Анатомія людини

Резекция доли производится передне-латеральным или задне-латеральным доступом.

При передне-латеральном доступе больной находится в полубоковом положении. Грудная клетка вскрывается в 4-ом межреберье или же частичной резекцией 4-ого ребра в реберном ложе. После разъединения спаек следует отпрепарирование образований доли (рис. 87).

В противоположность правой верхней артерии, здесь нет единой артерии верхней доли, потому что артерии отходят от легочной дуги и даже от междолевой части легочной артерии из ряда мест. При резекции левой верхней доли таким образом приходится перевязывать сегментарные артерии отдельно.

Наиболее часто, идя в вентро-дорзальном направлении, т. е. от хилуса к верхнему отрезку междолевой щели, артерии отходят в следующем порядке: А², А³, А¹, часто двумя корнями, А^3а и А⁴⁺⁵. Лингулярная артерия отходит из междолевой части легочной артерии часто выше места отхода А^3а и А⁶.

Если междолевая щель трудно доступна, то отходящие дорзально артерии верхней доли легко могут разорваться и при перевязке этих артерий может наступать сужение идущего к нижней доле артериального ствола. Это может привести к снижению функции или даже к некрозу доли. Поэтому Лециус в таких случаях осторожно сжимает на время левую легочную артерию у места ее выхода из перикарда. Обескровленные артерии при отпрепарировании можно лучше щадить.

Обнажение образований целесообразно начать с разыскания апикальной артерии. Над хилусом вентрально перерезываются плевра и фасция хилуса. Доля оттягивается вниз (рис. 88). Отходящая от верхнего отрезка легочной дуги апикальная артерия (А¹) немедленно бросается в глаза. Артерия перерезывается между двумя лигатурами. При оттягивании затем доли в латеральную сторону на передней поверхности хилуса натягиваются три ствола верхней легочной вены, которые перерезываются между двумя лигатурами. Под верхним венозным стволом перевязывается и перерезывается артерия А³, идущая к переднему сегменту. Если артерия, снабжающая часть lingula, отходит вентрально (А^4б), что встречается довольно часто, то она при этом так же перевязывается и перерезывается. (Вентральный отход лингулярного артериального ствола встречается реже.)

Загибая затем верхнюю долю вперед, в верхнем отрезке междолевой щели следует разыскать артерию заднего сегмента (А²), артерию аксиллярного субсегмента, принадлежащего обычно к переднему сегменту (А^4а), и лингулярную артерию. Точная изоляция этих двух последних артерий имеет большое значение, потому что обычно между ними (напротив них) отходит апикальная базальная артерия (А⁶), снабжающая верхушечную часть нижней доли. Эту артерию нужно обязательно щадить.

Затем следует перевязка и перерезка со стороны передней поверхности хилуса бронха верхней доли, и отпрепарирование верхней доли («неполная доля» + lingula).

Если раскрытие междолевой щели затруднено из-за распространенных спаек и угрожает целостности артерии нижней доли, то дорзальные артерии верхней доли могут быть обнажены двумя способами:

а. Следуя осторожно со стороны хилуса за легочной дугой, можно шаг за шагом подойти к данным артериям.

б. После перевязки и перерезки вен и вентральных артерий, бронх верхней доли лежит свободно. Бронх перерезывается, временно сжимается периферическая его культя, легко оттягивается и постепенно отпрепарируется верхняя доля из окружающей ткани. Так можно дойти до дорзальных артерий, которые перевязываются и перерезываются.

Операция заканчивается погружением бронхиальной культи и покрытием ее плеврой. Ввиду того, что здесь плевра труднее может быть использована для этой цели, для покрытия бронхиальной культи могут быть использованы пересаженные мышцы, фасции и т. д.

При задне-латеральном доступе больной лежит на правом боку. Грудная клетка вскрывается в 5-ом межреберье или частичной резекцией 5-ого ребра в реберном ложе.

Обнажение образований начинается в междолевой щели. Если верхняя доля соединена с верхушкой нижней доли паренхиматозным мостом или обширными, трудно разъединимыми спайками, целесообразно вскрывать междолевую щель снизу вверх. Таким образом разъединение моста или спаек может проводиться уже под более точным контролем.

Очередность обработки образований следующая : артерии, верхняя легочная вена, бронх верхней доли (рис. 89).

Сначала перевязываются и перерезываются лингулярная артерия (А⁴⁺⁵) и артерия аксиллярного субсегмента (задняя артерия переднего сегмента) (А^3а). Оттягивая затем верхушку верхней доли вниз, перевязываются и перерезываются сверху артерии А² и А³. При переходе на переднюю поверхность хилуса верхняя доля оттягивается назад и перевязывается артерия переднего сегмента (А³).

