Анатомія людини

Поверхностная проекция доли может быть определена следующим образом:

Линия проекции, начинающаяся примерно на 2,5 см над медиальной третью ключицы, идет вдоль заднего края грудинной головки грудинно-ключично-сосковой мышцы к грудинно-ключичному суставу и затем в середине угла Людовика, а оттуда к сочленению правого 4-ого реберного хряща и грудины. Нижняя граница верхней доли на передней грудной стенке соответствует добавочной междолевой щели, т. е. следует за линией 4-ого ребра до задней подмышечной линии. Отсюда нижняя граница образуется задним отрезком междолевой щели, т. е. в проекции это будет линия, идущая от задней подмышечной линии к остистому отростку Ѵ-ого грудного позвонка. Задний, медиастинальный край верхней доли проицируется на паравертебральную линию.

Верхняя доля охватывает область верхушки легкого, а на своей медиастинальной поверхности — большую часть хилуса правого легкого.

Она ограничивается следующими прощупываемыми образованиями грудной стенки: наверху: apertura thoracis sup. (cupula pleurae); сзади: задний отрезок 1 — 5-ого ребер; латерально: боковой отрезок 1 — 5-ого ребер; внизу: прощупывается 5-ое ребро ; спереди передний отрезок верхних четырех ребер, четыре реберных хряща и правая сторона грудины. Нижнюю границу образуют сзади 5-ое, спереди латерально 4-ое ребра. Сагиттальная медиастинальная поверхность правой верхней доли соприкасается с образованиями верхнего, и отчасти переднего средостения. На участке доли, расположенного перед хилусом легкого, сердце образует вдавление (fossa cardiaca). В краниальном продолжении этого, перед и над хилусом видно вдавление верхней полой вены. Верхний край хилуса окаймляется узкой бороздкой, ведущей к вдавлению верхней полой вены (sulcus venae azygos).

На реберной поверхности доли видны вдавления ребер. Непосредственно под верхушкой, идущее из дорзо-латерального в вентро-медиальное направление вдавление, ведущее на медиастинальную поверхность верхней доли, показывает путь подключичных артерий и вены. На дорзальной поверхности образуются вдавления четырьмя верхними ребрами.

Бронх правой верхней доли

Бронх правой верхней доли начинается на 1,5 — 2 см от бифуркации трахеи, на латеральной стороне правого главного бронха. Его просвет имеет диаметр в 8 — 10 мм. В преобладающем большинстве случаев он разделяется на три, реже на два или на четыре сегментарных бронха (рис. 68).

Bronchus apicalis (В¹). Непосредственным продолжением бронха доли является так называемый апикальный бронх, вскоре поворачивающийся дугой на область верхушки легкого.

Bronchus posterior (В²). Вторая ветвь бронха доли, задний бронх обычно проходит в дорзо-краниальном направлении и снабжает дорзо-латеральную часть верхней доли.
Bronchus anterior (В³). Третья ветвь бронха доли, передний бронх проходит в вентро-латеральном направлении и снабжает переднюю область доли, расположенную над fissura interlobaris accessoria.

Латеральная (подмышечная) часть доли обычно снабжается бронхом третьего порядка (bronchus axillaris). Этот бронх обычно разделяется на две ветви. Чаще всего он не самостоятелен: одна из его ветвей происходит от заднего бронха, а другая — от переднего бронха. В других случаях он снабжает — в качестве ветви одного или другого сегментарного бронха — область встречи fissura interlobaris obliqua и accessoria.

Важнейшие варианты бронха правой верхней доли

Иногда от правого главного бронха отходят два бронха верхней доли. Оба они начинаются краниально от ствола правой легочной артерии. Из двух бронхов тот, который расположен более краниально, отделяется вблизи бифуркации от правого главного бронха, и даже бывают случаи, что он отходит от трахеи. В таком случае верхняя ветвь снабжает апикальный и передний, а нижняя ветвь — задний сегменты и аксиллярный субсегмент. Если одновременно присутствует и «непарная доля», то более краниально расположенный бронх доли иногда снабжает самостоятельно только эту долю.

Бывает, что бронхи верхней и средней долей начинаются общим стволом. Общий ствол в таких случаях расположен под стволом легочной артерии. Артерия средней доли проходит перед бронхом верхней доли, топографически в том месте, где расположена нижняя ветвь легочной артерии.

