Анатомія людини

Стенки полостей сердца образуются поперечно-полосатой мускулатурой различной толщины, имеющей синцитиальную структуру (миокард). Наружная поверхность миокарда покрыта эпикардом, перегибающимся над крупными сосудами в серозный листок париетального перикарда. Полости сердца выстланы эндокардом. Как эпикард, так и эндокард являются обычно очень тонкими пластинками, так что стенки предсердий и желудочков по существу образуются миокардом.

Миокард

Миокард состоит из разветвляющихся под острым углом, многократно связанных друг с другом поперечно-полосатых мышечных волокон, образующих бесконечную сеть. Сеть мышечных волокон объединяется соединительной тканью в макроскопически видимые мышечные пучки. Мышечные пучки тоже связаны друг с другом, и хотя препаративным путем можно изолировать мышечные слои, идущие в различных направлениях, с функциональной точки зрения сердечная мускулатура имеет пластинчатую, ламеллярную структуру.

Опорная система сердца

Соответственно специфической функции сердца, переменного сокращения и расслабления предсердий и желудочков, мускулатура предсердий и желудочков, выполняющая механическую работу, отделяется друг от друга опорной системой, служащей местом начала мышечных волокон (рис. 41).

Эта опорная система состоит из следующих образований:

а. Волокнистые кольца, окружающие устья вен (annuli fibrosi),

б. Trigonum fibrosum dextrum et sinistrum,

в. Septum membranaceum ventriculorum,

r. Tendo coni arteriosi (pulmonalis),

д. Сухожилие Тодаро (Todaro).

a.  Annulus fibrosus dexter et sinister.

Правое и левое устья вен окружены кольцами, состоящими из волокнистой соединительной ткани и, служащими отчасти для изолированного начала мышц предсердий и желудочков, отчасти же местами начала клапанов у устьев вен. Эти два кольца находятся наиболее близко друг к другу за аортальным отверстием. В этом месте образуется крепкий сухожильный листок, сращенный также и с соединительно-тканным, лишенным волокон отрезком bulbus aortae, положение которого соответствует позиции перегородки предсердий и желудочков. Снизу на него опирается межжелудочковая перегородка, а сверху — перегородка предсердий.

б. Trigonum fibrosum dextrum et sinistrum. Отделяющее перегородки сухожильное образование состоит при виде сверху из двух волокнистых листков, имеющих треугольную форму. Передний треугольник расположен между левым венозным устьем и левым передним к лапаном аорты (trigonum fibrosum anterius, seu sinistrum), а задний треугольник расположен в углу между правым и левым венозным отверстиями, а также задним клапаном аорты (trigonum fibrosum posterius, seu dextrum). Два треугольника связаны более узким сухожильным веществом. Правосторонний треугольник более сильный; в нем уже в детском возрасте находятся хрящевые клетки. Этот сухожильный треугольник представляет собой наиболее сильную часть и центр опорной системы сердца. Через него проходит ствол пучка Гиса.

От фиброзного треугольника (trigonum fibrosum) отходят соединительно-тканные волокна (fila coronaria), образующие фиброзные кольца. Левый передний треугольник посылает волокна в переднюю дугу левого фиброзного кольца. Отходящие от правого заднего треугольника fila coronaria отчасти переходят в переднюю и заднюю дуги фиброзного кольца. Волокнистые, сильные fila coronaria не окружают полностью фиброзных колец; этот недостаток заполняется более рыхлой соединительной тканью.

в. Septum membranaceum ventriculorum. Правый фиброзный треугольник (trigonum fibrosum dextrum) связан вниз с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Ввиду того, что септальный клапан трикуспидального отверстия прикрепляется немного под уровнем правого фиброзного кольца, на середине перепончатой перегородки, верхняя часть septum membranaceum отделяет левый желудочек от левого предсердия.

г. Tendo coni arteriosi. От правой стороны правого фиброзного треугольника отходит tendo coni arteriosi, проходящая на правой стороне устья аорты, идет у задней стенки conus pulmonalis вперед и, расширяясь вверх, прикрепляется к правому и левому bulbus pulmonalis. Значительная часть поверхностных волокон миокарда отходит от этого конусного сухожилия. В то время как фиброзные кольца и бульбус аорты тесно связаны друг с другом, tendo con; arteriosi находится в менее тесной связи с остальными образованиями опорной системы сердца.

