передней зубчатой мышце латеральные грудные артерия и вена, а также начальный отрезок проходящего вместе с ними, иннервирующего мышцу, длинного грудного нерва (nervus thoracalis longus). На рис. 120 пэан обозначает нерв. Все три образования нужно щадить.

При отпрепарировании начального отрезка латеральных грудных сосудов, возможно приходится перевязывать несколько небольших кожных вен, а также небольшую артерию, проникающую в аксиллярный отросток грудной железы и отходящую обычно от латеральной грудной артерии (rr. mammarii extt. laterales).

Рис. 121 изображает переднюю зубчатую мышцу и отпрепарированные латеральные грудные сосуды. Во время операции эти образования видны так ясно только вместе с а., v. et nervus thoracodorsalis, потому что жировая ткань отпрепарируется всегда вместе в кранио-каудальном направлении. Дорзальная жировая ткань находится на грудной стенке дорзально от латеральных грудных сосудов. Отпрепарированная от образований, содержащая также и аксиллярный отросток грудной железы вентральная жировая ткань находится, в результате сильного выворачивания кожи, в ненормальном по сравнению с дорзальной жировой тканью, латеральном положении, хотя она первоначально располагалась над и перед ней.

Виртуальную границу между этими двумя частями жировой ткани обозначает левая ветвь указанного под № 5 сосуда. При нормальном положении кожи и подкожной жировой ткани, идущие к грудной железе rami mammarii externi laterales проходят над n. intercostobrachialis.

На рисунке виден длинный грудной нерв, пересекающий латеральные грудные сосуды сзади. Над зубцами, которыми берет начало передняя зубчатая мышца, к верхним межреберным пространствам проходит самая верхняя грудная артерия (arteria thoracalis suprema).

Операция продолжается с удалением дорзальной жировой ткани. Подкрыльцовая вена осторожно оттягивается, и отпрепарируется расположенная в глубине подмышечной впадины жировая ткань, так, чтобы передняя поверхность подлопаточной мышцы была ясно видна. Отпрепарирование продолжается в каудальном направлении и удаляется также и жировая ткань, расположенная между широкой мышцей спины и передней зубчатой мышцей. Отпрепарируются подлопаточные артерия и вена и их ветви, идущие в каудальном направлении, arteria et vena thoracodorsalis, а также nervus thoracodorsalis, иннервирующий широкую мышцу спины. Эти образования, а также иннервирующие подлопаточную мышцу и большую круглую мышцу подлопаточные нервы нужно щадить. Таким образом регионарные (аксиллярные) лимфатические узлы отпрепарируются вместе с железистым веществом грудной железы и вместе с окружающей жировой тканью. Затем перерезывается подкожная соединительная ткань средней трети латерального кожного разреза, связывающая еще препарат с грудной стенкой и этим ампутация грудной железы заканчивается. Тщательно проверяется операционная рана и удаляются возможно еще оставшиеся лимфатические узлы. Положение после операции напоминает анатомический препарат.

Рис. 123 изображает анатомические условия после удаления жировой ткани и лимфатических узлов подмышечной впадины. А. et v. thoracalis lateralis и a. et v. thoracodorsalis проходят параллельно. Под торакодорзальной артерией располагается подлопаточная мышца. Пинцет обозначает длинный грудной нерв, под ним виден торакодорзальный нерв. Эти два нерва также расположены параллельно. В нижней части рисунка виден передний край широкой мышцы спины.

Как бы мы не старались избежать этого, может случиться, что подкрыльцовую вену приходится резецировать из-за лимфатических узлов, неотделимо сращенных с ней. При операционном повреждении вены нужно попытаться наложить швы.

Рис. 123 показывает положение после резекции подкрыльцовой вены. Видна подкрыльцовая артерия, расположенная в вилке срединного нерва между периферической и центральной культями вены. Рядом с латеральным корнем нерва проходит мышечнокожный нерв (nervus musculocutaneus). У наружной стороны латерального пучка бросается в глаза vena cephalica.

При окончании операции (рис. 122) через отдельное отверстие в полость раны вводится дренаж, проходящий также и через вещество широкой мышцы спины. Кожа соединяется узелковым швом.