Анатомія людини

Поверхностная проекция нижней доли может быть определена на спине и на латеральной части грудной стенки. Поверхностная проекция является — соответственно форме нижней доли — клиновидной.

Сзади медиально проекционная линия проходит по паравертебральной линии возле V — Х-ого грудных позвонков. На уровне остистого отростка Х-ого грудного позвонка проекционная линия поворачивает наружу и, проходя по горизонтальной плоскости, пересекает нижележащие ребра до костно-хрящевой границы 6-ого ребра. Это является каудальной проекционной линией. Латеральная проекционная линия соответствует проекции междолевой щели. Соединяя остистый отросток Ѵ-ого грудного позвонка с костно-хрящевой границей 6-ого ребра, находящейся на сосковой линии, определяется латеральная проекционная линия нижней доли.

Нижняя доля имеет форму сегмента конуса. На ней различаются четыре поверхности.

Передняя или интерлобарная поверхность слабо вогнута. Она соприкасается с верхней и средней долями.
Медиальная или паравертебральная поверхность расположена возле грудного участка позвоночника. На ней видно вдавление, обусловленное пищеводом.

Задняя и отчасти боковая, реберная поверхность прилегает к грудной стенке. На этой поверхности видны вдавления от ребер.

Нижняя, диафрагмальная поверхность вогнута; она следует за изгибом правого свода диафрагмы.

Поверхности доли отделяются гребнями. На границе передней и реберной поверхностей имеется острый margo interlobaris, между реберной и паравертебральной поверхностями проходит округленный margo costoparavertebralis, а на границе реберной и диафрагмальной поверхностей — острый margo pherenicocostalis. Между передней и паравертебральной поверхностями размещаются хилус легкого и легочная связка.

Бронх правой нижней доли

Бронх правой нижней доли имеет диаметр приблизительно в 10 мм. Продолжением bronchus intermedius он проходит вниз, назад и немного латерально. Его ход более крутой, чем ход бронха левой нижней доли (рис. 80).

Форма разветвления этого бронха отличается от бронхов верхней и средней долей. Последние, отходя от ствола бронха, разделяются на расстоянии в 1 — 2 см на сегментарные бронхи. Таким образом, у верхней и средней долей, бронхом доли называется тот отрезок бронхиальной системы, который расположен между местом отхода от бронхиального ствола и местом разветвления на сегментарные бронхи. Бронхи верхней и средней долей под большим или меньшим углом всегда отходят от бронхиального ствола.

В нижней доле положение другое. Бронх доли является прямым продолжением бронхиального ствола. Бронхи, идущие к верхним сегментам нижней доли, отходят от бронха доли в боковом направлении, а бронх доли затем базальным стволом, не отклоняясь, идет дальше, и после отдачи новых сегментарных бронхов может быть прослежен до места разделения на 9-ый и 10-ый бронхи. Таким образом, бронх нижней доли находится в оэи правого главного бронха и bronchus intermedius и идет, как их продолжение, к базальным сегментам нижней доли.

Правый главный бронх, bronchus intermedius и бронх нижней доли образуют таким образом ось, ствол бронхиального дерева, бронхиальной системы правого легкого, который Кашиши именно поэтому наименовал правым бронхиальным стволом.

Бронхиальный ствол является морфологической и клинической единицей. Морфологической единицей потому, что от этого ствола отходят бронхи долей, а в области нижней доли — сегментарные бронхи. Клинической единицей потому, что бронхиальный ствол является прямой или почти прямой трубкой, которая суживается по направлению сверху вниз и может быть прослежена бронхоскопом от места разветвления трахеи до разветвления на базальные 9-ый и 10-ый бронхи по всей своей длине.

Бронх правой нижней доли разделяется в большинстве случаев на пять сегментарных бронхов. Международная номенклатура также обозначает бронхи и принадлежащие к ним сегменты на таком основании.

Bronchus basalis apicalis (В⁶). Апикальный базальный бронх является первым сегментарным бронхом правой нижней доли. (Бойден, Кашшаи, Гайек считают это название обманчивым, так как словом «апикальный» обозначаются в верхней доле образующие верхушку бронх и сегмент. Они считают более правильным обозначение «дорзальный».) Бронх снабжает верхушку нижней доли. (Он называется также бронхом Нельсона). Обычно он отходит непосредственно под бронхом средней доли, напротив него, на дорзо-латеральной стороне бронхиального ствола под прямым углом, и проходит назад, приближаясь к горизонтальной плоскости. Ствол имеет длину примерно в 0,5 см. Тремя ветвями он снабжает верхушечные сегменты нижней доли. Краниальная ветвь направляется к верхушке нижней доли, вентролатеральная и дорзо-медиальная ветви проходят по горизонтальной плоскости к областям сегмента, расположенным у передней подмышечной линии и у паравертебральной линии. Ход вентро-латеральной ветви соответствует направлению 4-ого бронха, только в более каудальном и дорзальном положении.

