Анатомія людини

Кожа грудной стенки над грудиной толстая, подкожная соединительная ткань незначительная и поэтому кожа здесь менее подвижна, чем над ребрами.

Над ребрами кожа тонкая, мягкая, слабо фиксированная к своему основанию, поэтому очень подвижная.

У мужчин кожа грудной клетки покрыта различной густоты волосами. Волосатость грудной стенки в крайних случаях может сливаться с волосатостью брюшной стенки и подмышечной впадины. В пожилом возрасте волосатость грудной клетки может увеличиваться.

Кожа грудной стенки содержит очень много волосяных мешочков и сальных желез. Кожные рубцы, особенно над грудиной, часто заживляют келоидом.

Кожа спины над ребрами подвижная, над остистыми отростками фиксирована, потому что ее фиксируют к остистым отросткам соединительно-тканные пучки, идущие из глубоких слоев кожи.

Подкожная соединительная ткань (subcutis) у женщин всегда, у мужчин часто довольно значительная и в результате этого поверхностные контуры мышц обычно не резкие, округленные. У женщин подкожная жировая и соединительная ткань относится ко вторичным половым признакам.

Артерии

Кровоснабжение кожи и подкожной соединительной ткани обеспечивается межреберными артериями, внутренней артерией молочной железы, латеральной грудной артерией и дорзальной грудно-спинной артерией (аа. intercostales, а. mammaria int., а. thoracalis lateralis et a. thoracodorsalis) (рис. 3).

Межреберные артерии дают на обеих сторонах позвоночника дорзальные ветви к глубоким мышцам спины и к коже спины (рис. 24). Кожу они снабжают через медиальную и латеральную кожные ветви (ramus cutaneus lateralis et medialis). В средней подмышечной линии под кожей проходит перфорирующая ветвь (ramus cutaneus lateralis), которая путем передней и задней ветвей обеспечивает кровоснабжение кожи и подкожной соединительной ткани приблизительно от angulus costae до сосковой линии. Межреберная артерия анастомозирует впереди с межреберными ветвями внутренней артерии молочной железы. Внутренняя артерия молочной железы снабжает кожу, как над грудиной, так и по направлению к сосковой линии путем парастернально-перфорирующих ветвей (г. cutaneus ant.) (рис. 4).

Эта артериальная сеть дополняется латеральной грудной артерией (а. thoracalis lateralis), идущей из а. axillaris вдоль латерального края малой грудной мышцы, на передней зубчатой мышце косо вниз и посылающая свои перфорирующие ветви под кожу.

Соответственно задней подмышечной складке, под латеральным краем широкой мышцы спины проходит дорзальная грудно-спинная артерия, которая также посылает ветви под кожу боковой поверхности грудной клетки. Эти артерии многократно анастомозируют между собой.

Вены

Вены грудной стенки разделяются на поверхностную и на глубокую группы. Глубокие вены расположены в глубоком слое грудной стенки, и они сопровождают соответствующие артерии.

Венозная система кожи и подкожной соединительной ткани образуется поверхностными венами.

Поверхностные вены образуют неправильную, богато разветвляющуюся сеть, связанную посредством многочисленных анастомозов с поверхностными венами области плеча, шеи, подмышечной впадины и брюшной стенки. Сплетение располагает также и идущими вглубь анастомозами и таким образом находится в клинически весьма важной связи с глубокими венами грудной и брюшной стенок.

Морфологически неправильная, но функционально единая сеть поверхностных торакоабдоминальных вен группируется вокруг нескольких больших постоянных вен, и через них осуществляет клинически очень важную связь между системами верхней и нижней полых вен и воротной вены.

Важнейшие, более крупные вены сплетения следующие (рис. 12):

1. Латеральная грудная вена (vena thoracalis lateralis). Она проходит над начальными зубцами передней зубчатой мышцы по средней подмышечной линии и вливается в подмышечную вену.

2. Поверхностная надчревная вена (vena epigastrica superficialis). Проходит со стороны пупка по направлению к середине паховой связки (ligamentum inguinale) и вливается в большую скрытую вену (v. saphena magna).

3. Грудно-надчревная вена (vena thoracoepigastrica). Соединяет латеральную грудную вену и дорзальную грудно-спинную вену (v. thoracodorsalis) с поверхностной надчревной веной или посредством околопупочных вен (vv. paraumbilicales), или непосредственно сливаясь с одной из ветвей поверхностной надчревной вены. Вена образует небольшую дугу, выпуклость которой обращена латерально. Имеющийся на средней высоте вены клапан при физиологических условиях направляет циркулирующую кровь в краниальное или в каудальное направление.

4. Vena xiphoidea mediana. Вена проходит по срединной линии груди и живота. Она располагается между пупком и мечевидным отростком, и анастомозирует с околопупочными венами и с внутренней веной молочной железы.

5. Vena cervico-axillaris. Вена соединяет подмышечную вену (vena axillaris) с поверхностными венами надключичной ямки, чаще всего с нижним отрезком наружной яремной вены (vena jugularis externa). Одновременно она анастомозирует также и с наружными венами молочной железы.

6. Venae pubicae subcutaneae. Эти вены собирают кровь из области лобкового бугорка. Кровь течет через большую скрытую вену в бедренную вену. Эти вены связаны и с наружными срамными венами (vv. pudendae externae). Посредством находящихся под кожей брюшной стенки venae tegmentosae abdominis они сообщаются также и с околопупочными венами. Поверхностная венозная сеть, существующая вокруг этих венозных стволов, в ряде мест анастомозирует с глубокими венами. Постоянные анастомозы обнаруживаются вокруг пупка, возле мечевидного отростка и парастернально.

