Анатомія людини

Важнейшим образованием поверхностного слоя грудной клетки является женская грудная железа, которая — подобно находящейся в неразвитом состоянии мужской грудной железе — является продуктом подкожной соединительной ткани. Женская грудная железа эктодермального происхождения. Форма появления — как это было указано ранее — индивидуально различная. В возрасте полового созревания она имеет форму полушария. У взрослых женщин она обычно имеет форму полушария, или она конусообразная, или же представляет собой переходную форму между этими двумя типами. Как уже было указано, лактация, а часто и сама беременность, сопровождаются изменениями расположения и формы грудной железы.

В молодом возрасте она находится на уровне 3 — 6-ого ребер между пригрудинной и передней подмышечной линиями (рис. 3).

Ее основанием является полностью или на две трети большая грудная мышца, а на одну треть — передняя зубчатая мышца.

При нормальных условиях грудная железа подвижна, т. е. отодвигаема над своим основанием. Малейший признак фиксации указывает на серьезное изменение, обычно на наличие злокачественной опухоли.

Грудной сосок находится у молодых, еще не рожавших женщин, на уровне 4-ого межреберья, на 8 — 10 см от срединной линии. Оба соска обращены немного в латеральную сторону. После родов и с наступлением пожилого возраста грудная железа в большинстве случаев опускается.

По мнению Шевкуненко, поверхностная грудная фасция, — прикрепляющаяся к ключице, — к которой на уровне 1-ого и 2-ого межреберьев прикрепляются волокна платизмы, на уровне 3-его межреберья разделяется на два листа и образует капсулу для грудной железы. Передний листок фасции снаружи тесно связан с кожей грудной железы, а изнутри — с соединительной тканью. Шевкуненко рассматривает капсулу фасции фиксирующим аппаратом грудной железы и поэтому еще не разъединившуюся часть фасции, прикрепленную к ключице, он называет lig. suspensorium mammae.

В составе грудной железы имеется жировая ткань, соединительная ткань и железистая ткань.

Величина грудной железы и, отчасти, ее форма определяются жировой тканью, которая полностью окружает доли грудной железы таким образом, что железистое вещество неправильной формы может обнажаться. Над жировой тканью  кожа при физиологических условиях подвижная.    

Соединительная ткань (stroma) образует сплетение вокруг паренхимы и сосудов. Она играет большую роль в определении формы грудной железы. Строма проникает в железистое вещество и разделяет его на 15 — 20 долей, затем на дольки и альвеолы. Листки стромы распределяются вокруг соска грудной железы в радиальном направлении и в результате этого доли железы также располагаются в таком порядке (рис. 16).

При операциях по поводу абсцессов молочной железы нужно учитывать эти своеобразные морфологические условия. С точки зрения локализации, абсцессы могут быть разделены на следующие группы :

1. Abscessus areolae mammae,
2. Abscessus praemammaris seu subcutaneus,
3. Abscessus intramammaris (glandularis seu interstitialis),
4. Abscessus retromammaris.

Каждый из них может быть простым или множественным абсцессом (рис. 17).

Абсцесс соска вскрывается лучевым разрезом или циркулярным разрезом вдоль края около соскового поля. В случае интрамаммарного, распространяющегося в сторону поверхности, и небольшого абсцессов можно применять лучевой разрез. Если же абсцесс лежит глубоко, или имеет большое распространение, то более целесообразно произвести вскрытие субмаммарным разрезом по Барденгауэру. Точно так же следует подходить при ретромаммарных и множественных абсцессах.

Между основанием железы и фасцией большой грудной мышцы строма образует тонкий ретромаммарный слой, обеспечивающий подвижность грудной железы над мышцами грудной клетки. Однако, этот соединительнотканный слой может в случае инфекции предрасполагать к образованию глубокого, ретромаммарного абсцесса грудной железы.

Образованием стромы является более грубый слой соединительной ткани, идущий от соска грудной железы по ее оси до фасции большой грудной мышцы. Этот слой может рассматриваться, как часть подвешивающего аппарата грудной железы.