Бывает, что базальный апикальный бронх отходит выше, чем бронх средней доли. В таких случаях при лобэктомии, чтобы щадить среднюю долю, нужно отдельно обрабатывать 6-ой бронх и отдельно базальный бронхиальный ствол.

Bronchus basalis subapicalis. На 2 см под 6-ым бронхом, по мнению Кашшаи в 40%-ах случаев, по мнению Бойдена в 61%-е случаев, от бронха нижней доли отделяется меньший бронх, идущий в том же направлении, отходящий обычно напротив места начала базального бронха (bronchus basalis subapicalis или bronchus subdorsalis или bronchus dorsalis II.). Он снабжает область, расположенную под верхушкой доли (дорзальный субсегмент). Этот бронх может отходить и от заднего базального бронха (В¹⁰), но он может быть также и ветвью 6-ого бронха.

Между 6-ым бронхом и следующими, так называемыми базальными ветвями бронха нижней доли протягивается отрезок бронха доли длиной примерно в 1,5 см, в котором нет ответвлений.

Этот факт имеет клинические последствия: базальная часть доли может быть удалена при сохранении верхушечных частей доли (Черчиль [Churchill] и Бельси [Belsey] 1939 г.).

Bronchus basalis medialis (В⁷). По очередности выхода, следующей ветвью бронха нижней доли является базальный медиальный бронх. Хотя он принадлежит к группе базальных бронхов, он вместе со своим сегментом расположен более краниально, чем другие базальные бронхи и соответствующие сегменты. Причиной этого является то обстоятельство, что медиастинальная часть легкого, лежащая на выпуклости диафрагмы, расположена выше, чем латеральная часть легкого, входящая в диафрагмально-реберный синус.

Седьмой бронх снабжает ту область нижней доли, которая расположена под хилусом легкого и перед легочной связкой, вдоль внутреннего, медиастинального края междолевой щели.

Бронх отходит от бронха нижней доли приблизительно на 1,5 см под 6-ым бронхом в вентро-медиальном направлении, дугой, выпуклой в вентральном направлении. Обычно он проходит в одной фронтальной плоскости с задним базальным бронхом (В10). Его диаметр примерно 6 мм. Область легкого, снабженная этим бронхом, участвует в образовании fossa cardiaca. Поэтому бронх называется и bronchus cardiacus.

Иногда 7-ой бронх удвоен. В таких случаях дорзальная ветвь отходит от ствола бронха, а вентральная ветвь — от 8-ого бронха.

Bronchus basalis anterior (В⁸). Передний базальный бронх является следующей ветвью бронха нижней доли, отходящей на передне-латеральной стороне бронхиального ствола приблизительно на 5 мм под 7-ым бронхом. [ Бронх идет по направлению нижне-передненаружного угла нижней доли и образует со всеми плоскостями этого пространства угол в 45°. Направление хода бронха обычно параллельно с направлением хода 4-ого бронха. Изо всех сегментарных бронхов этот бронх является наиболее постоянным. Обычно он разделяется на базальный и латеральный субсегментарные бронхи. Бронх снабжает переднюю треть латеральной поверхности правой нижней доли, а также наружную половину поверхности, соприкасающейся с междолевой поверхностью Средней доли.

Иногда снабженный 8-ым бронхом сегмент не доходит до диафрагмальной поверхности нижней доли; в таких случаях эта область принадлежит к сегменту 9-го бронха. В других случаях 8-ой бронх снабжает часть территории 7-ого бронха. В 7%-ах случаев В8 отходит совместно с 9-ым бронхом.

Бронхиальный ствол или его нижний отрезок, бронх нижней доли, разделяется на две ветви: базальный латеральный и задний бронхи. Место разветвления находится на расстоянии в 2 — 21 мм, в среднем 15 мм от места отхода В⁸.

Bronchus basalis lateralis (В⁹). Латеральный базальный бронх является наиболее длинным сегментарным бронхом правого легкого. Бронх снабжает задне-латеральную четверть базальной поверхности нижней доли, а на латеральной поверхности — нижнюю половину средней трети. Его варианты тесно связаны с вариантами сегментов. Иногда он отдает ветвь для снабжения субдорзального субсегмента.

Bronchus basalis posterior (В¹⁰). Задний базальный бронх является другой концевой ветвью бронха нижней доли и таким образом может рассматриваться как прямое продолжение бронха доли и, следовательно, бронхиального ствола. Он идет круто вниз, немного в дорзальном направлении. Этот бронх снабжает задне-нижнюю область нижней доли. Обычно он разделяется на медиальную и на латеральную ветви. Медиальная ветвь снабжает паравертебральную и базальную части нижней доли, а латеральная ветвь — дорзо-каудальную и базальную части. Часто встречающаяся третья ветвь этого бронха вступает в дорзальный субсегмент.

