Анатомія людини

Средний слой грудной стенки образуют покрывающие стенку грудной клетки грудно-плечевые мышцы мышцы спины и их фасции.

Мышцы разделяются на переднюю, боковую и заднюю группы.

Передняя группа

В состав передней группы входят большая и малая грудные и подключичная мышцы.

Фасция

Мышцы покрываются грудной фасцией (fascia pectoralis), состоящей из поверхностного и глубокого листков (рис. 22). Поверхностная грудная фасция (fascia pectoralis superficialis) связана вверху с поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis), в латеральном направлении с фасцией передней зубчатой мышцы, а также с подмышечной фасцией (fascia axillaris). Внизу она связана с поверхностной фасцией живота (fascia superficialis abdominis), в медиальную сторону — с фасцией большой грудной мышцы.

Поверхностная грудная фасция сращена с наружным краем большой грудной мышцы, но находится в допускающей свободную подвижность связи с кожей грудной клетки и с подкожной соединительной тканью, а также и с грудной железой. Фасцию прободают сосудистые и нервные образования, снабжающие вещество грудной железы.

Глубокая грудная фасция (fascia pectoralis profunda) берет свое начало на задней поверхности ключицы и на клювовидном отростке. Здесь она образует влагалище для подключичной мышцы. Ее волокнистость более сильная и грубая, чем волокнистость поверхностной фасции. Она проходит сильным соединительно-тканным листком (fascia coracocleidopectoralis) к малой грудной мышце, у медиального края которой она разъединяется на два более тонких листка, и образует влагалище для малой грудной мышцы. У нижнего края мышцы эти два листка опять объединяются. Единый листок фасции разъединяется у медиального края подмышечной ямки в два листка. Задний листок выстилает подмышечную ямку совместно с фасциями находящихся здесь мышц, а передний листок вместе с поверхностной грудной фасцией (fascia pectoralis superficialis) образует переднюю стенку и основание подмышечной ямки.

Между глубокой грудной фасцией и перемизием большой грудной мышцы существует только рыхлая соединительно-тканная связь и таким образом большая грудная мышца над фасцией свободно отодвигается. Таким образом глубокая грудная фасция не может считаться частью соединительнотканной капсулы большой грудной мышцы, а самостоятельным образованием, и для подчеркивания этого название fascia coracocleidopectoralis было распространено на всю глубокую фасцию.

Fascia coracocleidopectoralis представляет основу ямки Моренгейма. Часть фасции, протягивающейся между ключицей и клювовидным отростком, является особенно сильной (apparatus ligamentosus coracoclavicularis) и является важным ориентиром для нахождения подключичной артерии в ямке Моренгейма (рис. 3).

Глубокая грудная фасция сливается у латерального края большой грудной мышцы с поверхностной грудной фасцией, и они совместно вливаются в поверхностную подмышечную фасцию.

Эти фасции имеют большое значение при образовании так называемых межфасциальных пространств и таким образом при распространении гнойных процессов.

Мышцы

Большая грудная мышца (musculus pectoralis maior) (рис. 14). Трехсторонняя мышечная пластинка толщиной приблизительно в 3 см, образующая рельеф передней грудной стенки. Хотя она лишь слабо связана с кожей и с грудной железой, но при физиологических условиях движению мышцы (например, при поднятии руки) следует и грудная железа.

Мышца берет свое начало из трех частей.

Ключичная часть (pars clavicularis) начинается от медиальной трети или от половины ключицы. С дельтовидной мышцей она образует Моренгеймову ямку (trigonum deltoideopectorale). Если ключичная часть особенно развита, то на месте ямки мы находим только борозду.

Идущие параллельно волокна ключичной части прикрепляются на нижней части гребня большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris), на передней части U-образной линии прикрепления. Прикрепляющаяся часть мышцы покрывается дельтовидной мышцей.

Грудинно-реберная часть (pars sternocostalis) начинается отчасти сухожильно, отчасти мышечно. Сухожильное начало образует с надкостницей рукоятки и тела грудины наружную перепонку грудины (membrana sterni externa). Мышечные волокна начинаются от 2 — 6-ого реберных хрящей. При хорошо развитой мускулатуре между большими грудными мышцами двух сторон над грудиной наблюдается углубление. Мышечные волокна идут, сходясь к месту своего прикрепления, к гребню большого бугорка. Прикрепляющиеся волокна, сдвигаясь под ключичную часть, округляют образованную мышцей переднюю подмышечную складку и прикрепляются у задней части U-образной линии прикрепления.

