Анатомія людини

Область грудной полости между двумя легкими вместе с расположенными в ней образованиями называется средостением. Значительная часть медиастинальных образований окружена соединительной тканью, следовательно физиологический сдвиг или патологическое смещение может оказывать влияние на все образования средостения. Таким образом средостение является проходящим в саггиттальном направлении листком различной толщины, до некоторой степени эластичным, состоящим из соединительной ткани и из органов грудной полости, расположенных между двумя легкими. Средостение состоит из образований, морфологически принадлежащих к различным органным системам (сердце, пищевод, трахея, сосуды и т. д.), но клинически оно представляет собой единство.

Его границы: спереди грудина, сзади позвоночник и шейка ребер на уровне I — XI-ого грудных позвонков; внизу диафрагма : наверху средостение связано без резкой границы с межфасциальными соединительно-тканными пространствами шеи, в первую очередь с Spatium colli medium. Латерально оно полностью закрывается медиастинальным листком плевры обеих плевральных полостей. Эта морфологическая особенность дает возможность провести на человеке — в отличие от млекопитающих более низкого порядка — одностороннее вскрытие грудной клетки без коллапса другого легкого.

Размеры средостения определяются его положением.

Сагиттальный диаметр увеличивается в кранио-каудальном направлении; это соответствует форме грудной клетки и положению грудины.

Поперечный диаметр средостения зависит от топографии двух медиастинальных листков плевры. Перед позвоночником и за пищеводом медиастинальные листки плевры почти прилегают друг к другу, между ними находится только соединительная ткань, которую можно рассматривать как продолжение внутригрудной фасции, что придает удвоению плевры, из-за его тесной связи с пищеводом, брыжеечный характер. Таким образом в этом месте средостение представляется упомянутым удвоением плевры. Поэтому можно сказать, что заднюю медиастинотомию невозможно провести без открытия превральной полости. Ниже, где пищевод выходит перед аортой, плевральные листки перегибаются с тел позвонков на аорту, но без упомянутого удвоения. Между аортой и пищеводом, однако, плевральные листки могут соприкасаться друг с другом. За грудиной медиастинальная плевра, идя от грудинно-ключичных суставов к середине угла Людовика, окружает trigonum thymicum. Разделением рукоятки грудины пополам мы легко можем подойти к верхнему средостению, не вскрывая плевральную полость. На уровне 2 — 4-ого ребер, непосредственно за грудиной, средостение опять превращается в узкую щель, потому что двухсторонняя медиастинальная плевра проходит рядом в слабой или тесной связи. Ниже, на уровне 4 — 6-ого ребер, плевральные листки расходятся и окружают сердечный треугольник (trigonum cardiacum). Поэтому в левом angulus costoxiphoideum, или резекцией 5 — 6-ого реберных хрящей, к переднему средостению обычно можно подойти экстраплеврально. Рассматривая поперечный диаметр средостения, видно, что приблизительно в глубине 1,5 — 2 см плевральные листки, расходятся еще на уровне 2 — 4-ого ребер, и прилегая наверху справа к верхней полой вене, а слева к левой подключичной артерии или к левой стороне дуги аорты, окружают крупные сосуды, трахею и пищевод, а внизу — тесно прилегая к перикарду — окружают сердце. Таким образом, поперечный диаметр средостения наибольший вокруг сердца, а меньший на уровне корней легких и крупных сосудов.

Определение высоты средостения не имеет клинического значения; как уже указано, вверх средостение без границы переходит в шейные соединительно-тканные пространства. Теоретически границей его можно считать плоскость верхнего отверстия грудной полости.

Разделение средостения

Средостение — как было указано — следует клинически рассматривать как единое образование, в составе которого отдельные органы, окружающей их соединительной тканью, до некоторой степени отграничены от остальных медиастинальных органов, но эта ограниченность — за исключением сердца — носит теоретический характер. Это является причиной того, что общепринятое анатомическое разделение средостения не соответствовало и теоретическим требованиям. Поэтому разделению различается переднее и заднее средостение. Граница между ними образуется теоретической фронтальной плоскостью, проходящей соответственно продольной оси трахеи. Переднее средостение может быть опять разделено на верхнюю и на нижнюю

части и границу между ними образует теоретическая горизонтальная плоскость, проходящая на уровне корней легких. Следовательно, часть образований, расположенных выше легочных хилусов (вилочковая железа, сосуды, трахея и другие), принадлежит к переднему средостению, а другая часть (пищевод, нервы и другие) — к заднему.

Ясно, что это разделение ни в коей мере не может удовлетворять практические требования. При наиболее часто проводимых (стандартной, передне-латеральной или задне-латеральной) торакотомиях соответствующая часть грудной полости представляется хирургу как единая область.

Поэтому — с учетом возможностей операционного доступа к образованиям — средостение может быть разделено на следующие части:

1. Переднее средостение, содержит образования, расположенные каудально от верхнего края хилусов легких и вентрально от легочной связки и от заднего листка париетального перикарда (сердце, образования хилусов и другие).

2. Верхнее средостение содержит образования, расположенные краниально от верхнего края хилусов легких.

3. Заднее средостение. Сюда относятся образования, расположенные каудально от верхнего края хилусов легких и дорзально от легочной связки и от заднего листка париетального перикарда.

Это разделение, конечно, не может являться границей для отдельных медиастинальных образований, ведь пищевод, согласно этому, расположен в верхней части грудной полости в верхнем средостении, а в нижней части — в заднем средостении ; дуга аорты же перегибается из переднего средостения в заднее и т. д. Однако, с точки зрения хирургического доступа внутри грудной полости, эта классификация кажется наиболее подходящей.