Сегменты правой нижней доли

Доля образуется пятью сегментами и обычно одним постоянным субсегментом (рис. 62).

Segmentum basale apicale (dorsale) (S⁶)

Этот сегмент занимает верхушку нижней доли и в 78%-ах случаев также и верхнюю половину нижней доли. Сегмент имеет клинообразную форму и похож на сегмент цилиндра. Основание сегмента обращено назад и наружу, передний край расположен в линии встречи косой и добавочной междолевых щелей. Проекция сегмента на спине соответствует области, медиально ограниченной паравертебральной линией на уровне V — ѴІІІ-ого грудных позвонков, наверху отрезком проекционной линии междолевой щели, идущим от позвоночника до задней подмышечной линии, а внизу — прямой, проведенной от остистого отростка ѴІІІ-ого грудного позвонка горизонтально к точке сечения проекции междолевой щели с задней подмышечной линией. Эта проекционная линия сегмента неопределена.

Границы сегмента: вентрально: косая плоскость междолевой щели; медиально: падающая на сегмент часть медиастинальной поверхности легкого, соприкасающаяся с позвонками и с реберными головками ; дорзальная поверхность прилегает к грудной стенке, соответственно 6 — 8-ому межреберьям; каудальная поверхность опускается в дорзо-латеральном направлении; эта поверхность отграничивается от остальных базальных сегментов или тонкой соединительно-тканной перегородкой или добавочной щелью.
Добавочная щель проходит соответственно задней нижней проекционной линии сегмента на уровне fissura interlobaris accessoria, напротив последней. В 20%-ах случаев имеется добавочная щель, и поэтому некоторые авторы называют этот сегмент дорзальной средней долей, долей Фаулера (Fowler).

Бронх сегмента (bronchus basalis apicalis [В⁶]) вступает в вещество сегмента у его наружной поверхности в хилусном углу. Из трех ветвей апикального базального бронха, отходящего прямым углом напротив бронха средней доли, верхняя ветвь разветвляется в верхушке доли и сегмента, задне-медиальная ветвь — в паравертебральной части, вентро-латеральная ветвь — в латеральной части сегмента.

Subsegmentum subapicale

В 40%-ах случаев между segmentum basale apicale и segmentum basale posterius клинообразно расположен subsegmentum subapicale (subdorsale). Субсегмент располагается в середине дорзальной поверхности нижней доли, смещенный немного медиально. Часто он достигает вертебрального края доли. Реже он распространяется в латеральную сторону. Его бронхом является bronchus basalis subapicalis subdorsalis. Субсегмент ограничен краниально 6-ым, каудально — 9-ым и 10-ым, медиально — 7-ым, латерально — 8-ым сегментами, однако, не всегда достигая последнего. Субсегмент обладает самостоятельным бронхом или же он снабжается 6-ым или 10-ым или, возможно, 9-ым бронхом. Более частый Тот случай, при котором краниальная часть субсегмента снабжается 6-ым бронхом, каудальная его часть — 10-ым или 9-ым.

В области нижней доли обычно отсутствуют межсегментарные перегородки, и поэтому при проведенных здесь резекциях сегмента — ввиду того, что приходится проходить через легочную паренхиму — обычно открываются альвеолы. Подобное положение имеется и тогда, если между 6-ым сегментом и соседними средней и верхней долями имеются паренхиматозные мосты.

С клинической точки зрения 6-ой сегмент имеет большое значение. При аспирации попадающее в легкие вещество попадает главным образом в этот сегмент или в субсегмент. Это является местом, где часто возникают абсцессы, каверны.

Segmentum basale mediale (S⁷)

Форма сегмента напоминает неправильную пирамиду. Основание его лежит на диафрагме, верхушка обращена в сторону хилуса и доходит до нижней границы bronchus intermedius. Нижняя граница, участвующая в образовании основания доли, часто отделяется щелью от соседних сегментов, так что часть авторов в таких случаях называет 7-ой сегмент lobus inferior accessorius. Эта доля соответствует встречающейся у млекопитающих lobus intercardiacus, находящейся между перикардом и диафрагмой.

Границы сегмента: вентрально: нижний, медиальный отрезок междолевой щели; медиально: образования средостения, в первую очередь правое предсердие и нижняя полая вена, Которые могут образовывать вдавление на поверхности медиастинального сегмента; дорзально: задний базальный сегмент (S¹⁰); латерально: окружающие сегменты, в первую очередь 8-ой, 10-ый и, возможно, 9-ый сегменты.