При антеро-латеральной или стандартной торакотомии обычно перерезывается эта часть мышцы, соответственно пятому межреберью. При ампутации молочной железы следует удалять как правило только грудинно-реберную часть (рис. 111).

При положения плеча в состоянии покоя (т. е. при отвесном положении) прикрепляющиеся волокна двух мышечных частей перекрещиваются, при поднятой же руке они расположены параллельно и способны к большим усилиям.

Брюшная часть (pars abdominalis) начинается двумя широкими зубцами на влагалище прямой мышцы и эти волокна присоединяются к грудинно-реберной части. Эта часть подчас отсутствует.

Функция. Тянет плечевой пояс вперед в внутрь, а приподнятую конечность — вниз и внутрь. Ключичная часть мышцы поднимает верхнюю конечность вперед, например, при плавании. При подвешивании она держит туловище вместе с широкой мышцей спины и с трапецевидной мышцей. В случае фиксированного плечевого пояса она функционирует в качестве важной вдыхательной мышцы.

Снабжающие грудную железу сосудистые и нервные образования перфорируют грудинно- реберный состав мышцы возле грудины. Иннервация: передние грудные нервы (С. 5 — Th. 1).

Малая грудная мышца (m. pectoralis minor). Располагается под большой грудной мышцей в раздвоенной глубокой грудной фасции. Мышца треугольной формы, толщиной приблизительно 7 мм. Начинается от 2 — 5-ого или 3 — 5-ого ребер на 1 см латерально от костно-хрящевой границы и прикрепляется к клювовидному отростку плотно у начинающейся там клювоплечевой мышцы (m. coracobrachialis) и у короткой головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii). Прикрепляющееся сухожилие мышцы иногда расширяется и может распространяться также и на гребень большого бугорка (рис. 3, б).

При ампутации молочной железы следует полностью удалять мышцу и таким образом становится возможным удаление лимфатических узлов, находящихся под сухожилием мышцы, вокруг подмышечных сосудов (рис. 117).

Функция. При поднятой верхней конечности опускает плечевой пояс. Вместе с большой грудной мышцей она тянет плечевой пояс вперед. Вместе с мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae), она поворачивает лопатку — вокруг оси, перпендикулярной телу лопатки — так, что суставная впадина поворачивается вниз. При фиксированном плечевом поясе она действует в качестве вспомогательной вдыхательной мышцы. Иннервация: передние грудные нервы (С. 6 — 8).

Подключичная мышца (m. subclavius). Располагается в подключичной борозде ключицы (sulcus subclavius). Начинается от костно-хрящевой границы 1-го ребра и прикрепляется к ключице. Мышца получает свое влагалище от fascia coracocleidopectoralis. Мышца тесно прилегает к подключичной вене.

Функция. Препятствует движениям, возникающим в грудинно-ключичном суставе, защищает проходящие под ключицей сосудистые и нервные образования, и ввиду того, что ее фасция сращена со стенкой подмышечной вены, при поднятии руки она, расширяя вену, способствует венозному кровообращению. Иннервация: подключичный нерв (С. 5 — 6).

Грудинная мышца (m. sternalis). Иногда над поверхностной грудной фасцией, соответвенно краю грудины, располагается небольшая продольная мышца, величина которой меняется и которая может быть одно- или двухсторонней. Ширина мышцы колеблется от нескольких миллиметров до 4 — 5 см. Длина мышцы также меняется. Иногда она может распространяться от места прикрепления грудинноключичнососковой мышцы (m. sternocleidomastoideus) до места начала прямой мышцы живота (m. rectus abdominis). При сокращении она приподнимает кожу. Мышца иннервируется нервами, иннервирующими и большую грудную мышцу (рис. 14).

У нижней части передней грудной стенки на 5 — 7-ом реберных хрящах начинаются три зубца прямой мышцы живота, из которых наиболее широким является латеральный зубец, начинающийся у 5-ого реберного хряща. Этот зубец покрывается начинающейся здесь брюшной частью большой грудной мышцы.

Боковая группа

В состав боковой группы входят латеральная зубчатая мышца и часть наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus [зубцы, которыми она берет начало]).