Окружающая выводящие канальцы и дольки железистого вещества строма связана с кожей грудной железы, с поверхностной фасцией и с листком стромы, расположенным над фасцией большой грудной мышцы. Эти соединительно-тканные листки, обеспечивающие ячеечную структуру грудной железы, называются Куперовскими связками грудной железы (ligg. Cooperi mammae) (рис. 16). Если в каком-нибудь из секторов железистого вещества возникает опухоль, то над этой областью кожа втягивается, или в одной точке фиксируется к своему основанию. Причиной этого является либо то обстоятельство, что находящаяся в коже довольно неэластичная соединительно-тканная часть не может растягиваться настолько, насколько увеличивается объем железистой доли в результате опухоли, либо то, что опухолевые клетки инфильтрируют и соединительную ткань, и она таким образом фиксирует кожу. Это является важным признаком злокачественной опухоли грудной железы.

Иногда мы видим, что лежащая глубоко опухоль через соединительную ткань натягивает кожу в месте, сравнительно отдаленном от нее. Между опухолью и местом втягивания кожи может иметься расстояние 6 — 8 см. Прогноз этих случаев вероятно более плохой, потому что между возникновением опухоли и появлением этого признака на коже, очевидно, прошло большее время, а это благоприятствует образованию метастазов.

Во время беременности и кормления грудью изменяется соотношение железистой ткани и стромы. С увеличением железистого вещества сравнительно уменьшается строма. После родов и лактации, при обратном развитии железистой ткани, соединительная ткань обычно восстанавливает первоначальную форму грудной железы.

Железистая ткань, как уже было указано, окружена жировой тканью и разделена стромой на доли. При недействующем железистом веществе преобладают жировая и соединительная ткани. Железистое вещество имеет неправильную форму с более редкими грудинными отростками, направленными медиально и вниз, и с более частыми подмышечными отростками, направленными латерально и вверх. Подмышечный отросток достигает подмышечной впадины приблизительно на уровне 3-его ребра и там он вступает в непосредственную связь с передним подмышечным лимфатическим узлом. Отросток грудной железы проникает в подмышечную впадину через отверстие, имеющееся на фасции подмышечной впадины (foramen Langeri). Из этого следует, что подмышечный отросток в значительной части распространяется на ячейку, выстланную глубокой фасцией подмышечной впадины и покрытую поверхностной фасцией, в противоположность остальной части железы, лежащей над фасцией. Более выраженный подмышечный отросток может смешиваться с метастазом опухоли грудной железы, или с опухолью подмышечной впадины

Функционирующее железистое вещество увеличивается в несколько раз по сравнению с объемом железистого вещества, находящегося в состоянии покоя. Под грудным соском в подкожной клетчатке располагается неразвитая железистая ткань, из которой при функционировании железистой ткани грудной железы образуется новая железистая ткань, которая проникает в жировую ткань.

Действующее железистое вещество состоит из 15 — 20 разветвляющихся канальцевых желез, независимых друг от друга и располагающихся радиально вокруг грудного соска. Выводящие канальцы железисты долей (ductus lactiferi) расширяются веретенообразно вблизи грудного соска и образуют — каждый в отдельности, — sinus lactiferi шириной приблизительно в 8 мм, в котором накапливается секрет. Выводящие канальцы, опять суживаясь, открываются на соске точечными отверстиями.

Под влиянием гормонов гипофиза и желтого тела (corpus luteum) железистое вещество набухает также и во время менструации, но с завершением цикла опять достигает первоначальной величины.

Грудной сосок (mamilla) является округленным конусовидным образованием, содержащим способные к эрекции тканевые элементы и пигментированным больше, чем окружающая ткань. Сосок расположен в центре поля диаметром приблизительно в 5 см (areola mammae). Поле соска немного выступает из окружающей области, что обусловливается расположенной под ней изолированной сальной железой (gland, areolae Montgomery). Во время кормления грудью эта железа обеспечивает влажность соска, что облегчает младенцу взятие соска в рот.

Грудной сосок покрыт очень тонкой кожей, которая, особенно во время кормления грудью, легко повреждается и может служить воротами инфекции. Инфекция может проникать вглубь вдоль соединительно-тканных перегородок и выводящих канальцев железы и вызывать различные формы мастита.