д. Сухожилие Тодаро. Отходит из заднего угла правого фиброзного треугольника и рас-полагается подэндокардиально на правой стороне перегородки предсердий. Сухожилие заканчивается в клапане у места вливания нижней полой вены (valvula Eustachii) или в мускулатуре предсердий. Это является единственным эластически растяжимым образованием опорной системы сердца.

Соединительно-тканное волокнистое кольцо начального отрезка аорты и легочной артерии (bulbus aortae et arteriae pulmonalis), — отделяющее средние слои аорты и легочной артерии, состоящие из элементов гладкой мускулатуры, от сердечной мускулатуры, — участвует только косвенно в опорной системе сердца.

На этом уровне располагаются полулунные клапаны. Эти соединительно-тканные кольца участвуют в укреплении опорной системы сердца лишь в такой степени, в какой они тесно связаны с остальными образованиями опорной системы, в первую очередь с правым фиброзным треугольником.

Расположение волокон миокарда

Структура миокарда, ход его волокон, толщина мышечного слоя отражают работу отдельных частей сердца.

Мускулатура предсердий. Мускулатура предсердий значительно слабее, чем мускулатура желудочков. Средняя толщина миокарда над предсердиями равна  2 — 3 мм.

Структура мускулатуры предсердий довольно сложная. Обычно мышечные волокна располагаются в двух слоях, хотя эти два слоя не во всех случаях могут быть выявлены. Наружный, циркулярный слой отчасти окружает оба предсердия вместе, отчасти же образует мышечную часть перегородки предсердий. Мышечные волокна внутреннего, продольного слоя отходят спереди от фиброзного кольца и, петлеобразно огибая предсердие, прикрепляются к заднему отрезку волокнистых колец (рис. 42).

Помимо этих двух слоев стенки предсердий в слабых местах укрепляются специальными волокнами.

Более важными областями стенок предсердий, укрепленными специальными волокнами, являются следующие:

Места вливания вен. Из мускулатуры предсердий отходят косо, винтообразно проходящие циркулярные и продольные волокна к венам и входят в их адвентицию. При систоле предсердий эти волокна, сокращаясь, препятствуют обратному вливанию крови в крупные вены и регулируют вливание крови в предсердия. Волокна мускулатуры предсердий переходят на отдельные вены в различной степени. Наиболее высоко они доходят на верхней полой вене, где достигают места встречи двух безымянных вен, и на легочных венах, где они могут быть прослежены, до хилусов легких. Мышечные волокна, идущие от предсердий, обнаруживаются только на коротком внутри перикардиальном отрезке нижней полой вены.

У устьев вен или между двумя устьями находятся также дугообразные мышечные волокна, которые могут суживать устья. Такой пучок может быть обнаружен в правом предсердии между верхней и нижней полными венами, в torus intervenosus Loweri; он переходит в перегородку предсердий (Тандлер [Tandler]). Проходящий вертикально на задней стенке левого предсердия пучок может образовывать канавку.

Придатки предсердий. Входящие в придатки предсердий циркулярные волокна образуют у основания придатков дугообразные мышечные пучки, идущие затем в стенки предсердий. Эти мышечные пучки суживают вход в придатки предсердий. Особенно узким является вход левого придатка в предсердие, пропускающий только палец. При операции митральной коммисуротомии эти два мышечных пучка могут сдавливать палец хирурга с очень большой силой.

Вход в правый придаток предсердия более широк. И здесь находятся два мышечных пучка : они образуют друг с другом тупой угол с большим отверстием. Один пучок идет от линии встречи придатка предсердия и перегородки вниз к венечной борозде. Другой пучок начинается по соседству с предыдущим, но идет назад, к латеральной стенке правого предсердия. Наиболее выраженным он является между придатком предсердия и местом вливания верхней полой вены, где он образует crista terminalis.