Сегменты правой верхней доли

Доля образуется тремя сегментами и одним субсегментом (рис. 68).

1. Segmentum apicale (S¹)

Он объединяет область верхушки легкого. Сегмент в общем имеет форму конуса ; его верхушка обращена к дорзо-латеральной стороне бронха верхней доли, выпуклое основание сегмента обращено в сторону свода плевры. Бронх этого сегмента (bronchus apicalis, В¹) идет перпендикулярно вверх и вступает в него у верхушки сегмента.

Границы сегмента: наверху: свод плевры; медиально: образования средостения; спереди: передний сегмент; сзади: задний сегмент; латерально: подмышечный субсегмент.

Апикальный сегмент отделяется иногда щелью от остальной части доли, т. е. он может быть добавочной долей, занимающей топографически подобное положение, как непарная доля. Непарная доля, однако, является лжедолей, потому что она не обладает самостоятельным бронхом, и щель, отделяющая ее от остальной части доли, заполнена не только висцеральной плеврой, но и париетальной плеврой. В щели непарной доли, таким образом, находится четыре прилегающих друг к другу плевральных листка; а между двумя листками каждой стороны расположена непарная вена.

2. Segmentum posterius (S²)

Сегмент напоминает неправильную трехстороннюю пирамиду ; основание обращено назад и латерально, верхушка обращена к дорзальной стороне бронха верхней доли. Бронх этого сегмента отходит от бронха верхней доли в большинстве случаев самостоятельным бронхом. Бронх (В²) вступает в сегмент у верхушки сегмента или вблизи ее на поверхности, обращенной в сторону апикального сегмента. Две ветви бронха обычно идут в дорзо-медиальное и в дорзо-латеральное направление, в то время как часто имеющаяся третья ветвь, начинающаяся обычно у основания заднего бронха, идет латерально и вступает в subsegmentum axillare. В 32%-ax случаев задний бронх и апикальный бронх происходят из общего ствола.

Впереди сегмент соприкасается с апикальным сегментом, сзади — с грудной стенкой (2-ым ребром), внизу сегмент ограничивается задним отрезком междолевой щели и эта поверхность его встречается в щели с верхушкой нижней доли (сегмент 6); медиальная узкая полоса сегмента участвует в образовании медиастинальной поверхности верхней доли, доходит до хилуса легкого и соприкасается с образованиями средостения. На задней грудной стенке сегмент проицируется на верхнюю часть подостной ямки и на заднюю часть подмышечной впадины.

3. Segmentum anterius (S³)

Форма сегмента напоминает четырехстороннюю пирамиду, основание которой обращено вперед, а верхушка доходит до хилуса и сегмент расположен немного медиально от бронха верхней доли. Его бронх (передний бронх, В³) вступает в сегмент на латеральной стороне его верхушки. Обращенное вперед основание сегмента проицируется на переднюю грудную стенку. Проекция имеет четырехугольную форму и доходит медиально до грудины, наверху до 1-ого ребра, внизу до 4-ого ребра или реберного хряща, а латерально — до передней подмышечной линии. Верхняя поверхность сегмента прилегает к апикальному сегменту, латеральная поверхность — к подмышечному субсегменту. Медиальная поверхность сегмента принимает участие в образовании медиастинальной поверхности верхней доли. Сегмент образует верхнюю часть fossa cardiaca и соприкасается таким образом с перикардом (с придатком правого предсердия) и с местом вливания верхней полой вены.

Subsegmentum axillare

Международная номенклатура не причисляет его к сегментам верхней доли, ввиду того, что его границы расплывчаты, и бронх свой он получает от переднего или от заднего бронхов или же от обоих.

Самостоятельный bronchus axillaris (В³), идущий от бронха верхней доли, наблюдается максимально в 10%-ах случаев. Обычно этот субсегмент рассматривается частью переднего или заднего сегментов, в зависимости от того, от бронха какого сегмента он получает свой бронх. Согласно этому воззрению, задний и передний сегменты непосредственно соприкасаются друг с другом.

Описание субсегмента в качестве образования, имеющего характер самостоятельного сегмента, показано по клиническим и патологическим соображениям. Субсегмент является местом, где весьма часто возникает целый ряд специфических и неспецифических заболеваний; инфекция возникает, главным образом, бронхогенным путем, в связи с кашлем.