Величина грудного соска очень различная. Иногда сосок втянут и даже повернут внутрь, так что выводящие канальцы желез заканчиваются на плоском соске, находящимся в одной плоскости с окружающим сосок полем или даже оканчиваются в углублении. Это, конечно, может вызвать трудности при кормлении грудью.

От прикосновения наступает эрекция грудного соска. Этот процесс возникает за счет двух факторов: в первую очередь роль играют находящиеся в соске способные к эрекции ткани, а во-вторых — гладкомышечные элементы, находящиеся в соединительной ткани и располагающиеся у основания грудного соска циркулярно, или вдоль некоторых выводящих канальцев желез — продольно. Иногда на туловище имеются придаточные грудные соски (hyperthelia) или придаточные грудные железы (hypermastia). Эти явления обусловлены эмбриологическими причинами. На второй месяц эмбрионального развития на двух сторонах туловища появляется по одному эмбриональному гребню, которые затем среди зачатков конечностей утолщаются, превращаясь в млечный гребень. Из него эпителиальные островки проникают вглубь, соответственно числу образующихся грудных желез. Ввиду того, что человек по сравнению с млекопитающими животными с точки зрения размножения находится в ретардированном состоянии, при нормальных обстоятельствах у него образуются две грудные железы. Бывает, однако, что начинается образование нескольких грудных желез. Эти эмбриологические остатки обычно распределяются соответственно линии первоначального млечного гребня. После рождения эта линия соответствует так называемой linea inguino-axillaris, соединяющей середину подмышечной впадины с серединой паховой связки и переходящей затем на медиальную поверхность бедра. Добавочная грудная железа встречается по этой линии чаще всего на середине расстояния между грудной железой и пупком.

Кровоснабжение грудной железы

Артериальное кровоснабжение грудной железы осуществляется с ряда мест. Следует указать на то, что имеются значительные индивидуальные варианты в отношении перевеса той или другой артериальной системы.

Важнейшие артериальные стволы, отдающие ветви к грудной железе, следующие (рис. 3):

1. Внутренняя артерия молочной железы,
2. Латеральная грудная артерия или дорзальная грудно-спинная артерия,
3. Межреберная артерия,
4. Непосредственные мышечные ветви подмышечной артерии,
5. Грудно-акромиальная артерия.

1. Внутренняя артерия молочной железы посылает перфорирующие ветви к грудной железе (аа. mammariae externae mediales) соответственно 1 — 4-ому или 2—5-ому межреберьям. Эти перфорирующие артерии прободают внутреннюю межреберную мышцу и наружную межреберную связку, а также место прикрепления большой грудной мышцы (рис. 24). Они снабжают, главным образом, верхний медиальный квадрант грудной железы.

Особенно большое значение имеет, очевидно, артерия, идущая из 2-ого межреберья, потому что, как опыт показывает, во время беременности и периода кормления грудью она значительно утолщается.

2. Латеральная грудная артерия отходит от подмышечной артерии под местом прикрепления малой грудной мышцы и проходит на передней зубчатой мышце по средней подмышечной линии вниз. За ней, под передним краем широкой мышцы спины проходит идущая от подлопаточной артерии (а. subscapularis) дорзальная грудно-спинная артерия. Эти две артерии могут замещать друг друга. Обычно они посылают к грудной железе сегментарные ветви (а. mammaria ext. lateralis), снабжающие два латеральных квадранта грудной железы (рис. 121).

Максименков придает особенно большое значение латеральной грудной артерии, потому что, как показывают его наблюдения, в большинстве случаев эта артерия снабжает грудной сосок. Этот факт приходится учитывать при пластических операциях грудного соска. В других случаях особенно выраженными являются ветви внутренней артерии молочной железы.

3. Из межреберных артерий перфорирующие ветви вступают в грудную железу с медиальной и латеральной сторон, главным образом, в два нижних квадранта грудной железы, т. е. в часть, расположенную над 5 — 6-ым межреберьем (rr. mammarii mediales et latt.) и не обеспеченную внутренней артерией молочной железы или латеральной грудной артерией (рис. 24).