Фасция

Собственная фасция мышц представляет собой тонкий соединительно-тканный листок. Впереди она продолжается в поверхностную грудную фасцию, а сзади — в поверхностную фасцию мышц спины. Наверху она связана с поверхностной подмышечной фасцией и внизу — с поверхностной фасцией живота. Фасция значительно более тонкая, чем поверхностная грудная фасция.

Мышцы

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) (рис. 14). Прилагает к боковой грудной стенке, следуя за ее изгибом. Мышца проникает между грудной стенкой и лопаткой таким образом, что подключичная мышца образует на ней вдавливание.

Мышца начинается мясистыми зубцами, тремя частями от 1 — 9-ого ребер, в выпуклой в медиальную сторону дуге. Наиболее медиальный отрезок дуги находится приблизительно на сосковой линии (рис. 6).

Верхняя часть (pars superior) начинается на 1-ом ребре, напротив места прикрепления средней лестничной мышцы (m. scalenus medius) и на бугристости 2-ого ребра (tuberositas costae), а также на сухожильной дуге, связывающей 1-ый и 2-ой ребра. Она прикрепляется на торакальной поверхности верхнего угла лопатки. Мышца имеет толщину приблизительно в 2 мм. При изолированном действии она тянет плечевой пояс вперед, в противоположность поперечной части (pars transversa) трапецевидной мышцы.

Средняя часть (pars media) начинается от тела 2-ого или возможно, 2-ого и 3-его ребер. Волокна мышцы, расходясь веерообразно, прикрепляются к вертебральному краю лопатки, пропуская однако верхний и нижний углы лопатки. Толщина средней части латеральной зубчатой мышцы — 5 мм.

При изолированном действии она тянет лопатку на грудной стенке вперед.

Нижняя часть (pars inferior) начинается с 4 — 9-ого ребер и ее волокна, сходясь, прикрепляются к грудной поверхности нижнего угла лопатки. Нижняя часть является наиболее сильной частью мышцы, толщина ее равна приблизительно 12 мм. При изолированном действии она, содействуя с восходящей частью (pars ascendens) трапецевидной мышцы, опускает плечо. Нижний угол лопатки она тянет вперед таким образом, что лопатка поворачивается вокруг оси, перпендикулярной ее телу, и так латеральный угол (angulus lat. seu articularis) обращен вверх и латерально. Благодаря этому становится возможным поднятие плеча над горизонтальной плоскостью.

При латеральной торакотомии мы перерезаем нижнюю часть. Разрез производится почти перпендикулярно к ходу мышечных волокон, потому что таким образом можно лучше всего пощадить проходящий на мышце nervus thoracalis longus (рис. 132). При ампутации молочной железы, при удалении подмышечных лимфатических узлов нужно пощадить нерв (рис. 121).

Функция. Три части мышцы тянут вместе лопатку вперед вдоль грудной стенки. При положении покоя мышца прижимает лопатку к грудной стенке и так уравновешивает поднимающее действие дельтовидной мышцы. При параличе иннервирующего эту мышцу n. thoracalis longus, лопатка крылообразно отходит от грудной стенки (scapula alata). При фиксированном плечевом поясе мышца действует в качестве важной вспомогательной вдыхательной мышцы. Иннервация: n. thoracalis longus (С. 5 — 8).

Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus). Начинается мышечными зубцами от 5—12-ого ребер, а также, соответственно межреберьям, от фасции наружных межреберных мышц (рис. 14).

Зубцы начинаются на 5 — 10-ом ребрах на 1-ый поперечный палец латерально от костно-хрящевой границы, а на 11 — 12-ом ребрах они начинаются от верхушки ребра. Пять верхних зубцов, которыми она берет свое начало, вклиниваются в исходные зубцы широкой мышцы спины. У мускулистых людей линия начала мышцы хорошо видна.

Эта мышца будет подробно рассматриваться в свяви со структурой брюшной стенки.

Функция. Мышца поворачивает туловище в противоположную сторону. Как груднобрюшная мышца, она тянет нижние ребра вниз и суживает выход из грудной клетки, т. е. действует как выдыхательная мышца. Иннервация: межеберные нервы 5 — 12.

Задняя группа. (Мышцы спины)

Мышцы спины разделяются на поверхностную и на глубокую группы.