Таким образом, этот сегмент является медиальной областью нижней доли, проходящей вверх до хилуса, а вниз до диафрагмы. Медиастинальная поверхность сегмента ограничивается сзади линией легочной связки. По Бойдену, 7-ой сегмент часто распространяется над легочной связкой также и на паравертебральную поверхность. Этот случай особенно часто встречается тогда, когда бронх сегмента отходит двумя стволами и между этими двумя стволами находятся базальные корни нижней легочной вены.

Бронхом сегмента является bronchus basalis medialis (В⁷) — вторая ветвь бронха нижней доли, разделяющийся обычно на переднюю и заднюю ветви. Ramus anterior снабжает переднюю и медиальную части сегмента, а ramus posterior — задне-медиальную часть и основание сегмента.

Бойден различает четыре типа разделения сегментарных бронхов, важные с точки зрения операции.

При разделении первого типа передняя и задняя ветви 7-ого бронха разветвляются соответственно распространению сегмента на передней и задней частях медиастинальной поверхности, в поверхностном — по сравнению с базальными венами и с нижней легочной веной — положении.

При разделении второго типа 7-ой бронх снабжает только вентральную область, расположенную перед легочной связкой.    

При разделении третьего типа 7-ой бронх отходит более медиально, чем в вышеприведенных случаях и почти немедленно разделяется на две ветви, охватывая v. pulmonalis или ѵ. basalis inferior. Передняя ветвь лежит на поверхностной стороне вены и направлена вперед. Задняя ветвь располагается глубоко под веной и снабжает часть паравертебральной области.

Наконец, при разделении четвертого типа самостоятельный 7-ой бронх отсутствует. В этих случаях сегмент снабжается 8-ым бронхом, а реже задним базальным бронхом (В¹⁰).

Самостоятельная резекция медиального базального сегмента может проводиться при изолированной бронхоэктазии сегмента. В⁷ может быть хорошо исследован бронхоскопом, постановка диагноза таким образом не встречает особых трудностей. 7-ой сегмент может быть еще удален и вместе со средней долей, не затрагивая остальных базальных сегментов.

Резекция этого сегмента может быть проведена, однако, лишь в том случае, если сегментарный бронх разветвляется по первому или по второму типу. При разветвлении по третьему или по четвертому типу, базальные вены или, возможно, даже сама нижняя легочная вена, проходят между ветвями 7-ого бронха; их перевязка угрожает базальным сегментам.

Поэтому при разветвлении по третьему или четвертому типам, вместе с 7-ым сегментом нужно удалять также и остальные сегменты базальной группы, конечно, за исключением 6-ого сегмента.

По рентгенологическим и бронхоскопическим признакам можно судить о типе разветвления: 7-ой сегментарный бронх, отходящий более медиально, чем обычно, и разделяющийся немедленно на ветви, причем угол разветвления очень широк: указывает на третий или четвертый тип разветвления.

Segmentum basale anterius (S⁸)

Сегмент имеет форму четырехсторонней пирамиды, основание которой лежит на диафрагме, а верхушка обращена в сторону хилуса. Большая масса состава сегмента расположена латерально. Поверхностная проекция сегмента приходится приблизительно на область между передней и средней подмышечными линиями, соответственно 6-ому — 7-ому межреберьям. 7-ое ребро, идущее над сегментом, практически параллельно двум краям сегмента, и обозначает таким образом дорзальный наклон сегмента.

Бронх сегмента (bronchus basalis anterior [В⁸]) отходит от бронха нижней доли приблизительно на 2 см под местом отхода бронха средней доли в вентро-латеральном и каудальном направлении, и на расстоянии в 1,5 см обычно разделяется на базальную и латеральную ветви.

Границы сегмента: вентрально: междолевая щель или латеральные две трети нижней половины междолевой поверхности; дорзально: передняя поверхность латерального базального сегмента (S⁹); медиально: наружная поверхность медиального базального сегмента; латерально: область грудной стенки, соответствующая 6-ому — 7-ому межреберьям (поверхность шириной приблизительно в два поперечных пальца, окаймляющая сзади проекционную линию косой междолевой щели); краниально: участок сечения косой и добавочной междолевых щелей, а также обычно передний край 6-ого сегмента; каудально: правый свод диафрагмы.

Таким образом, сегмент занимает переднюю треть латеральной поверхности нижней доли и латеральные две трети междолевой поверхности, обращенной в сторону средней доли.

В редких случаях сегмент не доходит до поверхности диафрагмы. В этом случае нижнюю часть доли занимает латеральный базальный сегмент (S⁹).

В других случаях 7-ой сегмент снабжается отчасти (или возможно целиком) 8-ым бронхом.

Передний базальный сегмент в одной трети случаев соприкасается с 6-ым сегментом. Чаще его отделяет от последнего верхняя часть 9-ого сегмента. Если же 9-ый сегмент меньше и расположен ниже, чем обычно, то 8-ой сегмент интерлобарно соприкасается с 10-ым сегментом.