4. Грудные мышечные ветви, идущие из подмышечной артерии, прободают большую и малую грудные мышцы и проникают под ключицей в поверхностный слой. Из этого поверхностного отрезка они посылают вертикальные артерии (гг. mammarii supp.) в два верхних квадранта грудной железы.

5. Грудно-акромиальная артерия является ветвью подмышечной артерии. Она проходит подобно артериям, упомянутым в 4-ом пункте.

Для этих артерий характерно, что они многократно анастомозируют друг с другом и таким образом образуют в грудной железе распространенную сеть. Артерии обычно проходят в жировой ткани, расположенной поверхностно под кожей, и оттуда проникают в глубже лежащее железистое вещество, где они своими концевыми ветвями охватывают отдельные железистые дольки (рис. 16). Размножением жировой ткани артерии могут вторично попасть в более глубокий слой. Вообще со стороны основания грудной железы перфорирующие артерии только изредка вступают в грудную железу, и это означает, что грудная железа полностью может, без существенного кровотечения, сниматься хирургическим путем со своего основания. Иногда, однако, бывает, что из 3-ей или 4-ой межреберной артерии перфорирующая ветвь вступает в вещество грудной железы (а. mammaria media) и идет прямо к грудному соску (рис. 24).

Кровоснабжение грудного соска имеет большое значение с точки зрения пластических операций. В кровоснабжении соска в большей или меньшей степени участвуют все артерии грудной железы. Наибольшее участие в этом принимают латеральная грудная артерия и внутренняя артерия молочной железы.

Идущие к грудному соску артерии располагаются непосредственно под кожей и в части случаев образуют сплетение вокруг соска.

В отношении происхождения артерий грудного соска некоторое представление дает следующее наблюдение из практики.

Если мы проведем сверху и с латеральной стороны (из направления подмышечной впадины) медиально и вниз линию через грудной сосок, то часть соска, расположенная медиально и вверх от этой линии, снабжается внутренней артерией молочной железы, а часть, расположенная вниз и латерально — латеральной грудной артерией. Следует подчеркнуть, что это правило носит только общий характер, потому что практически наблюдается перевес то одной, то другой артерии.

Венозное кровоснабжение грудной железы обеспечивается поверхностными и глубокими венами.

Поверхностные вены образуют сплетение вокруг грудного соска, и оттуда кровь вступает отчасти в латеральную грудную вену, отчасти же во внутреннюю вену молочной железы. Во время беременности поверхностная венозная сеть сильно расширяется, так что она обычно просвечивает через кожу.

Глубокие вены вливаются, главным образом, в межреберные вены, соответственно окружности основания грудной железы.

Лимфатические сосуды грудной железы

Знание лимфатических сосудов грудной железы имеет чрезвычайно большое значение, так как они обладают первостепенной важностью при распространении рака грудной железы. Оценка данного случая, установление возможности проведения хирургического или радиологического лечения, зависит от состояния регионарных лимфатических желез.

Лимфатические сосуды грудной железы тесно связаны с лимфатической системой грудной клетки. Более важные лимфатические узлы грудной стенки представлены на рис. 18.

Лимфатические сосуды грудной железы выступая из кожи и из паренхимы грудной железы, вступают в две довольно изолированные системы.

Лимфатические сосуды кожи грудной железы идут в радиальном направлении и вливаются в окружающие лимфатические узлы. Лимфатические сосуды кожи с наружной части грудной железы вливаются, главным образом, в подмышечные, из верхней части — в надключичные, из внутренней части — в грудинные (расположенные по ходу внутренней артерии молочной железы) лимфатические узлы (рис. 19, 20).

С хирургической точки зрения большое значение имеет то обстоятельство, что эти лимфатические сосуды, переходя за срединную линию, сообщаются с лимфатическими сосудами другой грудной железы и могут вызывать там метастазы.

Интересно, что возникающая в грудной железе противоположной стороны вторичная, размещающаяся в коже карцинома появляется в форме мелких изолированных узелков.

Это объясняется тем, что лимфатические сосуды кожи — в результате своего изолированного сегментарного начала — снабжают только по одной кожной области, но в подкожной ткани они не сообщаются между собой.