На передней поверхности хилуса отпрепарируется верхняя легочная вена. Ствол перевязывается центрально наложением двух лигатур, а периферически стволы трех вен перевязызываются наложением одной лигатуры на каждую, затем вены перерезываются.

Наконец, следует обнажение бронха верхней доли или со стороны междолевой щели, что обеспечивает лучшую возможность одновременного просмотра артерии нижней доли, или — если междолевая часть легочной артерии предварительно тщательно отпрепарируется от бронха верхней доли — спереди со стороны хилуса. Бронх доли центрально сжимается, периферически сегментарные бронхи сжимаются, и бронх доли перерезывается. Обычно после этого следует проводить более высокую ампутацию бронха доли, чтобы не осталось слишком длинная бронхиальная культя.

Резекция левой верхней „неполной доли“ (S¹ + S² + S³)

Удаление «неполной доли» является вмешательством, соответствующим резекции правой верхней доли. Операция проводится передне-латеральным или задне-латеральным доступом (рис. 93, 94, 95, 96).

Передне-латеральный доступ осуществляется в 4-ом межреберье, или, после частичной резекции 4-ого ребра, через реберное ложе. Образования обнажаются по Лециусу со стороны передней поверхности хилуса. После перезрезки плевры и фасции хилуса следует разыскать vena apico-posterior и vena anterior.

Вены перевязываются и перерезываются.

После перерезки вен следует перевязка и перерезка передней артерии. Оттягивая затем верхушку верхней доли вниз, вдоль легочной дуги артерии разыскиваются и перерезываются следующим порядком: А¹, А², А^3а.

После перерезки вен и артерий следует разыскать на вентральной стороне хилуса располагающийся дорзально и каудально от сосудов бронх неполной доли и перерезать его. Отпрепарирование доли начинается в хилусе и оттуда проходим по направлению к периферии.

При задне-латеральном доступе грудная стенка вскрывается в 5-ом межреберье или же в ложе 5-ого ребра.

Очередность отпрепарирования и обработки образований неполной доли зависит от обширности спаек и от артериальных вариантов.

Если возможно, то сначала перевязываются и перерезываются артерии, затем вены и наконец бронх неполной доли.

Мобилизуется верхушка верхней доли и вскрывается верхний отрезок междолевой щели. В междолевой щели разыскивается лингулярная артерия и апикальная базальная артерия, и тщательно щадя эти две артерии, разыскиваются отходящие центрально от них артерии.

Артерии неполной доли находятся в следующем порядке: А^3а, А² и А¹. Артерии перерезываются между двумя лигатурами.

Загибая верхнюю долю назад, на передней поверхности хилуса перевязываются vena apico-posterior (Ѵ¹⁺²) и две передние ветви (Ѵ^3а+б) вены переднего сегмента (V³).

После перерезки этих вен может быть перевязана и перерезана идущая под ними и разветвляющаяся в области переднего сегмента передняя артерия (А³).

При оттягивании верхней доли вперед и вниз на верхнем отрезке междолевой щели отпрепарируется верхняя часть бронха верхней доли (В¹, В², В³). Если возможно, то следует перевязать самый бронх неполной доли, а если он очень короток — то его сегментарный бронх.

Сначала обычно обнаруживается общий ствол В¹ и В². После перерезки, слабо оттягивая периферическую культю, мы отпрепарируем более глубоко расположенный передний бронх (В³). Нужно обращать внимание на то, чтобы не смешивать передний бронх с лингулярным бронхом. Если идентификация затруднена, то следует данный бронх мягким зажимом на время зажать и легкое вздуть. В этом случае границы ателектазического сегмента ясно вырисовываются.

Неполную долю мы отпрепарируем, идя от хилуса к периферии. Границу между передним сегментом и lingula обозначает межсегментарная вена V^3б. Вену нужно щадить, она остается на верхней, межсегментарной поверхности lingula.

При отпрепарировании неполной доли нужно думать о vena posterior aberrans, встречающейся в 40%-ах случаев и проходящей между lingula и передним сегментом. Проходя по поверхности, впрочем, бедной сосудами, она может вызывать серьезное кровотечение.

Резекция lingula

Lingula является гомологическим образованием правой средней доли и таким образом может рассматриваться как средняя доля левого легкого. Удаление ее следует поэтому рассматривать как резекцию доли.

При передне-латеральном доступе грудная клетка вскрывается в ложе 5-ого ребра частичной его резекцией или же межреберно.

Затем следует разъединение спаек между lingula и диафрагмой, а также спаек с перикардом. Нужно быть осторожным, чтобы не повредить идущий на перикарде n. phrenicus.

Очередность обнажения образований следующая: вена, бронх, артерия.