Fossa ovalis. Limbus fossae ovalis образуется двумя мышечными пучками: fasciculus limbicus superior et inferior. Верхний идет в torus intervenosus Lowed, а нижний идет, окутывая сухожилие, Тодаро, в septum atriorum. Передние стенки предсердий укрепляются, помимо упомянутых циркулярных волокон, специальными волокнами (fasciculus interauricularis, Tandler), которые в значительной части связывают медиальную поверхность двух придатков предсердий. В составе этих пучков имеется несколько более длинных волокон, идущих от латеральной стенки предсердий.

Мускулатура желудочков. Мускулатура желудочков, соответственно своей функции, значительно более толстая, чем мускулатура предсердий. При физиологических условиях правого желудочка она имеет толщину в 5 мм, миокард левого желудочка — в 10 — 12 мм. Несмотря на разницу в толщине двух мышечных слоев, мышечные волокна двух желудочков расположены одним и тем же способом, совместно.

Нарушая ламеллярную структуру миокарда желудочков, можно изолировать три мышечных слоя. Значительная часть поверхностного мышечного слоя на передней поверхности сердца отходит от передней дуги правого фиброзного кольца и от конусного сухожилия и идет косо по направлению к левому краю сердца. Идущие по conus pulmonalis волокна заканчиваются губообразно утолщенным краем у начала легочной артерии (рис. 42). Меньшая часть поверхностного мышечного слоя передней поверхности сердца отходит от передней дуги левого фиброзного кольца и, проходя по направлению margo obiusus, идет почти вертикально вниз. Идущие из двух мест волокна направляются к верхушке сердца и, поворачивая там вправо, создают сердечный «водоворот» (vortex cordis). Волокна опускаются затем вглубь и проникают в глубокий слой левого желудочка, образуя там трабекулы и папиллярные мышцы.

Поверхностный мышечный слой задней поверхности сердца начинается большей частью от задней дуги левого, а меньшей частью правого фиброзных колец. Волокна идут косо слева направо, т. е. в направлении, противоположном направлению волокон перед-ней поверхности. Они не достигают верхушки сердца, а в нижних двух третях margo acutus они опускаются вглубь и заканчиваются в папиллярных мышцах правого желудочка.

Волокна среднего мышечного слоя, беря свое начало как на передней, так и задней поверхностях сердца, проходят почти параллельно с фиброзными кольцами по направлению к  межжелудочковым бороздам. Опускаясь вглубь, они образуют там межжелудочковую перегородку. Волокна идут затем в двух направлениях. Часть их окружает свой желудочек циркулярным мышечным кольцом, а другая часть, оборачиваясь в глубине перегородки в форме буквы S, проникает в глубокий мышечный слой другого желудочка и заканчивается там в трабекулах и в папиллярных мышцах.

Вблизи границы между предсердиями и желудочками, небольшая группа волокон циркулярно окружает оба желудочка.

Часть волокон, идущих от передней дуги левого фиброзного кольца, проходя на margo obtusus, постепенно опускается по направлению к глубокому слою и спиралеобразным ходом дважды окружает желудочек, т. е. два раза проходит через margo obtusus и через межжелудочковую перегородку, пока они, достигая глубокого слоя, заканчиваются в папиллярных мышцах, трабекулах (бульбарная спираль Меккаллума [MacCallum]).

Глубокий слой состоит главным образом из продольных мышечных волокон, заканчивающихся в трабекулах и в папиллярных мышцах. Эти волокна являются концевыми частями мышечных волокон, прежде всего поверхностного слоя, а в меньшей степени — особенно в стенке левого желудочка — среднего слоя.

Эндокард

Эндокард является гладкой, блестящей, покрытой эндотелием тонкой оболочкой, выстилающей полости сердца, морфологически напоминающей серозные оболочки или интиму сосудов. Гистологически эндокард состоит из нескольких слоев. Поверхность, обращенная в сторону полостей сердца, покрыта эндотелием, под ним находится узкий подэндотелиальный слой, а затем следует lamina propria. Lamina propria состоит из соединительной ткани и содержит эластические волокна и сеть разветвляющихся элементов гладкой мускулатуры. Длина эластических волокон и сети приравниваются к систолическим размерам сердца. Таким образом эти элементы во время диастолы растягиваются, а во время систолы они препятствуют образованию на эндокарде складок. Наконец, под lamina propria располагается рыхлый подэндокардиальный слой, фиксирующий эндокард к миокарду. В этом слое проходят сосуды эндокарда, происходящие от сосудов миокарда. Толщина эндокарда в различных полостях сердца различная. Наиболее выражена она в левом предсердии. Толщина эндокарда здесь достигает 0,6 мм. Здесь можно найти все слои эндокарда. Оболочка немного желтоватого цвета от эластических элементов. В правом предсердии эндокард уже тоньше; субэндотелиальный слой отсутствует, его цвет скорее беловатый. Еще тоньше эндокард в желудочках. Lamina propria очень слабая, субэндотелиальный и субэндокардиальный слои отсутствуют, через эндокард просвечивает цвет сердечной мускулатуры.