Интересно отметить: несмотря на то, что бронх субсегмента чаще отходит от переднего бронха, чем от заднего, все же более часто наблюдается совместное заболевание заднего сегмента и субсегмента. Абсцесс легкого возникает наиболее часто именно здесь.

Subsegmentum axillare может иметь различную форму. Форма субсегмента определяется окружающими сегментами. Он может иметь форму трех- или четырехсторонней пирамиды или конусообразную форму. Основание обращено латерально и проицируется в подмышечной впадине на 4 — 5-ое межреберья. Верхушка субсегмента доходит до хилуса легкого или, точнее, до латерального края бронха верхней доли. Впереди он соприкасается с передним сегментом, наверху — с апикальным сегментом, сзади — с задним сегментом. Эти границы расплывчаты, потому что межсегментарные перегородки обычно мало выраженные или полностью отсутствуют. Нижняя граница субсегмента, однако, резка, потому что она образуется междолевой или добавочной междолевой щелью. Субсегмент обычно включает в себя угол встречи этих двух щелей.

Сегменты верхней доли по своей величине и с точки зрения расположения могут представлять варианты, однако, всегда связанные с положением сегментарных бронхов.

В преобладающем большинстве случаев апикальный бронх (В¹) идет в краниальном, задний бронх (В²) — в дорзо-латеральном, а передний бронх (В³) — в вентро-латеральном направлениях. В случае такой топографии бронхов, сегменты располагаются вышеуказанным образом. Другое расположение сегментарных бронхов сказывается также и на положение сегментов. Так, при дорзо-краниальном направлении апикального бронха, апикальный сегмент отходит назад и его место спереди занимает передний сегмент. В крайних случаях апикальный сегмент может опускаться назад до междолевой щели, и в этом случае верхушка легкого образуется передним сегментом.

Задний сегмент также может иметь варианты. Иногда он доходит до верхушки, а в других случаях он лишь окаймляет задний участок междолевой щели с краниального направления.

Кровоснабжение правой верхней доли

Артерии

Легочная артерия разделяется в хилусе правого легкого на две ветви: ramus superior (truncus superior) и ramus inferior (pars interlobaris) (рис. 65).

Артериальное кровоснабжение правой верхней доли происходит в 20%-ах случаев только от верхней ветви, в 50%-ах случаев от обеих артерий (ramus superior и ramus inferior), в 30%-ах случаев от трех артерий (от верхней ветви и от двух ветвей ramus inf).

а) Если верхняя доля снабжается одной лишь верхней ветвью, то эта артерия считается артерией доли. Артерия в таких случаях располагается на вентро-медиальной стороне бронха верхней доли и следует ходу бронха. При отходе сегментарных бронхов от бронха доли, верхняя ветвь также обычно разделяется на три ветви. Ветви следуют за сегментарными бронхами и в значительной части случаев располагаются на их вентро-медиальной стороне. Апикальный сегмент снабжается апикальной артерией (arteria apicalis [А¹]), задний сегмент — задней артерией (arteria posterior [А²]), передний сегмент — передней артерией (arteria anterior [А³]). Кровоснабжение аксиллярного субсегмента обеспечивается артерией переднего сегмента, или артерией заднего сегмента, или же обеими вместе.

Иногда артерия заднего сегмента, обходя апикальный бронх с медиальной стороны, проходит за ним к заднему сегменту. При таком ходе артерия называется arteria retroflexa.

В меньшей части случаев единая артерия доли разделяется на две ветви: на апикальную и на переднюю артерии. Апикальная артерия снабжает 1-ый и 2-ой сегменты, а передняя артерия — 3-ий сегмент и аксиллярный субсегмент.

б) Если верхняя доля снабжается двумя артериями, то одна является ветвью верхней ветви, а другая — ветвью нижней ветви. Последняя, конечно, начинается под местом начала верхней ветви, из нижней ветви легочной артерии, уже близко к месту начала артерии средней доли, поэтому она принципиально должна возвращаться к верхней доле. Для подчеркивания этого поворота назад, идущая таким образом артерия называется arteria recurrens.

В половине случаев верхняя ветвь снабжает апикальный и передний сегменты, возвратная артерия — задний сегмент и аксиллярный субсегмент (arteria posterior recurrens). Бывает, что возвратная артерия отходит не от нижней ветви легочной артерии, а от артерии средней доли, или от артерии, снабжающей верхушку нижней доли (А⁶).