С отдельными зонами и лимфатическими сосудами другой грудной железы они сообщаются только через лимфатическое сплетение, располагающееся на фасции грудной мышцы.

Поэтому метастаз карциномы через эти сосуды появляется и на другой  стороне в форме изолированных не больших кожных узелков.

Лимфатические сосуды паренхимы грудной клетки вливаются отчасти в лимфатическое сплетение Саппея, располагающееся субареолярно, отчасти же, идя транспекторально, вливаются непосредственно в подмышечные лимфатические узлы.

Сплетение Саппея собирает лимфу из грудного соска и из areola mammae, а также из большой части паренхимы грудной железы (рис. 19).

Афферентные сосуды сплетения Саппея располагаются в железистом веществе между дольками и затем между выводящими канальцами железы, т. е. проходят в радиальном направлении. Лимфатические сосуды, идущие от грудного соска и от areola mammae, также поступают в сплетение радиально.

Эфферентные сосуды сплетения Саппея обычно вливаются в два ствола, выступающих с медиальной и с латеральной сторон сплетения и, объединяясь на латеральной стороне грудной железы, вливаются в передние подмышечные лимфатические узлы. В латеральный ствол обычно вливается более крупный лимфатический сосуд, идущий непосредственно из паренхимы грудной железы, обходя сплетение Саппея.
Часть лимфатических сосудов стромы и железистых пузырьков вливается в лимфатическое сплетение, расположенное между веществом грудной железы и фасцией большой грудной мышцы (plexus lymphaticus retromammaris). В сплетении находится несколько лимфатических узлов (Iggl. submammares). Эфферентные сосуды ретромаммарного сплетения, отчасти прободая большую грудную мышцу и fascia coraclavipectorales (vasa lymphatica transpectoralia), отчасти обходя нижний край большой грудной мышцы (vasa lymphatica subpectoralia), идут к подмышечным лимфатическим узлам.

Часть транспекторальных лимфатических сосудов проходит через межпекторальные лимфатические узлы (лимфатические узлы Роттера). В одной части случаев лимфатические сосуды прободают также и малую грудную мышцу и вливаются в подключичные, а возможно и в надключичные лимфатические узлы.

Транспекторальные и субпекторальные лимфатические сосуды делают необходимым удаление грудных мышц при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной железы.

Следует упомянуть, что медиальный нижний квадрант грудной железы расположен на 2,5 — 3 см от мечевидного отростка. Несколько лимфатических сосудов проникает через верхний, более тонкий отрезок белой линии, и сообщается с забрюшинным лимфатическим сплетением. Этим коротким путем раковые клетки могут попадать в забрюшинное сплетение и оттуда они могут образовывать метастаз в печени и позже даже метастаз в малом тазу. Поэтому при карциноме грудной железы всегда следует проводить также и влагалищное и ректальное исследование.

Регионарные лимфатические узлы грудной железы

Лимфатические сосуды грудной железы направляются к следующим лимфатическим узлам (рис. 20):

1. Передние подмышечные лимфатические узлы (Iggl. axillares anteriores seu pectorales). Большая часть лимфатических сосудов грудной железы вливается в подмышечные лимфатические узлы. На пути этих лимфатических сосудов, под латеральным краем большой грудной мышцы, от 6-ого ребра до подмышечной впадины находится несколько лимфатических узлов. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце латеральной зубчатой мышцы, находящийся вдоль верхнего отрезка латеральной грудной артерии, и который в случае рака грудной железы обычно прощупывается раньше, чем центральные подмышечные лимфатические узлы, называется узлом Соргиуса, а узел, расположенный на четвертом зубце, называется по Бартельсу lymphogl. intercostalis externa.

Нередко бывает, однако, что процесс обходит лимфатический узел Соргиуса и клетки рака непосредственно инфильтрируют глубокие подмышечные лимфатические узлы.

К подмышечным лимфатическим узлам относятся еще следующие :

Центральные подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares centrales): лимфатические узлы вдоль подмышечной вены под местом прикрепления малой грудной мышцы. Между лимфатическими узлами проходит межреберно-плечевой нерв (n. intercostobrachialis). При увеличении лимфатических узлов, например, в случае раковой инфильтрации, нерв может подвергаться давлению, что вызывает интенсивную боль, отдающую на внутреннюю сторону плеча.