Vena lingularis, являющаяся нижним корнем верхней легочной вены, мы находим после перерезки медиастинальной плевры и фасции хилуса в поверхностном положении (рис. 90). Положение вены следует тщательно проверить. В части случаев вена переднего сегмента частично или целиком вливается в лингулярную вену. В этом случае лингулярную вену следует перевязать дистально от места вливания V³.
В половине случаев имеются две лингулярные вены, вливающиеся каждая по отдельности в верхнюю легочную вену. Их следует тщательно изолировать от обозначаемой V³ вены.

После перерезки вены бросается в глаза ствол bronchus lingularis, как он, проходя расстояние в 1 — 2 см, разветвляется на два сегментарных бронха (В⁴ и В⁵). Лингулярный бронхиальный ствол временно зажимается, перерезывается, и осторожным оттягиванием периферической бронхиальной культи начинается отпрепарирование lingula (рис. 91). В становящемся таким образом более глубоким операционном поле появляется ствол arteria lingularis или две лингулярные сегментарные артерии (А⁴ и А⁵), которые перерезываются между двумя лигатурами.

При отпрепарировании lingula тупым, а по мере необходимости острым способом, шаг за шагом следует перевязывать межсегментарные вены (рис. 92). Граница в сторону переднего сегмента обозначается первой нижней ветвью передней вены (V^3б) или, возможно, задней ветвью (Ѵ^3а).

Если возможно, то эти вены следует сохранять на поверхности переднего сегмента.

После отпрепарирования lingula, резекция заканчивается окончательным зашиванием бронхиальной культи.

При задне-латеральном доступе грудная клетка лежащего на правом боку больного вскрывается в ложе б-ого ребра или межреберно.

Образования обнажаются со стороны междолевой щели, и поэтому их следует перевязать и перерезать в следующем порядке: артерия, бронх, вена.

Arteria lingularis находится напротив места отхода артерии, обозначаемой А⁶, под местом отхода аксиллярной сегментарной артерии А^3а, и отходит от междолевой части легочной артерии либо общим стволом, либо отдельно. Обе соседние артерии, а также и артерию нижней доли нужно сохранять неповрежденными.

После перевязки и перерезки лингулярной артерии становится видимым лингулярный бронх. Общий ствол обычно короткий. Если он расположен очень близко к переднему бронху, то вместо лингулярного ствола лучше перерезать сегментарные бронхи (В⁴ и В⁵).

При загибании lingula назад, на передней поверхности хилуса перевязывается и перерезывается лингулярная вена так, как это было указано при рассмотрении переднелатерального доступа.

Резекция затрудняется вариантами. Довольно часто бронх аксиллярного субсегмента и сопровождающая его артерия отходят от верхнего лингулярного бронха и от верхней лингулярной артерии. Если не удается щадить эти образования, то вместе с lingula следует удалить также и аксиллярный субсегмент, принадлежащий к переднему сегменту.

Варианты, естественно, влияют на очередность перевязки и перерезки отдельных образований. Известно, что в 20%-ах случаев артерии lingula идут из двух направлений, а в 6%-ах случаев вступают в lingula из вентрального направления. В этих случаях ход операции определяется данным положением.

Различные варианты обращают внимание на необходимость точной идентификации этих образований.
Резекции сегментов левой верхней доли

Резекция segmentum apico-posterius (S¹⁺²)

Передне-латеральный доступ осуществляется в 4-ом межреберье по вышеуказанному способу.

Оттягивая верхушку верхней доли вниз и медиально, мы производим разрез на медиастинальной плевре (рис. 88). Первым образованием является апикальная артерия (А¹), проходящая на дорзо-латеральной стороне бронха верхней доли, которая перерезывается между двумя лигатурами (рис. 93). Артерии А¹ и А² — как мы уже упомянули — в 78%-ах случаев отходят отдельно, бронхи В1 и В² в 78%-ах случаев отходят общим стволом.

Под апикальной артерией расположен бронх неполной доли, который отпрепарируется от окружающей его перибронхиальной ткани так, чтобы вилкообразное его разветвление на В¹⁺² и на В³ стало видным.

Вентральная ветвь разветвления бронха в этом (отогнутом вниз) положении верхней доли, bronchus apico-posterior, отпрепарируется до своего разветвления на сегментарные бронхи В¹ и В² (рис. 94). В целях точной идентификации бронхов, мягким зажимом закрывая bronchus apicoposterior, легкое вздувается.

Границы сегмента хорошо вырисовываются.

После перерезки общего ствола сегментарных бронхов В¹⁺², слабым оттягиванием периферической бронхиальной культи отпрепарируется segmentum apico-posterius. Задняя артерия и межсегментарные вены появляются в ходе отпрепарирования сегмента и при этом перевязываются и перерезываются (Лециус). Операция заканчивается окончательной обработкой бронхиальной культи (рис. 95).