В меньшей части случаев верхняя ветвь снабжает апикальный, передний и задний сегменты, а возвратная артерия — аксиллярный субсегмент.

В некоторых случаях верхняя ветвь снабжает все сегменты верхней доли, а возвратная артерия разветвляется в задней медиальной части заднего сегмента или в переднем сегменте.

в) В случае трех артерий, наряду с верхней ветвью легочной артерии, верхняя доля снабжается двумя возвратными артериями. В большей части случаев при этом апикальная артерия снабжает 1-ый сегмент, верхнюю и латеральную части 2-ого сегмента и медиальную часть 3-его сегмента, а также аксиллярный субсегмент. Более краниально расположенная возвратная артерия снабжает дорзо-медиальную часть 2-ого сегмента, а отходящая более дистально возвратная артерия снабжает латеральную часть 3-его сегмента.

Вены

Венозная кровь правой верхней доли вливается в верхнюю легочную вену из нижеследующих вен (рис. 65.):

Vena apicalis anterior собирает кровь из вен перегородки между 1-ым и 3-им сегментами. Вена достигает правой верхней легочной вены в хилусе.

Vena posterior, обходя передний бронх снизу, вливается в верхнюю легочную вену. Она собирает кровь из вен, находящихся между 1-ым и 2-ым, а также 2-ым и 3-им сегментами, вен дорзальной поверхности 2-ого сегмента и из подплевральных вен.

Vena anterior собирает кровь из подплевральных вен нижней поверхности 3-его сегмента (расположенных в добавочной междолевой щели), и в значительной части (после приема крови из vena lobi medii) собирает уже венозную кровь средней доли.

Резекция правой верхней доли

Передне-латеральный доступ. После вскрытия грудной полости нужно сначала исследовать положение верхней доли. Часто наблюдаются пучкообразные спайки или срастания листков плевры. Спайки следует разъединить тупым способом или разрезом, в случае необходимости наложением лигатур. Особенно тщательно следует проводить работу в области верхушки. Иногда освобождение верхушки легкого возможно только экстраплеврально, между листками 

внутригрудной фасции или между сращенными листками плевры и фасции. В таких случаях свод плевры приходится отделять от подключичной артерий и вены, а также от плечевого сплетения, а медиально от верхней полой вены, за которой располагается симпатический пограничный ствол.

Ценкер указывает на уязвимость симпатического пограничного ствола при применении электроножа. У трех его больных отделение спаек электроножом вблизи симпатического ствола вызвало необратимую триаду Горнера.

В случае распространенного сращения листков, когда освобождение верхней доли по всей вероятности сопровождается повреждением легочной паренхимы, целесообразно сперва наложить лигатуру на артерию и вену доли в хилусе, чтобы избежать значительного кровотечения и воздушной эмболии. Оттягивая верхушку верхней доли вниз, образования хилуса натягиваются. Важной ориентировкой служит непарная вена, которая, обходя хилус сверху, располагается на правой стороне главного бронха или трахеи, а также верхняя полая вена, покрывающая правую легочную артерию и часть верхней легочной вены (рис. 69).

Верхнюю полую вену следует осторожно отпрепарировать, перерезать фасцию хилуса, и таким образом становится видным ствол легочной артерии, периферически и немного вверх — ее верхняя ветвь.

Верхняя ветвь разделяется на ветви обычно уже в хилусе или перед ним и — как мы видели — в 50%-ах случаев она снабжает 1-ый и 3-ий сегменты, в то время как 2-ой сегмент снабжается артериальной кровью из нижней ветви через возвратную артерию.

Идущие в 1-ый и в 3-ий сегменты артерии верхней ветви следует перевязать и перерезать (рис. 70).

Из ветвей верхней легочной вены следует обычно перевязать апикальную вену и заднюю вену, потому что передняя вена в значительной части случаев уже собирает венозную кровь из средней доли. Топографию вен во всяком случае следует тщательно исследовать.

После перевязки вен на передний план выдвигается артерия 2-ого сегмента, которую теперь следует перевязать близко к доле. (Следует учесть, что в части случаев А² происходит от А⁶!)

Бронх правой верхней доли обычно покрыт лимфатическим узлом, который при отделении может давать кровотечение и затруднять отпрепарирование бронха (рис. 71). При натягивании верхней доли, однако, натягивается бронх доли и обычно даже становится видным начало сегментарных бронхов. Покончив с бронхом доли, верхнюю долю следует отделять тупым способом или разрезом в добавочной междолевой щели от средней доли и этим удаление верхней доли закончено.