В группу поверхностных мышц входят мышцы, которые образовались из вентральных очагов, но позже отошли в дорзальную сторону. Иннервация этих мышц указывает на их вентральное происхождение.

Мышцы этой группы прикрепляются к лопатке и к плечевой кости.

В группу глубоких мышц мы относим истинные мышцы спины, получающие иннервацию через дорзальные ветви спинно-мозговых нервов. Эта группа здесь не рассматривается.

Группа поверхностных мышц спины. Фасция

Мышцы этой группы не обладают сильно развитой собственной фасцией, их покрывает только тонкий, фасциеподобный листок. Топографически близко расположенные мышцы лопатки обладают сильной собственной фасцией, от которой поверхностная фасция спины легко отделима.

Мышцы

Трапецевидная мышца (m. trapezius). Мышца в среднем имеет толщину в 2 см. Она представляет собой мышечную пластинку треугольной формы, образующую вместе с одноименной мышцей другой стороны трапецию (рис. 15). Между мышцей и кожей расположена богатая подкожная клетчатка, и таким образом кожа легко подвижная. Мышца начинается на верхней затылочной линии затылочной кости (linea nuchae superior ossis occipitalis), на septum nuchae, на остистых отростках всех грудных позвонков, и волокна ее прикрепляются с двух сторон к латеральной трети ключицы, к акромиону и к гребню лопатки. В области четырех нижних шейных и четырех верхних грудных позвонков мышечные волокна исходят от остистых отростков позвонков посредством ромбовидной сухожильной пластинки. Эта сухожильная пластинка называется speculum rhomboideum.

По ходу мышечных волокон на мышце различаются нисходящая, поперечная и восходящая части.

Нисходящая часть (pars descendens) образует задний контур шеи. Под ее свободным перед- ным краем проходит иннервирующий мышцу добавочный нерв (n. accessorius). При изолированном сокращении она поднимает плечевой пояс. Эта функция поддерживается с одной, или с обеих сторон поднимающей лопатку мышцей и ромбовидными мышцами, которые совместно (на одной или на обеих сторонах) держат плечевой пояс тогда, когда мы носим груз одной или обеими верхними конечностями.

Поперечная часть (pars transversa), являющаяся наиболее толстой и сильной частью трапецевидной мышцы, прикрепляется к акромиону, а также к ключице и к акромиальному концу гребня лопатки. Она является антагонистом верхней части передней зубчатой мышцы. Изолированное сокращение этой части, которое по своему действию тождественно с сокращением всей мышцы, приближает лопатку к позвоночнику, т. е. тянет плечевой пояс назад. Прикрепляющаяся часть мышцы покрывает надостную мышцу (m. supraspinatus).

Восходящая часть (pars ascendens) покрывает верхнюю часть широкой мышцы спины и при помощи сухожильной пластинки прикрепляется к медиальной стороне гребня лопатки. Сухожилие, которым мышца прикрепляется, связано с фасцией подостной мышцы (m. infraspinatus) и с сухожильным началом дельтовидной мышцы. В случае изолированного действия эта часть мышцы тянет плечевой пояс вниз. Двухсторонняя мышца участвует в подвешивании туловища.

Функция. Вся мышца тянет плечи назад. При параличе на одной из сторон добавочного нерва, иннервирующего мышцу, на этой стороне плечо поддается вперед.

Хотя трапецевидная мышца нисходящей и восходящей частями поддерживает переднюю зубчатую мышцу в поднятии плеча над горизонтальной плоскостью, в случае поражения латерального грудного нерва и последующего за ним паралича передней зубчатой мышцы, трапецевидная мышца не в состоянии самостоятельно выполнять эту функцию.

Кровоснабжение мышцы обеспечивается, помимо сегментарных артерий, поверхностной шейной артерией (а. cervicalis superficialis), иногда совместно с поперечной артерией шеи (а. transversa colli). Иннервация: добавочный нерв и вентральные ветви 1 — 4-ого шейных нервов (nn. cervicales).

Широкая мышца спины (m. latissimus dorsi). Широкая плоская мышца треугольной формы, следующая за изгибом грудной клетки. Вблизи места прикрепления ее толщина равна 3 см, у места начала — 0,5 см (рис. 15).

Большая часть мышцы находится непосредственно под кожей и таким образом у мускулистых людей она хорошо видна.