Клапаны сердца

Сердечные клапаны являются образованиями эндокарда. Они располагаются у венозных и артериальных устьев. Эти устья располагаются приблизительно в одной и той же плоскости, называемой «вентильной плоскостью» (клапанной плоскостью), являющейся общим клиническим обозначением расположения клапанов и устьев. По своей форме и механической функции клапаны венозных и артериальных устьев различны.

Атриовентикулярные парусные клапаны. Система клапанов состоит из трех частей: из собственного клапана, из сухожильных струн и из папиллярных мышц (рис. 43).

Собственный клапанный парус (cuspis valvulae) состоит из небольшого количества соединительной ткани, расположенной в удвоении эндокарда. Соединительно-тканный состав является продолжением состава фиброзного кольца, а в удвоении эндокарда перегибается эндокард предсердия и желудочка. Клапаны имеют форму неправильного треугольника с округленной верхушкой. Их основание фиксируется к фиброзному кольцу, их верхушка обращена в сторону полости желудочка. Вместе с верхушкой они образуют воронку, обращенную в сторону желудочка.

Поверхность, обращенная в сторону предсердия, совершенно гладкая и является продолжением эндокарда предсердия. При закрытии клапанов эти поверхности прилегают друг к другу. Обращенная в сторону желудочка поверхность, из-за прикрепления сухожильных струн не равномерная.

Свободный край клапана тонкий и по направлению к основанию постепенно утолщается. Это обуславливается с одной стороны прикреплением сухожильных струн, с другой стороны несколькими идущими в продольном направлении волокнами мускулатуры предсердия, внедряющимися в базальную треть клапана на глубину в 2 — 3 мм. Эти мышечные волокна особенно хорошо видны в передней части двухстворчатого клапана (cuspis aorticus). Из угла между желудочковой поверхностью клапанов и стенкой желудочка несколько волокон мускулатуры желудочка часто проникает в базальную треть клапана, и это наблюдается особенно у устья трехстворчатого клапана. Иногда вдоль свободного края клапана между местами прикрепления cnordae tendineae наблюдаются соединительно-тканные узелки величиной с крупинки (noduli Albini). Они почти всегда обнаруживаются у новорожденных. У взрослых они встречаются реже. Их нельзя смешивать с патологическими наложениями при эндокардите.

Сухожильные струны (chordae tendineae) являются круглыми или лентообразными нитями, покрытыми эндокардом и состоящими из блестящей жесткой белой сухожильной ткани. Они натянуты между парусами клапанов и папиллярными мышцами, т. е. между балками мускулатуры желудочка. От одной папиллярной мышцы отходит 10 — 12 сухожильных струн, всегда фиксируемых на желудочковой поверхности двух соседних клапанных парусов. Сухожильные струны разветвляются, и таким образом часть из них отходит не от папиллярной мышцы, а от другой сухожильной струны. Идя по направлению к парусам клапанов, они представляют собой веерообразное образование. По способу прикрепления они разделяются на три группы:

Сухожильные струны І-ого порядка: chordae tendineae marginales. Значительная часть из них отходит от сухожильных струн II-ого или III-его порядка, а меньшая часть от папиллярной мышцы. Это наиболее тонкие сухожильные струны. Расширяясь в треугольные небольшие перепонки, они вдаются в свободный край клапанов. Несколько волокон продолжает свой путь к вентрикулярной поверхности парусов клапанов.