Резекции сегментов правой верхней доли

Грудная полость вскрывается таким же образом, как и при резекции верхней доли, заднелатеральным доступом. Под дугой непарной вены находится правый главный бронх.

Обнажение образований сегментов обычно производится не на вентральной, а на дорзо-краниальной стороне хилуса и поэтому многие хирурги оперируют больного не в боковом положении, а в положении по Оверхольту.

Резекция segmentum арico-posterius (S^1-2)

Апикальный и задний сегменты рассматриваются как бронхо-васкулярное единство, потому что в значительной части случаев А¹ и А² исходят из общего ствола. Поэтому эти два сегмента удаляются обычно вместе.

Больной лежит на левом боку. Грудная полость вскрывается задне-латеральным доступом в 5-ом межреберье. Иногда приходится резецировать часть 5-ого ребра. При совместном удалении этих двух сегментов образования обнажаются или со стороны задней и краниальной, или же со стороны вентральной поверхности хилуса.

В первом случае перерезываются сегментарные бронхи и таким образом S¹ и S² становятся ателектазическими, и их границы хорошо вырисовываются. Этот способ обнажения особенно выгоден при артериальных вариантах, потому что таким образом можно точно отождествлять артерии.

Оттягивая верхушку верхней доли вниз, нужно отыскать трахею под местом влияния непарной вены. Следуя за трахеей вниз, мы доходим до правого главного бронха. Затем следует отпрепарирование медиастинальной плевры и краевой части легочной паренхимы от главного бронха. Таким образом становится видимым бронх верхней доли. Следуя за бронхом доли вскоре бросается в глаза вилкообразное разветвление В¹ и В² (рис. 72). После перерезки бронхов, в углублении, возникшем в результате небольшого натягивания периферической культи, могут быть перерезаны артерии (рис. 73). Вены, по мере необходимости, перевязываются в межсегментарной перегородке при отделении двух сегментов.

Проникая вглубь со стороны вентральной поверхности хилуса, после достоверного отождествления обрабатываются артерии сегмента.

После этого доля перегибается вперед и вниз, затем следует разыскать сегментарные бронхи на дорзальной и краниальной поверхности хилуса.

Наконец, обычно при отделении сегмента, следует перерезать вены. Отделение сегмента затрудняется глубоким положением задней вены (V²) и вариантами ее ветвей. Поэтому целесообразно надувать легкое и провести отделение на границе ателектазической области под точным контролем.

Резекция segmentum apicale

При оттягивании верхней доли вниз и медиально, в направлении продолжения правого главного бронха обнажается бронх правой верхней доли, разветвляющийся обычно вилкообразно на апикальный и на задний бронхи. Первый находится в вентральном и краниальном положении (рис. 72).

После перерезки и временной перевязки сегментарного бронха, слабо натягивая дистальную культю бронха, область становится лучше видной и сейчас же видна сегментарная артерия, расположенная вентрально или вентро-медиально от бронха (рис. 73). Артерия перерезывается между двумя лигатурами. Отделив сегмент тупым способом, следует перерезать висцеральную плевру.

Начальные отрезки вен междолевой перегородки, идущие из 1-ого сегмента, перевязываются при отделении сегмента. Культя бронха погружается вглубь.

Резекция segmentum posterius (S²)

Место разветвления бронха правой верхней доли отпрепарируется вышеуказанным образом, и перевязывается задний бронх. После перерезки бронха следует между двумя лигатурами перерезать сегментарную артерию, идущую под бронхом. Сегмент отделяется тупым и острым способами. Обычно вместе с этим сегментом удаляется и аксиллярный субсегмент.

Резекция segmentum anterius (S³)

Передний бронх отходит от середины вилкообразного разветвления апикального и заднего бронхов, находясь в вентральном положении.

При оттягивании верхней доли вниз и медиально натягивается вилкообразное разветвление верхнего и заднего сегментарных бронхов (рис. 72). При отпрепарировании вилкообразного разветвления в середине вскоре обнаруживается передний бронх (рис. 74). После перерезки бронха под ним (т. е. на вентро-медиальной стороне бронха) находится артерия сегмента, которую следует перерезать между двумя лигатурами. Сегмент отделяется (рис. 75). Иногда вместе с этим сегментом удаляется аксиллярный субсегмент или часть его.