Передний базальный сегмент является одной из частей легких, наиболее трудно поддающихся лечению консервативным способом. Каверна, абсцесс и т. д., возникшие в этом сегменте, к сожалению, часто не поддаются никакому терапевтическому воздействию. Показанием резекции нижней доли служит в первую очередь заболевание именно этого сегмента.

Segmentum basale laterale (S⁹)

Латеральный базальный сегмент является неименьшим сегментом нижней доли. Он окружен остальными сегментами так, что к нему можно подойти только пожертвуя остальными сегментарными образованиями.

Сегмент имеет форму неправильной пирамиды. Хотя его нижняя узкая поверхность принимает участие в образовании основания доли и лежит на диафрагме, основанием сегмента как геометрической фигуры следует рассматривать не эту меняющуюся, а более постоянную реберную поверхность, соприкасающуюся соответственно дорзо-латеральному краю нижней доли с 8 — 9-ым межреберьями.

Границы сегмента: вентрально: передний базальный сегмент; латерально: грудная стенка в задней подмышечной линии; дорзально: задний базальный сегмент ; каудально: диафрагма; краниально: нижний передний край апикального базального сегмента или косая междолевая щель; медиально: медиальный базальный сегмент.

Его бронх (bronchus basalis lateralis [В⁹]) отходит общим стволом с задним базальным бронхом приблизительно на 1,5 см под местом отхода 8-ого бронха. Разветвление 9-ого и 10-ого бронхов и величина снабжаемых ими областей довольно различны. Латеральный базальный сегмент занимает иногда одну четверть, иногда едва восьмую часть базальной поверхности доли. На реберной поверхности сегмент может доходить до апикального базального сегмента и в таких случаях он может достигать границы верхней и средней третей нижней доли. Если же в нижней доле имеются отдельный субапикальный бронх и сегмент, то они на уровне 9-ого сегмента ограничиваются нижней третью нижней доли.

Segmentum basale posterius (S¹⁰)

Задний базальный сегмент является самым глубоким сегментом нижней доли и из базальных сегментов он занимает самое заднее положение. Проекция сегмента на спине соответствует четырехугольнику, ограниченному с медиальной стороны позвоночником, снизу — нижней границей легкого, латерально —задней подмышечной линией, а наверху — горизонтальной линией, проведенной на уровне остистого отростка ѴІІІ-ого позвонка.

Сегмент является кубом неправильной формы, шесть поверхностей которого отчасти соприкасаются с базальными сегментами, отчасти же участвуют в образовании медиастинальной и реберной, а также диафрагмальной поверхностей нижней доли.

Границы сегмента: вентро-медиально: медиальный базальный сегмент (S⁷); дорзо-медиально: задняя часть средостения и позвонки; латерально: латеральный базальный сегмент (S⁹); краниально: апикальный базальный сегмент (S⁶); каудально: диафрагма; дорзально: 8 — 10-ое межреберья грудной стенки.

Бронхом сегмента является bronchus basalis posterior (В¹⁰) — прямое продолжение бронха нижней доли или бронхиального ствола. Обычно он разделяется на две ветви: на медиальный и латеральный субсегментарные бронхи. В значительной части случаев (по Бойдену в 84%-ах) субапикальный (субдорзальный) бронх отходит от 10-oro бронха.

Задний базальный сегмент является наибольшим сегментом нижней доли. Если же, однако, субапикальная часть сегмента принадлежит к 6-ому сегменту, то 6-ой сегмент является большим.

Ни этот, ни 9-ый сегмент обычно не резецируется изолированно из-за трудно доступных сегментарных бронхов в этих сегментах.

Кровоснабжение правой нижней доли

Артерии

Правая легочная артерия разделяется в хилусе на верхнюю и нижнюю ветви (рис. 65).

Верхний отрезок нижней ветви, проходящий в междолевой щели возле bronchus intermedius, называется pars interlobaris, а присоединяющийся к бронху нижней доли отрезок, идущий к базальным сегментам, называется pars basalis. Сегменты нижней доли получают кровь отчасти от pars interlobaris, отчасти от pars basalis rami inferioris arteriae pulmonalis.

Артерии нижней доли наилучше видны с латеральной стороны. При растягивании междолевой щели в ее глубине видны на участке, находящемся над средней долей: нижняя ветвь легочной артерии, междолевая часть ее, которая, однако, отчасти покрывается vena posterior lobi superioris (V²). Перегибая среднюю долю вверх, в глубине щели первой видна pars interlobaris arteriae pulmonalis на дорзо-латеральной стороне бронхиального ствола. Ее продолжением является базальная часть, начинающаяся после места отхода артерии б-ого сегмента и сопровождающая бронх нижней доли до его разветвления.

Arteria basalis apicalis (А⁶) начинается обычно на границе pars interlobaris arteriae pulmonalis и pars basalis немного под местом отхода артерир, идущей к средней доле, напротив, нее. Обычно она отходит на 1 — 1,5 см над своим бронхом. Однако, в отношении отхода этой артерии имеются многие варианты.