Места начала: посредством пояснично-спинной фасции (fascia lumbodorsalis) мышца начинается от остистых отростков нижних шести грудных и всех поясничных позвонков, а также среднего крестцового гребня (crista sacralis media [origo vertebralis]), наружных частей задней трети подвздошного гребня (origo pelvina), а путем добавочных волокон от 9 — 12-ого ребер (origo costalis) и, наконец, также путем добавочных волокон, от нижнего угла лопатки (origo scapularis).

Волокна, объединяясь, сдавливают нижний угол лопатки, а затем широкая мышца спины, совместно с большой круглой мышцей, образует заднюю подмышечную складку и совместно с ней прикрепляется к гребню малого бугорка (crista tuberculi minoris). Тазовая часть мышцы (pars pelvina), вместе с задним краем наружной косой мышцы живота и с подвздошным гребнем, ограничивает поясничный треугольник (trigonum lumbale). При латеральной торакотомии мышца перерезывается на уровне нижнего угла лопатки (рис. 130).

Функция. Широкая мышца спины приводит плечо, вращает его внутрь и тянет его назад (например, при опускании руки в задний карман). Поднятое плечо она тянет вниз. Широкая мышца спины является одной из важнейших подвешивающих мышц туловища (подвешивание тела верхними конечностями, взбирание на столб и т. п.). Синергистом мышцы являются средняя и нижняя части большой грудной мышцы (например, внезапное оттягивание вниз приподнятой руки при рубке дров).

Мышца прижимает лопатку при всех ее движениях к грудной стенке. При фиксированном плечевом поясе она действует в качестве вдыхательной мышцы.

Иногда начинающаяся от нижних ребер реберная часть мышцы более развита и связывает прикрепляющее сухожилие мышцы с сухожилием большой грудной мышцы. Это мышечное сухожилие, проходящее над сосудистыми и нервными образованиями подмышечной впадины, а также над сухожилием, которым берет начало клювоплечевая мышца (m. coracobrachialis), — называется плечевой дугой Лангера. Знание этой дуги важно с точки зрения хирургического вскрытия образований подмышечной впадины, потому что она расположена перед ними, и таким образом при хирургическом вскрытии она является препятствием. Иннервация: грудноспинной нерв (n. thoracodorsalis) (С. 6 — 8).

Поднимающая лопатку мышца (m. levator scapulae). Мышца расположена во втором слое группы поверхностных мышц (рис. 23).

Она берет начало от задних бугорков processus costotransversarius четырех верхних шейных позвонков и прикрепляется к верхнему углу лопатки или к самой верхней части вертебрального гребня лопатки.

Функция. Мышца является синергистом нисходящей части трапецевидной мышцы. Она тянет верхний угол лопатки вверх, что сопровождается одновременным поворотом тела лопатки (нижний угол поворачивается внутрь, суставной угол — вниз). В случае фиксированного плечевого пояса мышца склоняет шейную часть позвоночника в сторону или выпрямляет ее. Иннервация: n. dorsalis scapulae и ветви от С. 3.

Ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei). Четырехугольная мышца, волокна которой идут параллельно, начинающаяся сухожилием от остистых отростков нижних двух шейных и верхних четырех грудных позвонков или от надостной связки (lig. supraspinale), и прикрепляющаяся к вертебральному гребню лопатки, вступая там в тесную связь с прикрепляющимися волокнами латеральной зубчатой мышцы (рис. 23). Иногда мышца разделяется бороздой на две части. Верхняя часть, идущая от шейных позвонков и прикрепляющаяся к верхней части вертебрального гребня лопатки, называется малой ромбовидной мышцей (m. rhomboideus minor), а нижняя часть — большой ромбовидной мышцей (m. rhomboideus maior).

Мышца покрывает заднюю верхнюю зубчатую мышцу.

Функция. Волокна ромбовидных мышц находятся на пути продолжения волокон нижней части латеральной зубчатой мышцы, так что вертебральный край лопатки является как бы костной перегородкой между антагонистическими мышцами. Эти две мышцы прижимают, как эластичные кандалы, лопатку к грудной стенке.

Ромбовидные мышцы тянут лопатку в медиальную сторону и, одновременно, в результате косого направления волокон мышцы, каудальный угол поворачивается в сторону линии остистых отростков. В случае паралича ромбовидных мышц наступает перевес латеральной зубчатой мышцы и возникает крылатая лопатка (scapula alata).