Сухожильные струны IІ-ого порядка: chordae tendineae parietales. Большая часть отходит от папиллярной мышцы, меньшая часть от сухожильных струн III-его порядка. Они сильнее, чем вышеприведенные сухожильные струны. Расширяясь веерообразно или перепонкой, они прикрепляются на вентрикулярной поверхности парусов клапанов, занимая почти всю эту поверхность. Если прикрепляющиеся перепонки боками связаны друг с другом, то за клапаном может образовываться второй парус. Прикрепление париетальных сухожильных струн утолщает паруса клапанов, делает их вентрикулярную поверхность неравномерной.

Сухожильные струны Ill-его порядка: chordae tendineae basales. Они встречаются в меньшем количестве, но являются наиболее сильными из сухожильных струн. Они берут свое начало в углу, находящемся между прикреплением основания паруса и стенкой желудочка.

Папиллярные мышцы относятся с функциональной точки зрения к парусным клапанам, а морфологически они принадлежат к внутреннему, третьему мышечному слою миокарда. Папиллярные мышцы являются постепенно отходящими от стенок желудочков мышечными волокнами цилиндрической формы, идущими в продольном направлении. Они отходят главным образом вблизи верхушки сердца или в верхушечной области правого желудочка широкой основой, а проникая в полости желудочков, их верхушка обращена в сторону атриовентрикулярных устьев или, точнее, она указывает на границу между двумя соседними клапанными парусами. Отходящие от папиллярных мышц сухожилия — как уже было указано — всегда идут к двум соседним парусам.

Функция папиллярных мышц чрезвычайно важна : они препятствуют во время систолы желудочков перебрасыванию парусных клапанов в предсердия (рис. 42а). Папиллярная мышца является образованием, возникшим из волокон мускулатуры желудочков, висящей на фиброзном кольце, и поэтому она вынуждена следовать за сокращением миокарда. Соответственно специфической топографии и ходу мышечных волокон, направление сокращения противоположное направлению сокращения миокарда. Благодаря этому верхушка папиллярной мышцы удаляется во время систолы от атриовентрикулярного отверстия в такой степени, в какой верхушечная часть желудочков приближается к фиброзному кольцу. Таким образом расстояние между верхушкой папиллярных мышц и краями парусов клапанов — учитывая неэластичность сухожильных струн — постоянное как при систоле, так и при диастоле. Этот факт является при физиологических условиях предпосылкой точного закрытия клапанов. В связи с различным положением и с различной длиной папиллярных мышц, между парусами клапанов, сухожильными струнами, папиллярными мышцами и стенками, а также базальными частями желудочков появляется углубление, величина которого меняется по участкам и которое называется sulcus valvulobasalis. Это углубление лучше всего видно при диастоле желудочков, при систоле оно постепенно исчезает. С точки зрения кровообращения это является важной областью: в правом желудочке оно идет от перегородки назад, затем латерально, и наконец, идя вперед, оно ведет в conus arteriosus и в легочную артерию. Величина его, идя сзади вперед, равномерно увеличивается. Ход углубления винтообразный. Sulcus valvulobasalis стоит на службе опорожнения сердца, и поэтому стенки желудочков в этой области обычно гладкие, на них нет даже трабекул.

Sulcus valvulobasalis левого желудочка идет циркулярно и имеет обычно до конца одинаковую величину и ведет к аортальному отверстию желудочка.

На отрезке, соответствующем margo obtusus, в борозде располагаются трабекулы, которые можно рассматривать как направляющий козырек между передним и задним, ведущими к аорте отрезками sulcus valvulobasalis. В конце систолы sulcus valvulobasalis вливается в полость желудочка.

Трехстворчатый клапан (valvula tricuspidalis). Клапан состоит обычно из трех парусов. При нормальном положении сердца различается левый или септальный, правый передний или вентральный, и правый задний или дорзальный паруса (рис. 41, 43). Вторичные вырезки часто увеличивают число парусов, в других случаях из-за отсутствия вырезки между передним и задним парусами, клапан становится двухстворчатым.