Если к средней доле идут две артерии, то апикальная базальная артерия обычно отходит от междолевой части легочной артерии на уровне между местами отхода двух артерий средней доли.

Если сегмент снабжается тремя артериями, то самая верхняя отходит над артерией средней доли, а остальные две — на одном уровне с ней или ниже ее.

Из-за разнообразности условий хода артерий, бронх и артерию апикального базального сегмента следует перевязывать независимо от остальных образований нижней доли, чтобы не повреждать образования средней доли.

По Бойдену в 80%-ах случаев сегмент снабжается одной артерией, в 16%-ах случаев — двумя артериями, а в 4%-ах случаев — тремя артериями. Артерия обычно разделяется на две ветви, которые, однако, только в 56%-ах случаев следуют за субсегментарными бронхами. Особенно большое значение имеет тот вариант, при котором латеральная ветвь артерии идет в паравертебральном направлении и доходит до нижней четверти доли, т. е. и в базальные сегменты. При резекции этих сегментов в этом случае нужно перевязать артерию. Нужно считаться и с той возможностью, что А⁶ отходит совместно с артерией заднего сегмента верхней доли (А²).

Кашшаи нашел в 34%-ах случаев отдельную arteria subapicalis (subdorsalis, dorsalis II.), которая снабжает субапикальный сегмент. Часть субапикального сегмента может получать ветви и от А¹⁰, А⁸ и А⁹. Резекция может быть произведена только после удаления б-ого сегмента.

Arteria basalis medialis (А⁷) отходит уже от базальной части нижней ветви легочной артерии. Место отхода этой артерии находится под бронхом средней доли, на медиальной стороне артериального ствола. В 74%-ах случаев медиальный базальный сегмент снабжается одной артерией (Кашшаи), которая спереди огибает бронх нижней доли и присоединяется вентрально к В⁷ на месте его разветвления. В 14%-ах случаев сегмент снабжается двумя артериями, отходящими друг за другом, охватывающими бронх нижней доли и присоединяющимися к задней и к передней ветвям 8-ого бронха. В случае разветвлений третьего или четвертого типа, описанного при рассмотрении бронха, обычно задняя артерия отходит от А¹⁰, а передняя — от А⁷ или, возможно, от А⁸. Если 7-ой бронх отсутствует, то кровоснабжение сегмента обычно обеспечивается артерией 8-ого сегмента.

Arteria basalis anterior (А⁸) следует за ходом 8-ого бронха и его ветвей. В половине случаев артерия является самостоятельной и отходит от передней стороны базальной части нижней ветви легочной артерии. Она проходит на вентро-латеральной стороне своего бронха. В остальных случаях сегмент снабжается двумя артериями, которые отходят от артериального ствола или самостоятельно или же с артериями А⁷ и А⁹.

А. basalis lateralis (А⁹) отходит приблизительно в половине случаев самостоятельной ветвью от бифуркации базальной части. Она проходит на латеральной стороне своего бронха. В 18%-ах случаев она удвоена у места отхода. В 32%-ах случаев кровоснабжение сегмента обеспечивается соседними артериями совместно (например, А⁹ + А¹⁰ или А⁹ + А⁸ + А⁷ и т. д.).

А. basalis posterior (А¹⁰) является дорзо-медиальной ветвью бифуркации базальной части. Она проходит по дорзо-латеральной стороне заднего базального бронха и снабжает Х-ый сегмент. Ее варианты тождественны с вариантами, приведенными при рассмотрении А⁹.

Кровоснабжение 9-ого и 10-ого сегментов настолько переплетено, что Бойден и Ценкер считают целесообразной и осуществимой только совместную резекцию обоих сегментов.

Вены

Венозная кровь правой нижней доли обычно вливается в правую нижнюю легочную вену, вливающуюся в правое предсердие за и под правой верхней легочной веной. В хилусе легкого она довольно скрытая. Спереди она покрывается верхней частью переднего листка легочной связки. Поэтому ее обнажение легче с задней поверхности хилуса.

Нижняя легочная вена имеет два главных корня: v. basalis apicalis и v. basalis communis.

Vena basalis apicalis (V⁶) собирает в 60%-ax случаев два корня из состава 6-ого сегмента, а третий корень из межсегментарного состава 6-ого и 10-ого сегментов. В 40%-ах случаев вены собираются с апикальной базальной области лучеобразно столь многими вариантами, что приходится присоединиться к мнению Бойдена, считающего в этом случае классификацию вен невозможной. Важно, однако, то, что одна более крупная вена проходит по границе апикальных и базальных сегментов и таким образом она служит важным ориентиром во время операции. Столь же важным является тот факт, что в половине случаев верхняя часть апикального базального сегмента связана с верхней долей паренхиматозным мостом и таким образом вена, собирающая венозную кровь из паравертебральной части верхушки нижней доли, может вливаться в заднюю вену верхней доли.