У мускулистых людей большая ромбовидная мышца выпячивается среди краев трапецевидной, подостной мышц и широкой мышцы спины и обусловливает также и выпячивание кожи (рис. 15). При задне-латеральной торакотомии мышца перерезывается (рис. 234). Иннервация: n. dorsalis scapulae (С. 4 — 5).

Задние зубчатые мышцы (mm. serrati posteriores). Эти две мышцы располагаются в третьем слое группы поверхностных мышц спины и по своей функции соответствуют спинной межреберной мышце.

Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior) берет начало от остистых отростков двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков и, идя косо вниз, прикрепляется над глубокими мышцами спины на 2 — 5-ом ребрах.

Нижний край мышцы служит при задне-латеральной торакотомии по поводу операций на легких ориентиром для нахождения 5-ого межреберья.

Функция. Тянет 2 — 5-ого ребра вверх и таким образом действует как вдыхательная мышца. Иннервация: 1 — 4-ый межреберные нервы.

Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior). Приблизительно в три раза шире верхней задней зубчатой мышцы (около 12 см) мышечная пластинка, начинающаяся посредством пояснично-спинного апоневроза (aponeurosis lumbodorsalis) от остистых отростков ХІІ-ого грудного и трех верхних поясничных позвонков, и прикрепляется к 9 — 12-ому ребрам.

Функция. Тянет нижние ребра вниз и действует таким образом как выдыхательная мышца. Иннервация: 9—12-ый межреберные нервы.

Лопаточно-плечевые мышцы

Хотя эта группа мышц не принадлежит к мышцам грудной клетки, мы вкратце займемся ими здесь, потому что по своей топографии они тесно связаны с подмышечной впадиной, а их функция тесна связана с мышцами грудной стенки.

Подлопаточная мышца (m. subscapularis). Треугольная по своей форме мышца начинается на реберной поверхности лопатки (facies costalis scapulae) и на покрывающей мышцу сильной подлопаточной фасции (fascia subscapularis). Волокна собираются по направлению к суставному углу лопатки, мышца имеет здесь толщину приблизительно в 2 поперечных пальца и налегает на большую круглую мышцу. Широкое сухожилие, которым она прикрепляется, плотно прилегает к капсуле плечевого сустава. Мышца прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Между сухожилием мышцы и капсулой находится сумка, которая почти всегда сообщается с суставной полостью (bursa tend. m. subscapul.). Между подлопаточной мышцей и грудной стенкой находится прикрепляющаяся часть латеральной зубчатой мышцы. Между двумя мышцами находится немного рыхлой соединетельной ткани.

Функция. Мышца вращает плечо внутрь и при сокращении натягивает суставную капсулу. Ввиду треугольной формы мышцы, ее краевые части выполняют разгибательную и сгибательную, отводящую и приводящую функции. Иннервация: подлопаточный нерв (С. 5 — 8).

Надостная мышца (m. supraspinatus). Мышца расположена в надостной ямке лопатки. Она начинается отчасти от кости, отчасти от укрепленной апоневрозом надостной фасции.

Сухожилие, которым мышца прикрепляется, проходит под lig. coracoacromiale, оно сращено с капсулой плечевого сустава и прикрепляется к верхнему мышечному вдавливанию большого бугорка плечевой кости.

Функция. Мышца поднимает плечо и натягивает капсулу плечевого сустава. Иннервация: надлопаточный нерв (С. 4 — 5).

Подостная мышца (m. infraspinatus). Мышца начинается в подостной ямке лопатки — оставляя свободными нижний угол и краевые части кости, — а также с подостной фасции. Ее волокна, собираясь, переходят за шейкой лопатки в сильный сухожильный листок, отчасти сращенный с задней частью суставной капсулы. Мышца прикрепляется у среднего вдавления большого бугорка плеча.

Функция. Мышца вращает плечо наружу. Верхние волокна, которыми она берет начало, выполняют небольшую отводящую, нижние волокна — небольшую приводящую функцию и разгибательное движение. При вращении наружу мышца натягивает суставную капсулу и предохраняет ее от ущемления. Иннервация: надлопаточный нерв (С. 4 — 5).