Задние подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares posteriores): лимфатические узлы располагаются возле задней подмышечной складки и вдоль подлопаточной артерии.

Латеральные подмышечные лимфатические узлы (lggl. axillares latt. seu brachiales): лимфатические узлы верхней трети плеча, располагающиеся вдоль нижнего отрезка подмышечной вены и вдоль плечевой вены.

Подключичные лимфатические узлы (lggl. axillares apicales seu infraclaviculares). Эти лимфатические узлы находятся в углу, ограниченном сзади подмышечной веной, снизу — первым межреберным пространством, спереди — fascia coracocleidopectoralis. Этому углу в более поверхностном положении соответствует fossa deltoideopectoralis.

Это очень важная группа лимфатических узлов, в которую могут непосредственно впадать лимфатические сосуды из верхней части молочной железы, обойдя лимфатические узлы подмышечной впадины.

Эфферентные сосуды этих лимфатических узлов образуют уже правый или левый подключичные лимфатические стволы, которые на правой стороне вливаются у места встречи подключичной и внутренней яремной вен, а на левой стороне — в грудной проток.

Помимо этих глубоко расположенных лимфатических узлов поверхностными подмышечными лимфатическими узлами (lggl. axillares superficiales) мы называем несколько лимфатических узлов, которые расположены над подмышечной фасцией.

2. Подкожные грудные лимфатические узлы (lggl. thoracales subcutaneae) располагаются непосредственно под кожей.

3. Нижние грудные лимфатические узлы (lggl. thoracales inferiores). Лимфатические сосуды грудного соска, особенно сосуды находящегося под соском субареолярного лимфатического сплетения, в части случаев вливаются в лимфатические узлы, расположенные между латеральным краем большой грудной мышцы и латеральной грудной веной, приблизительно в 5-ом межре- берье (дорзальное межреберное направление оттока). Эфферентные сосуды этих лимфатических узлов вливаются вместе с межреберными лимфатическими сосудами в задние межреберные лимфатические узлы (lggl. intercostales posteriores) или в вертебральные лимфатические узлы (lggl. vertebrales) и, наконец, в задние лимфатические узлы средостения (lggl. mediastinales posteriores).

4. Передние грудные лимфатические узлы (lymphoglandulae thoracales anteriores seu sternales). Лимфатические узлы, располагающиеся вдоль внутренней артерии молочной железы. Они собирают лимфатические сосуды, главным образом, из медиального верхнего квадранта грудной железы. (Вентральное межреберное направление оттока.) Эфферентные сосуды идут в передние, а возможно, непосредственно и в задние медиастинальные и в надключичные лимфатические узлы.

5. Lymphoglandulae interpectorales располагаются между большой и малой грудными мышцами. В эти лимфатические узлы поступает лимфа из верхнего наружного квадранта грудной железы (межмышечное направление оттока). Эфферентные лимфатические сосуды вливаются в подмышечные или подключичные лимфатические узлы.

6. Lymphoglandulae subpectorales. Лимфатические узлы, расположенные под малой грудной мышцей, и связанные с подмышечными лимфатическими узлами. Иногда из них лимфа поступает непосредственно в надключичные лимфатические узлы. В них вливаются, главным образом, лимфатические сосуды из верхних двух квадрантов.

7. Забрюшинные лимфатические узлы (lymphoglandulae retroperitonaeales). Лимфатические сосуды нижнего внутреннего квадранта могут вышеуказанным путем вызывать метастазы в брюшной полости и в малом тазу.

8. Паховые лимфатические узлы (lymphoglandulae inguinales). Метастазы брюшной полости или брюшной стенки могут распространяться и на паховые лимфатические узлы.

Из вышеуказанного следует, что не все лимфатические сосуды грудной железы проходят через подмышечные лимфатические узлы, которые оперативно удаляемы с относительной точностью, а могут быть некоторые сосуды, которые вливаются непосредственно в надключичные или в медиастинальные лимфатические узлы. В таких случаях от операции уже нельзя ожидать непременно положительного результата. Радиологическое лечение, однако, — по данным новых исследований — иногда может привести к поразительно благоприятным результатам.

