Анатомія людини

Средняя доля имеет клинообразную форму, ее основание обращено вперед, а верхушка доходит до хилуса.

Средняя доля расположена в остром углу между междолевой и добавочной междолевой щелями. Поверхностная проекция средней доли на передней грудной стенке обозначается проекционными линиями двух щелей и грудиной.

Границы: вентрально: та часть грудной стенки, которую, исходя от передней подмышечной линии, ограничивают линия 4-ого и 6-ого реберных хрящей и грудина; медиально: правое предсердие и придаток предсердия; fossa cardiaca образуется на правой стороне, главным образом, этой долей; латералъно: передняя нижняя половина междолевой щели; базальт: правый свод диафрагмы и передняя часть диафрагмально-реберного синуса; краниально: добавочная междолевая щель. На передней поверхности доли видно вдавление от 4-ого — 6-ого ребер.

Бронх средней доли

Находящийся на пути продолжения правого главного бронха bronchus intermedius, имеющий длину примерно в 2,5 — 3 см и диаметр в 10 — 11 мм, идущий немного в дорзо-латеральном направлении, разветвляется на две ветви, на бронхи средней и нижней долей. Бронх средней доли (bronchus lobi medii) начинается приблизительно на 2,5 — 3 см под местом начала бронха верхней доли из bronchus intermedius. Его длина примерно 1 — 1,5 см, диаметр — 7 мм. Он проходит вниз и в латеральную сторону и разветвляется на латеральную и медиальную ветви (рис. 76).

Bronchus lateralis (В⁴) проходит в вентро-латеральном направлении и снабжает ту латеральную часть доли, которая располагается в углу встречи междолевой и добавочной междолевой щелей (segmentum laterale, S⁴). Диаметр приблизительно 5 мм. В значительной части случаев бронх отдает вентро-латеральную и вентро-медиальную ветви.

Bronchus medialis (В⁵), отходя от ствола бронха средней доли, проходит в вентро-медиальном направлении и имеет диаметр в 5 мм. Дуга бронха вогнута в медиальном направлении и следует за изгибом fossa cardiaca. В значительной части случаев бронх разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Он снабжает segmentum mediale (S⁵).

Варианты

В части случаев бронх средней доли отходит от общего ствола с бронхом верхней доли. Об этом мы уже упомянули при рассмотрении верхней доли.

Бывает, что бронх средней доли снабжает только латеральный сегмент. В таких случаях медиальный бронх (В⁵) отходит непосредственно от bronchus intermedius (Мельников).

Сегменты средней доли

Segmentum laterale lobi medii (S⁴)

Латеральный сегмент средней доли имеет форму трехсторонней пирамиды, верхняя сторона которой принимает участие в образовании места встречи двух междолевых щелей. Верхушка сегмента обращена вверх, назад и медиально, и доходит до хилуса легкого (рис. 76).

Сегмент находится в вентро-латеральном положении. Кашшаи называет его поэтому segmentum mammare. Проекция сегмента на грудной стенке обозначается треугольником, верхушку которого образует место встречи двух междолевых щелей, стороны: fissura interlobaris obliqua и accessoria, основание : линия, проходящая от костно-хрящевой границы 6-ого ребра к костно-хрящевой границе 4-ого ребра.

Границы: вентро-латерально, соответственно основанию — грудная стенка; вентромедиально : медиальный сегмент средней доли. Междолевая перегородка обычно отсутствует; краниально : добавочная междолевая щель и над этим 3-ий сегмент и аксиллярный субсегмент; дорзо-каудально: fissura interlobaris obliqua или находящаяся под ней верхушка segmentum basale anterius (S8) может соприкасаться с segmentum basale mediale (S⁷).

Segmentum mediale lobi medii (S⁵)

Медиальный сегмент средней доли имеет неправильную форму; он похож на четырехстороннюю пирамиду, основание которой обращено вперед, а верхушка — в сторону хилуса.

Сегмент расположен вентро-медиально, и поэтому он называется и segmentum sterno- cardialis (Кашшаи).

Проекция основания сегмента соответствует на передней грудной стенке хрящам 4-ого, 5-ого и 6-ого ребер.

Границы: вентрально: грудная стенка; медиально сердце; эта поверхность сегмента образует значительную часть fossa cardiaca ; каудально : диафрагма или, возможно, передний небольшой отрезок fissura interlobaris obliqua; латерально: 4-ый сегмент, находящийся в дорзо-латеральном положении; краниально: добавочная междолевая щель и расположенный над ней 3-ий сегмент.