Базальные вены (Ѵ⁷, V⁸, V⁹, V¹⁰) вливаются, собираясь в два ствола, в нижнюю легочную вену.

Передняя базальная вена, проходя под 7-ым и 8-ым бронхами, собирает венозную кровь главным образом из латерального и переднего базальных сегментов, а задняя базальная вена собирает главным образом венозную кровь из заднего базального сегмента или из части латерального сегмента. Две вены вливаются в одну, образуя общую базальную вену, которая на расстоянии 0,5 см от места слияния принимает в себя апикальную базальную вену. Из соединения этих двух последних вен образуется нижняя легочная вена.

Венозная кровь медиального базального сегмента (S⁷) вливается обычно через ряд небольших вен непосредственно в нижнюю легочную вену или в общую базальную вену. Также неопределенным является венозный отток субапикального сегмента, осуществляемый через апикальную базальную вену, или через заднюю базальную вену или же общую базальную вену.

Из-за многочисленных артериальных и венозных вариантов самостоятельной бронховаскулярной единицей можно рассматривать только апикальный базальный сегмент (S⁶) и отдельно группу базальных сегментов (S^7+8+9+10). Практически это означает, что в области правой нижней доли резекцию сегмента целесообразно проводить двумя способами: совместное удаление группы базальных сегментов или резекция 6-ого сегмента.

Резекция правой нижней доли

Больной лежит на левом боку. Задне-латеральное проникновение в б-ом межреберье или, возможно, частичной резекцией 6-ого ребра.

После разъединения возможно существующих спаек, отыскивание образований начинается в междолевой щели, на месте встречи косой и добавочной междолевых щелей. Тупым способом или разрезом вскрывая щель, в глубине мы видим сперва междолевую часть легочной артерии, закрывающую bronchus intermedius, т. е. расположенную латерально от него. Артерия 6-ого сегмента проходит в операционном поле вниз (в дорзальном направлении), а артерия средней доли — вверх (в вентральном направлении), в то время как артерия остальных базальных сегментов, pars basalis communis, проходит в сторону правой руки оперирующего (в каудальном направлении). Артерии следует тщательно идентифицировать, особенно учитывая возможности вариантов, рассмотренных выше (совместный отход А⁶+А² или А⁶+А⁵⁺⁴).

Отдельно перевязывается а. basalis apicalis (А⁶) и отдельно а. basalis communis (А⁷ — А¹⁰). После перерезки артерий видны bronchus intermedius, и отходящие от него бронхи (В⁴⁺⁵, В⁶), а также bronchus basalis communis (рис. 81).

При так называемом влажном легком, где разъединение спаек сопровождается опасностью нагнетения жидкости, гноя в здоровые бронхи и части легкого, разъединению спаек предшествует перевязка и разрез артерий и бронхов. Перегибая нижнюю долю вперед ’и в медиальное направление над задней поверхностью хилуса, следует разыскать нижнюю легочную вену. Для этой цели легочная связка перерезывается между двумя лигатурами. Ствол нижней легочной вены очень короток, и поэтому две лигатуры накладываются на ствол центрально, а периферические лигатуры накладываются уже на апикальную и на общую базальные вены, и вены перерезываются между лигатурами (рис. 82).

После этого со стороны междолевой щели вновь следует тщательно отпрепарировать 6-ой бронх и идущий в базальное направление бронхиальный ствол, считаясь и здесь с возможностью наличия бронхиальных вариантов. Отдельно следует перевязывать 6-ой бронх и отдельно базальный ствол (рис. 83).

Бронхиальные культи закрываются.

Резекция правой средней и правой нижней долей (билобэктомия)

После задне-латерального доступа сначала по вышеуказанному обнажается артериальный ствол в междолевой щели, затем перевязываются по отдельности артерия средней доли, базальный артериальный ствол и апикальная базальная артерия.

Опуская легкое на свое место, на передней поверхности хилуса легкого, мы обнажаем верхнюю легочную вену и нижний (третий) корень, идущий из средней доли (Ѵ⁴⁺⁵). Они перевязываются и перерезываются. После перерезки легочной связки перевязывается и перерезывается нижняя легочная вена.

Перегибая верхнюю долю вперед и медиально, в междолевой щели по отдельности, мы перевязываем и перерезываем бронхи В⁴⁺⁵ И В⁶, а также базальный бронхиальный ствол. После удаления нижней и средней долей, три бронхиальные культи удаляются более высокой резекцией bronchus intermedius.