Септальный парус является наименьшим. Основание переднего и заднего парусов отходит от правого фиброзного кольца. Однако, линия начала септального клапана находится не на trigonum fibrosum dextrum, где она должна была бы быть соответственно положению паруса, а немного ниже, на границе верхней и средней третей septum membranaceum ventriculorum, лежащем в направлении продолжения треугольника. Ввиду того, что передний парус двустворчатого клапана отходит от левого фиброзного кольца (т. е. выше правого септального паруса), септальный парус отделяет перепончатую перегородку между желудочками на две части: septum membr. ventriculorum и septum membr. atrioventriculare. Правая сторона перепончатой перегородки над линией отхода паруса (septum membr. atrioventriculare) обращена в сторону правого предсердия, а левая сторона — в сторону левого желудочка.

Сухожильные струны септального паруса отходят частично от m. papillaris posterior, частично же без папиллярной мышцы непосредственно от мышечной стенки межжелудочковой перегородки. Эти последние короче остальных сухожильных струн. Они плотно фиксируют парус к перегородке, и поэтому sulcus valvulobasalis является здесь наименьшим.

Передний парус наибольший. Иногда он может разделяться на две части. Он располагается на границе части, где имеет место вливание крови в правый желудочек, и области, где происходит ее выбрасывание.

Сухожильные струны переднего паруса отходят большей частью от m. papillaris ant., находящейся на trabecula supramarginalis, меньшей частью от m. papillaris septalis, находящейся в конце crista supraventricularis.

Задний парус прикрепляется к задней дуге правого фиброзного кольца. Его сухожильные струны идут от задней папиллярной мышцы, начинающейся довольно далеко от верхушки желудочка, высоко от задней стенки желудочка. Часто вместо папиллярной мышцы имеется несколько малых папиллярных мышц (mm. papillares parvi). Сухожильные струны разделяются между задним и септальным парусами.

Окружность устья трехстворчатого клапана у мужчины в среднем 120 мм, у женщины — 105 мм. При физиологических условиях он пропускает кончики трех пальцев.

Двухстворчатый клапан (valvula bicuspidalis seu mitralis). Паруса двустворчатого клапана прикрепляются у края левого венозного отверстия. При физиологическом положении сердца, передний парус занимает правое, переднее и верхнее положение, а задний парус — левое, заднее и нижнее положение. Соответственно этому основание переднего паруса начинается на сухожильном кольце, окружающем аорту между trigonum fibrosum dextrum и sinistrum, а также на части передней дуги annu¬lus fibrosus sin. Основание заднего паруса начинается от задней дуги левого сухожильного кольца.

Передний парус более сильный. Его линия сначала находится приблизительно на 6 мм ниже самой низкой точки левого и заднего клапанов аорты. Положение клапана соответствует направлению перегородки между предсердиями, и при виде со стороны желудочков он кажется продолжением задней стенки восходящей аорты (рис. 44, 147). Парус лежит на границе кровотока, идущего из левого предсердия в левый желудочек, и кровотока, идущего оттуда по направлению аорты. Его специфической топографии соответствует двойная функция. Во время диастолы желудочка клапан прилегает к межжелудочковой перегородке и закрывает аортальвное отверстие. Во время систолы желудочка он выпячивается в сторону левого венозного отверстия и вместе с задним парусом закрывает его. Зигльбауэр (Sieglbauer) сравнивает движение паруса с двухшарнирной дверью, открывающейся в два направления.

Соответственно этой двухсторонней функции, как вентрикулярная так и обращенная в сторону предсердия поверхность паруса совершенно гладкая. К нему здесь не прикрепляются ни париетальные, ни базальные сухожильные струны. Маргинальные его сухожильные струны соединяют парус отчасти с передней, отчасти с задней папиллярными мышцами. Сухожильные струны густыми рядами прикрепляются к трапецевидному парусу, но оставляют в середине небольшую площадь свободной, что указывает на границу между двумя группами сухожильных струн, идущих от двух папиллярных мышц. Соответственно этому, между сухожильными струнами передней и задней папиллярных мышц в полости желудочка находится широкое отверстие, связывающее путь вливания и выбрасывания крови.

Как сухожильные струны, так и папиллярные мышцы сильнее, чем в правом желудочке. Передняя папиллярная мышца начинается близко от margo obtusus на границе средней и нижней третей желудочка. Задняя папиллярная мышца находится вблизи угла между межжелудочковой перегородкой и диафрагмальной поверхностью желудочка. Эта мышца слабее, но и шире, чем передняя папиллярная мышца, которая обычно образует на ней глубокое вдавливание.