Хирургический прогноз карциномы грудной железы, при раннем диагнозе, исключительно на основании морфологии лимфатических сосудов, может быть следующий:

Опухоль в наружном верхнем квадранте: прогноз благоприятный, потому, что подмышечные лимфатические узлы могут быть удалены сравнительно хорошо.

Опухоль в наружном нижнем квадранте: прогноз менее благоприятный, потому что в случае парамаммарного распространения в спинных межреберных лимфатических узлах могут быть ранние метастазы.

Опухоль во внутреннем верхнем квадранте: опухоль опасна из-за близости средостения (грудинных лимфатических узлов).

Опухоль во внутреннем нижнем квадранте: наиболее опасная, из-за возможности распространения отчасти в медиастинальные, отчасти в перитонеальные лимфатические узлы.

Следует подчеркнуть, что эти морфологические факты могут фигурировать в прогнозе лишь в качестве одного из факторов, а прогноз зависит еще от целого ряда других факторов (тканевая структура карциномы, индивидуальные факторы и т. д.).

На основании вышеуказанного ясно, что успех ампутации молочной железы зависит от степени радикальности проведения операции. Нужно стремиться к удалению возможно всех доступных регионарных лимфатических желез, то есть нужно произвести возможно полную «уборку» подмышечной впадины и окружающей ее области. Из множества известных кожных разрезов можно применять лишь те, которые отвечают вышеуказанным требованиям (рис. 21).

Ретракционные признаки

При заболеваниях грудной железы, особенно в диагностике злокачественных опухолей, очень большую роль играют «ретракционные признаки», относящиеся к втягиванию грудного соска и кожи.

Ввиду того, что ретракционные признаки наблюдаются также и при физиологических условиях, весьма важным является дифференциальный диагноз.

Физиологическое втягивание грудного соска

В ходе развития на том месте, где позже развивается сосок, сначала имеется небольшая, выстланная эпителием впадина (стадия инвагинации). Незадолго до рождения грудной сосок выдвигается (стадия эвагинации). Эвагинация может, однако, отсутствовать, и в этом случае грудной сосок при состоянии покоя в течение всей жизни находится в состоянии инвагинации.

Другой причиной такого состояния грудного соска является длительный, трудно заживляющий абсцесс грудной железы.

Весьма редко встречается, что интерстициальный мастит заживляется втягиванием грудного соска.

Ретракционные признака при карциноме грудной железы

Втягивание кожи вызывается — как уже указано — увеличением объема окружающих тканей из-за опухолевой инфильтрации Куперовой связки и из-за ее неэластичности.

Втягивание грудного соска. Если опухоль располагается вдоль млечных путей, она может вызвать инвагинацию грудного соска.

Signe de peau d’Orange. Кожа имеет вид апельсиновой корки. Причиной этого является отек кожи и застой лимфы в результате закупорки лимфатических сосудов кожи. Волосяные фолликулы фиксируются к подкожным тканям крепче, чем остальные части кожи, и поэтому на отечной области кожи наблюдаются небольшие втягивания. Эта картина может возникать также и в других областях тела под влиянием патологических процессов, приводящих закрытию лимфатической сети, (например, абсцесс в седалищно-ректальной ямке [fossa ischiorectalis]). На грудной железе, однако, peau d’Orange всегда является признаком злокачественной опухоли.

Иннервация женской грудной железы

Чувствительные волокна женской грудной железы идут от межреберных нервов. Латеральная сторона грудной железы иннервируется гг. mammarii laterales, идущими от латеральных кожных ветвей 4, 5 и 6-ого межреберных нервов.

Иннервирующие медиальную сторону грудной железы rr. mammarii mediales исходят из передних кожных ветвей 2, 3, 4-ого межреберных нервов (медиальные кожные ветви) (рис. 14, 24.)

Секретомоторные волокна железистого состава грудной железы исходят из грудного симпатического пограничного ствола и идут в грудную железу через 2 — 6-ое межреберные нервы.