Малая круглая мышца (m. teres minor). Мышца начинается у средней трети подмышечного края лопатки, у нижней части подостной ямки и от подостной фасции. Толщина мышцы приблизительно 1,5 см и она тесно сращена с подостной мышцей. Она прикрепляется к нижнему вдавливанию большого бугорка плечевой кости под сухожилием, которым прикрепляется подостная мышца. Малая круглая мышца плотно прилегает к задней части суставной капсулы.

Функция. Вращает плечо наружу, натягивает суставную капсулу. Иннервация: подмышечный нерв (С. 4 — 6).

Большая круглая мышца (m. teres maior). Мышца имеет форму трехгранной призмы, каждая сторона которой имеет ширину приблизительно 4 — 5 см.

Начинается широко от нижнего угла лопатки и от нижней трети подмышечного края лопатки. Задняя поверхность мышцы прилегает к коже спины, нижняя поверхность — к широкой мышце спины, а верхняя поверхность — к малой круглой мышце.

Вместе с широкой мышцей спины, идя по медиальной стороне плечевой кости, она прикрепляется к гребню малого бугорка.

Функция. Мышца тянет, — антагонистом дельтовидной мышцы — поднятую руку вниз. Помимо этого она вращает плечо внутрь и приводит его. Иннервация: грудно-спинной нерв (С. 6 — 7).

Подмышечные щели. Длинная головка трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), начинающаяся от tuberositas infraglenoidalis, проходит между большой и малой круглыми мышцами, разделяя на две части треугольную щель, ограниченную сверху малой круглой мышцей, снизу — большой круглой мышцей, а снаружи — хирургической шейкой плечевой кости. Возникающие таким образом отверстия называются подмышечными щелями.

Латеральная подмышечная щель имеет четырехугольную форму. Ее границы : сверху — малая круглая мышца, снизу — большая круглая мышца, латерально — хирургическая шейка плечевой кости, медиально — длинная головка трехглавой мышцы плеча. Через эту щель проходит а. circumflexa scapulae.

Медиальная подмышечная щель имеет треугольную форму. Ее границы: сверху — малая круглая мышца, снизу — большая круглая мышца, латерально — длинная головка трехглавой мышцы плеча. Через щель проходят n. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora.

Дельтовидная мышца (m. deltoideus). Покрывая костные образования плечевого пояса (ключицу, клювовидный отросток, акромион, проксимальный эпифиз плечевой кости), а также места прикрепления грудноплечевых и лопаточно-плечевых мышц, дельтовидная мышца округляет область плеча и определяет его форму (рис. 14, 15). Она начинается от латеральной трети ключицы U-образной линией, обращенной медиально, от акромиона, от ости лопатки и от подостной фасции. Соответственно ее началу, в мышце различается ключичная часть (pars clavicularis), акромиальная часть (pars acromialis) и спинальная часть (pars spinalis). Линия начала мышцы видна тогда, когда, сокращаясь, она поднимает плечо до горизонтальной плоскости. В таком случае волокна, которыми она берет начало, выпячивают кожу. Напротив места начала де льтовидной мышцы, на упомянутых костях прикрепляется трапецевидная мышца.

Волокна мышцы, располагаясь в форме треугольника, прикрепляются к дельтовидной бугристости.

Мышцу покрывают более грубая внутренняя и более тонкая наружная фасции. От обеих отходят перпендикулярные перегородки в мышцу, разделяя ее как бы на участки.

Покрытая фасцией внутренняя поверхность дельтовидной мышцы тесно налегает на находящиеся под ней костные и мышечные образования (большой и малый бугорки, клювовидный отросток, надостная и подостная мышцы, малая круглая мышца и т. д.), так что они обусловливают вдавливание на внутренней поверхности мышцы.

Между ключичной частью дельтовидной мышцы, ключицей и большой грудной мышцей образуется Моренгеймова ямка (trigonum deltoideopectorale seu trig. Mohrenheimi).

Функция. Дельтовидная мышца поднимает плечо до уровня горизонтальной плоскости. При изолированном действии ее передняя часть приводит плечо и вращает его внутрь, а задняя часть, приводя плечо, вращает его наружу.

В соединительной ткани между дельтовидной мышцей и головкой плечевой кости располагается bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с bursa subacromialis. Иннервация: Подмышечный нерв (nervus axillaris) (С. 4 — 6).