При передне-латеральном доступе (способ Лециуса) образования отыскиваются со стороны передней поверхности легочного хилуса. После перерезки плевры и хилусной фасции временно перевязывается нижняя ветвь легочной артерии непосредственно после отхода верхней ветви. Перевязывается и перерезывается корень верхней легочной вены, идущий из средней доли (Ѵ⁴⁺⁵), затем перерезывается бронх средней доли (рис. 84).

После этого следуют по отдельности перевязка и перерезка артерии средней доли, артерии апикального базального сегмента и общей базальной артерии. Перевязывается бронх нижней доли, чтобы воспрепятствовать распространению инфекции (рис. 85).

Наконец, следует перевязка и перерезка нижней легочной вены и перерезка легочной связки. После этого легкое освобождается от спаек и производится окончательная хирургическая обработка бронха и междолевой артерии (рис. 82).

Преимуществом метода является то, что образования доли могут подвергаться хирургической обработке перед освобождением легкого, т. е. исключается возможность распространения инфекции.

Резекция правой нижней доли

Резекция segmentum basale apicale (S⁶)

Больной лежит на левом боку. Проникновение в грудную полость проводится заднелатерально в 5-ом межреберье или резекцией 5-ого ребра в реберном ложе.

При обнажении образований с латеральной стороны проникновение в междолевые стыки производится на месте встречи междолевых щелей. Отодвигая плевру до хилуса сегмента, обрабатываются сначала артерия сегмента и междолевая часть легочной артерии. Тщательно исследуя наличие возможных вариантов, мы производим перевязку сегментарной артерии (рис. 81).

В следующем слое находится бронх (В6). Бронх перерезывается, и культя зашивается (рис. 83).

Сегментарную вену (V⁶) целесообразно отыскивать с дорзальной стороны нижней доли, перегибаемой вперед после перерезки легочной связки. Расположенная поверхностно вена после тщательной изоляции перевязывается и перерезывается (рис. 82).

Отделение сегмента производится со стороны хилуса сегмента, т. е. со стороны междолевой щели.

При резекции апикального базального сегмента субапикальный сегмент сохраняется.

Удаление субапикальной области, отделяя ее от S¹⁰, S⁹, трудно и сложно из-за существования множества вариантов. Поэтому, если патологический процесс 6-ого сегмента затрагивает и субапикальный сегмент, то приходится удалять всю нижнюю долю.

Резекция группы правых базальных сегментов (S^7-10)

Вместе с базальными сегментами правой нижней доли удаляется и субапикальный сегмент (рис. 81, 82, 83).

Больной лежит на левом боку. Проникновение в грудную полость производится заднелатеральным разрезом между ребрами или, по мере необходимости, частичной резекцией 6-ого или 7-ого ребра.

Образования базальных сегментов обнажаются отчасти со стороны междолевой щели, отчасти с дорзальной стороны. Проникновение в междолевую щель производится на месте встречи двух междолевых щелей. После отпрепарирования плевры, образования размещаются следующим порядком одно за другим: артерия, бронх, вена. Артерия и бронх перевязываются и перерезываются в междолевой щели, а вена — с дорзальной стороны.

Артерии базальных сегментов отходят от базальной части нижней ветви легочной артерии. Поэтому следует выяснить положение А⁶, а также А⁴ и А⁵, а артериальный ствол следует перевязать и перерезать под местом отхода этих артерий. Если базальная часть слишком коротка, т. е. если прочность лигатур не является достаточной, то приходится — отпрепарируя их в дистальном направлении — перевязывать артерии базальных сегментов каждую по отдельности. Особое внимание следует уделять сосудам 6-ого сегмента, потому что в 20%-ах случаев А⁶ отходит от pars interlobaris несколькими ветвями.

Вены перевязываются и перерезываются с дорзальной стороны. После перерезки легочной связки и оттягивания нижней доли вперед и медиально, отпрепарируется ствол нижней легочной вены. С большим вниманием следует идентифицировать апикальную базальную вену и вены подплеврального сегмента. Их нужно щадить. Vena basalis communis, вливающуюся в легочную вену, следует перевязывать одной лигатурой, а их корни (v. basalis ant. et post.) перевязываются по отдельности. Может возникать необходимость отдельной перевязки V⁷, ввиду множества вариантов этой вены и потому, что она часто вливается непосредственно в нижнюю легочную вену.

Возвращаясь затем в междолевую щель, отпрепарируем бронхиальный ствол, и он перерезывается и зашивается под местом отхода В⁴⁺⁵ и В⁶.

Отделение базальной группы сегментов производится вдоль границ, вырисовывающихся после надувания легких, а также вдоль одной ветви V6, довольно постоянно проходящей межсегментарно и субплеврально (между S⁶ и S¹⁰), главным образом тупым способом. Межсегментарная вена должна по возможности оставаться на апикальном базальном сегменте. Операция заканчивается приостановкой межсегментарного венозного кровотечения и покрытием плеврой культи бронха.