Варианты

Варианты сегментов средней доли связаны с вариантами сегментарных бронхов.

Если два сегмента имеют одинаковую величину, то угол разветвления сегментарных бронхов приблизительно равен 20° и оба бронха отходят в приблизительно одинаковой степени от бронха средней доли.

Если 4-ый сегмент небольшой, то более слабый латеральный бронх отходит от бронха средней доли почти под прямым углом. В таких случаях от 4-ого бронха обычно отходит субсегментарный бронх.

В 13%-ах случаев средняя доля разделяется на краниальный (S⁴) и на каудальный (S⁵) сегменты. В таких случаях 4-ый сегмент достигает медиального края средней доли и образует верхнюю часть fossa cardiaca.

Бывает, что латеральный сегмент не отделяется щелями от сегментов соседних долей (S², S³ или S⁴, S⁵). В таких случаях латеральная часть средней доли находится в паренхиматозной связи с этими сегментами.

Кровоснабжение средней доли

Артерии

Артерии средней доли имеют очень много вариантов. Это является результатом того, что сегменты доли тесно связаны между собой, и в большинстве случаев между ними нет междолевых перегородок и таким образом область, которую снабжают артерии, может быть различной. Доля по существу снабжается двумя артериями, отходящими либо от общего артериального ствола (arteria lobi medii), идущего на вентро-латеральной стороне бронха средней доли, либо непосредственно от ramus inferior (truncus interlobaris) arteriae pulmonalis, каждая по отдельности. Первый случай имеет место по данным Каишаи в 66%-ах случаев, по Гайеку в 50%-ах случаев (рис. 65).

Артерия средней доли (arteria lobi medii) начинается в междолевой щели от нижней ветви легочной артерии, на уровне бронха средней доли или немного выше. Она проходит на вентролатеральной стороне бронха. Артерия обычно начинается напротив артерии, снабжающей верхушку нижней доли (а. basalis apicalis, А⁶), по соседству с местом начала артерии segmentum basale mediale (А⁷). После своего начала (на расстоянии 1 — 1,5 см) она разделяется на две ветви: на латеральную ветвь (ramus lateralis [А⁴]) и на медиальную ветвь (ramus medialis [А⁵]).

Иногда от артерии средней доли отходит возвратная артерия, идущая обратно к верхней доле, которая обычно снабжает задний, а реже, передний сегменты.

Если две сегментарные артерии, снабжающие среднюю долю, отходят по отдельности от нижней ветви легочной артерии, то обычно латеральная артерия средней доли (а. lateralis lobi medii [А⁴]), вступающая в латеральный сегмент, отходит более краниально, на уровне а. basalis apicalis; иногда она отходит из общего ствола с возратной артерией, снабжающей 2-ой или 3-ий сегмент верхней доли.

Медиальная артерия средней доли (arteria medialis lobi medii [А⁵]) в этих случаях начинается немного ниже, обычно на уровне медиальной сегментарной артерии нижней доли (А⁷), иногда из общего ствола с ней.

Сегментарные артерии, независимо от того, отходят ли они от общего ствола или же по отдельности, всегда проходят на краниальной или, возможно, на дорзо-краниальной стороне сегментарного бронха.

Граница областей, снабжаемых двумя сегментарными артериями, весьма различная. Редкий случай, когда две артерии разветвляются только в соответствующих сегментах. Чаще медиальная артерия (А⁵) помимо собственного сегмента снабжает также и часть латерального сегмента.

Нередко встречается и тот вариант, что обе артерии участвуют в кровоснабжении обоих сегментов такими субсегментарными ветвями, которые разветвляются в прилегающей друг к другу части двух сегментов.

В случае краниальной и каудальной топографии сегментов, верхний сегмент, при нормальных условиях, снабжается латерально расположенной артерией (А4), а нижний сегмент — медиальной артерией (А⁵).

Из-за многочисленных вариантов при резекции одного сегмента средней доли, что, впрочем, является редким вмешательством, всегда нужно считаться с двойным артериальным кровоснабжением.

Вены

В большей части случаев кровь из вен средней доли вливается в вену средней доли (vena lobi medii), которая путем передне-нижней вены (vena antero-inferior) вместе с венами верхней доли вливается в верхнюю легочную вену.