Задне-латеральный доступ осуществляется в 5-ом межреберье или в ложе 5-ого ребра.

Разыскание образований начинается в междолевой щели (рис. 89). Отпрепарирование образований производится обычно по следующей очередности:    артерии, бронх, вены.

Для разыскания артерий (А¹ и А²) вскрывается верхний отрезок междолевой щели. При оттягивании верхней доли вниз и медиально сперва обнажается задняя артерия (А²), очень часто отходящая двойной ветвью.

С большой осторожностью нужно щадить обозначаемую А3а артерию, отходящую дистально от А² и вступающую в аксиллярный субсегмент или в передний сегмент.

Проксимально следуя за легочной дугой, над хилусом мы обнаруживаем апикальную артерию (А¹). Эти две артерии (А¹+А²) перерезываются между лигатурами.

Под артериями находится верхняя ветвь бронха верхней доли, которая — будучи немного отпрепарирована в периферическую сторону — становится видной между вилкообразным разветвлением бронха неполной доли (В¹⁺² и В³). Следует щадить передний бронх (В³). Bronchus apico-posterior отпрепарируется дальше и становятся видными два сегментарных бронха. Центрально зажимается bronchus apico-posterior, периферически — два сегментарных бронха.

Бронхи перерезываются и зашиваются.

Вены обнажаются со стороны медиастинальной поверхности хилуса. Для этой цели верхняя доля загибается назад, плевру и фасцию хилуса следует перерезать в верхней трети хилуса. Vena apico-posterior отпрепарируется, тщательно следя за тем, чтобы не повредить проходящую под веной к переднему сегменту артерию (А³). Ветвь vena apico-posterior, проходящая между апикальным и передним сегментами (V^1б) сохраняется так, чтобы эта вена после резекции оставалась на проксимальной поверхности переднего сегмента. Вены V² и Ѵ^1а перевязываются.

При отпрепарировании сегмента легкое надувается, чтобы таким образом на границе сегмента можно было произвести необходимые разрезы на плевре. Отделение сегмента производится со стороны хилуса (вентрально или дорзально), обычно тупым способом. Бронхиальная культя закрывается окончательно и покрывается плеврой.

Резекция segmentum anterius (S³) sin.

Образования обнажаются, как при передне-латеральном, так и при задне-латеральном доступе, спереди или со стороны междолевой щели. При внедрении с вентральной стороны, со стороны хилуса, проходящая косо над артерией vena apico-posterior затрудняет обнажение артерии медиастинального сегмента (А³).

Лециус оттягивает поэтому верхнюю долю вниз и медиально, наносит над хилусом разрез на медиастинальную плевру и превязывает и перерезывает сперва расположенный дорзально передний бронх (рис. 94). Вентрально располагается бронх неполной доли.

Слабо оттягивая периферическую культю бронха, он приступает к отделению сегмента. Снабжающие сегмент артериальные ветви под бронхом растягиваются; их следует перевязать и перерезать in situ.

Определяя границы сегмента надуванием легких, отделение сегмента продолжается и при этом вены перевязываются (рис. 96).

Ценкер обнажает сначала в междолевой щели междолевую часть легочной артерии (рис. 89) и после точной идентификации артерий он перевязывает артерию А^3а.

А^3а снабжает аксиллярный субсегмент, но этот субсегмент чаще всего является частью переднего сегмента. Клинически и патологически он образует единицу с передним сегментом и таким образом при резекции S³ нужно удалять также и субсегмент. Отгибая затем верхнюю долю назад, Цеикер на передней поверхности хилуса обнажает сегментарную артерию А³, которую он перевязывает и перерезывает, сохраняя при этом нетронутой vena apico-posterior. Затем он обнажает в хилусе вливающуюся в верхнюю легочную вену переднюю вену и ее две или три ветви. Из трех ветвей можно перевязать только верхнюю (Ѵ^3а), потому что V^3б является межсегментарной веной, сохраняющейся на поверхности lingula. Подобное положение имеется с возможно присутствующей нижней веной, с ветвью, обозначаемой V^3б.

Перевязка переднего бронха производится лучше и вернее всего со стороны хилуса, потому что таким путем можно с достоверностью избежать повреждение артерий, отходящих в междолевой щели.

При отделении переднего сегмента хорошим ориентиром являются вены, идущие на верхней и на нижней границах сегмента (V^1б и V^3б). Верхняя вена, обозначаемая V^1б, после проведения резекции остается на нижней поверхности апикального сегмента, а вена V^3б — на верхней поверхности lingula.