Задний парус шире, но ниже, чем передний. Сухожильные струны фиксируют его к двум большим папиллярным мышцам.

К вентрикулярной поверхности паруса часто идут сухожильные струны добавочных папиллярных мышц, заполняющие идущую возле паруса вальвулобазальную борозду, делая ее плоской.

Поверхность двустворчатого клапана при нормальных условиях 4 — 6 см²; окружность его у мужчины в среднем 120 мм, у женщины — 90 мм и пропускает два пальца. По мнению Уайта (White), если окружность клапана меньше 75 мм, то это указывает на стеноз.

Полулунные клапаны. Аортальное отверстие и отверстие легочной артерии в желудочке закрываются приспособленными к этому как с морфологической, так и с функциональной точек зрения так называемыми полулунными или карманными клапанами, структура которых полностью отличается от парусных клапанов (рис. 41, 43). Эти клапаны тоже состоят из удвоения эндокарда, причем каудальный листок продолжается в эндокард желудочка, а краниальный листок — в интиму аорты или легочной артерии.

Между двумя листками находится слой из рыхлой соединительной ткани, выравнивающий морфологическую и функциональную разницу двух листков. Вентрикулярный листок содержит много эластических волокон, содержащих желудочковую поверхность клапана гладкой, без складок. Краниальный листок состоит главным образом из коллагеновых волокон, идущих соответственно форме клапана дугообразно и обеспечивающих параллельность основания клапана и свободного края.

Находящиеся между клапанами и сосудистой стенкой синусы (sinus Valsalvae) во время систолы желудочков практически исчезают, потому что клапаны прилегают к сосудистой стенке. После окончания систолы желудочков обратный ток крови закрывает клапаны, наполняя синусы. В этих случаях вентрикулярные поверхности желудочков прилегают друг к другу. Узелок, расположенный в середине свободного края клапанов (n.dulus Arantii), а также lunula обеспечивают полное закрытие клапанов.

Свободный край клапанов укрепляется соединительно-тканными волокнами, встречающимися в nodulus Arantii. Подобные, но более сильные фиброзные волокна находятся также у фиксирующегося края клапанов, от которого по середине несколько волокон проходит к узелку. Две части клапанов, окруженные фиброзными волокнами, обращенные вогнутыми сторонами вверх, имеющие полулунную форму и свободные от волокон, называются луночками. Луночки соседних клапанов, прилегая друг к другу листками, закрывают клапанное отверстие.

Клапаны находятся в неэластическом волокнистом кольце начального отрезка аорты и легочной артерии. Большей частью они начинаются от этого кольца, а меньшей частью они отходят дугообразно от мускулатуры желудочка. Только вблизи их свободного края они прилегают к соседним клапанам. Поэтому соседние клапаны своими вентрикулярными поверхностями окружают трехугольные области, называемые Генле spatium intervalvulare. Основу этих промежутков образует сухожильное кольцо устьев.

В результате функциональных причин на уровне карманных клапанов видно в начальном отрезке аорты и легочной артерии физиологическое расширение (bulbus aortae et arteriae pulmonalis).

На основании своей топографии в легочной артерии отделяются передний, правый и левый, а в аорте — правый, левый и задний клапаны. Клапаны аорты более сильные. Эти два сосуда образовались из общего ствола truncus arteriosus, вторично разделенного на две части septum aorticopulmonale.

Условия начала основания клапанов различные. Правый и левый клапаны аорты фиксированы спереди частично к мускулатуре желудочка, а в области spatium intervalvulare anterius — к фиброзному кольцу.

Задняя часть правого клапана начинается от trigonum fibrosum dextrum, а средний отрезок левого клапана — от trig, fibrosum sinistrum, дорзальная часть начинается от фиброзного кольца аорты. Правая половина заднего клапана прикрепляется к trigonum fibrosum dextrum, а левая половина — к фиброзному кольцу над вентральным парусом митрального клапана.

Правый и левый клапаны легочной артерии лежат на фиброзном кольце сосуда, а передний клапан — большей частью на мускулатуре желудочка. В нижней части полулунных клапанов (pars condensa) проходят сосуды. Область их свободного края (pars flaccida), однако, свободна от сосудов.