Вена средней доли проходит непосредственно на бронхе средней доли в вентральном направлении; она берет начало от латеральной и медиальной вен (vena lateralis et vena medialis).

Латеральная вена (V⁴) собирает кровь из венозной сети между 4-ым и 5-ым сегментами, а медиальная вена (V⁵) собирает кровь из вен, идущих подплеврально на медиальной поверхности средней доли, т. е. на медиастинальной поверхности 5-ого сегмента.

Если вена средней доли отсутствует, то латеральная вена и медиальная вена по отдельности вливаются или в vena antero-inferior, или же медиальная вена непосредственно вливается к верхнюю легочную вену. Бывает, что медиальная вена вливается с медиастинальной поверхности в нижнюю легочную вену (vena pulmonalis inferior).

Следует упомянуть тот вариант, при котором вена средней доли большая, чем обычно, и когда в нее вливаются также и междолевые вены, идущие от верхушки нижней доли. Она покидает хилус легкого как средняя легочная вена (vena pulmonalis media) и вливается в левое предсердие за местом вливания верхней легочной вены.

Резекция средней доли

Резекцию средней доли легче всего производить на больном, лежащем в полубоковом положении, передне-латеральным доступом. Место проникновения: 4-ое межреберье или ложе 5-ого ребра.

После вскрытия грудной клетки образования доли отыскиваются обычно в хилусе.

Образования могут быть обнажены и со стороны междолевой щели, однако, ввиду того, что распространение щели в направлении хилуса меняется, более целесообразно обнажать образования средней доли в хилусе, спереди, за исключением тех случаев, когда из-за вариации образований мы вынуждены ориентироваться со стороны щели.

При оттягивании средней доли в латеральном направлении, образования хилуса натягиваются. В средней трети хилуса перерезываются и отодвигаются медиастинальная плевра и фасция хилуса. Таким образом становится видимой верхняя легочная вена и три вены, которыми она обычно берет свое начало. Из трех вливающихся в верхнюю легочную вену вен верхняя и средняя идут от области верхней доли, а нижняя вена — от области средней доли.

Вена средней доли изолируется и перерезывается между двумя лигатурами (рис. 77). Следует обращать внимание на варианты вен. Иногда медиастинальная вена средней доли — как выше было указано — вливается непосредственно в нижнюю легочную вену. В этом случае эту вену приходится перевязывать отдельно.

После перерезки вены, бронх доли становится видным. Его нужно отпрепарировать из окружающей его соединительной ткани и нужно удалить, возможно, лежащий на нем лимфатический узел. Таким образом виден и начальный отрезок сегментарных бронхов бронха доли.

При отпрепарировании бронха следует придерживаться плотно к стенке бронха, чтобы не повреждать одну или две артерии, идущие на верхней или задней стенке бронха в среднюю долю легкого.

Затем следуют перерезка и перевязка бронха (рис. 78). При перерезке бронха следует обращать внимание на то, чтобы культя оставалась довольно длинной, потому что, если культя слишком коротка, то может получиться сужение апикального базального бронха. Если ствол бронха средней доли слишком короток, более целесообразно обрабатывать сегментарные бронхи по отдельности.

После перерезки бронха, если немного натягивать дистальную культю, то одна или две артерии средней доли натягиваются. Артерии перевязываются и затем перерезываются (рис. 79).

После этого следует отделение средней доли от окружающей ткани, которое производится тупым способом или разрезом. Если граница между верхней и средней долями расплывчата, то при надувании верхней доли граница уже спавшейся средней доли резко вырисовывается и таким образом отделение доли может быть проведено без особых трудностей.

В том случае, если не удается с достоверностью идентифицировать артериальный ствол или стволы средней доли, то правильнее подойти к образованиям со стороны междолевой щели. Следует учитывать возможность того, что А² или А³ начинаются глубоко, или, возможно, А⁶ начинается высоко.

При обнажении образований средней доли со стороны щели, в операционном поле сначала становятся видными междолевая часть легочной артерии и отходящие от нее артерии. Вышеприведенные артерии могут быть с достоверностью дифференцированы. После перевязки и перерезки артерий средней доли, следует перевязка и перерезка бронхов В⁴ и В⁵. Вены средней доли перевязываются в последнюю очередь на передней поверхности хилуса.