Поверхностное грудно-брюшное венозное сплетение при физиологических условиях кровообращения почти не содержит крови. Вены сплетения в большей части находятся в опавшем состоянии.

При патологических условиях, однако, когда в области верхней или нижней полых вен или в области воротной вены на пути кровообращения имеется препятствие, венозная сеть расширяется, приподнимает и выпячивает кожу таким образом, что большая или меньшая часть этой сети становится видимой. Так как венозная сеть — особенно в первой стадии заболевания — расширяется парциально для обхода препятствия, по топографии ставших видимыми коллатеральных вен можно делать выводы относительно места расположения препятствия.

Таким образом могут развиваться некоторые формы коллатерального венозного кровообращения. Главные типы следующие :

1. При препятствии кровообращению в области верхней полой вены (например, при трахео-бронхиальных опухолях) расширяются грудные подкожные вены и грудно-надчревные вены (vv. thoracoepigastricae) или поверхностные надчревные вены (vv. epigastricae superficiales) и выпячивают кожу. Расширенные вены бросаются в глаза в первую очередь на передней брюшной стенке. В области прямых мышц живота расширенная вена, однако, обычно не видна. Направление кровотока кранио-каудальное. Значительная часть венозной крови поступает таким образом в нижнюю полую вену. Эта форма коллатерального кровообращения называется кровообращением по типу верхней полой вены (рис. 13а).

2. При препятствии кровообращению в области нижней полой вены (например, при туберкулезном перитоните, при брюшных опухолях и т. д.) венозная сеть сильно расширяется в подпупковой области на передней брюшной стенке, резко отграничиваясь в сторону пупка. В коллатеральной сети в первую очередь участвуют vv. pubicae subcutaneae, vv. tegmentosae abdominis и vv. thoracoepigastricae. Направление кровотока каудо-краниальное. Отток венозной крови обеспечивается по направлению к верхней полой вене подмышечными и безымянными венами (vv. axillares, vv. anonymae). Эта форма коллатерального кровообращения называется кровообращением по типу нижней полой вены (рис. 13б).

3. Если имеется препятствие в области кровообращения воротной вены (цирроз печени, опухоли и т. д.), расширенная коллатеральная венозная сеть становится видимой в нижней области грудной стенки, в области вокруг пупка и над ним. Возникшая таким образом коллатеральная сеть портального торако-умбиликального типа имеет несколько форм проявления.

Расположенные вокруг пупка расширенные вены напоминают головку медузы (caput Medusae). Кровь воротной вены поступает через сильно расширенные околопупочные вены и через ѵ. xiphoidea mediana в область верхней полой вены. Кровоток идет внутрибрюшинно в сторону пупка, оттуда через коллатеральные вены в каудо-краниальном направлении (рис. 1Зв₁).

При второй форме портального коллатерального кровообращения поверхностные вены менее расширены. Отток венозной крови обеспечивается или ѵ. xiphoidea mediana самой, или совместно с vv. thoracoepigastricae. В последнем случае на боковой стенке грудной полости видны умеренно расширенные вены (рис. 13в₂). Кровообращение проходит в каудо-краниальном направлении.

При третьей форме портального коллатерального кровообращенця венозные коллатерали появляются на уровне реберной дуги. Отток венозной крови обеспечивается диффузным венозным сплетением, находящимся под кожей грудной стенки (plexus venosus thor. ant.) и латеральными грудными венами. Кровообращение также и здесь проходит в каудо-краниальном направлении (рис. 13в₃).

Коллатеральные типы обычно не появляются в чистом виде, но в большинстве случаев все-таки имеется возможность выяснения смешанных форм. Например, при смешанной сети типа портальной и полой вен мы откачиваем обычно возникший уже асцит. Этим мы на время уменьшаем препятсвие на пути кровообращения и в этом случае сохраняется только коллатеральный тип, характерный для основного заболевания, в то время как другой тип коллатерального кровообращения временно исчезает (рис. 13г₁, г₂).

Лимфатические сосуды

Здесь мы укажем лишь вкратце на то, что лимфатические сосуды области, расположенной над пупком, а следовательно, и лимфатические сосуды поверхностного слоя грудной стенки идут, в первую очередь, к лимфатическим узлам подмышечной впадины, но одновременно и к лимфатическим узлам надключичной ямки, средостения и забрюшинной области. Эти лимфатические сосуды не придерживаются срединной линии, анастомозируют и с лимфатическими сосудами другой стороны, что имеет большое значение с точки зрения метастазов опухолей. Лимфатические сосуды будут подробно рассматриваться в связи с лимфатическими сосудами женской грудной железы.

Кожная иннервация передней, боковой и задней поверхностей грудной клетки осуществляется, главным образом, дорзальными и вентральными ветвями грудных нервов, а в меньшей части надключичными нервами (nn. supraclaviculares) (рис. 14, 15).

Грудные нервы располагаются в глубоком слое грудной стенки. Кожные ветви этих нервов попадают в подкожную соединительную ткань, прободав грудную стенку (рис. 24). Места выхода перфорирующих ветвей располагаются в три вертикальные линии.

Задние кожные ветви (nervi cutanei posteriores) происходят от дорзальных ветвей грудных нервов. Эти дорзальные ветви прободают грудную стенку на припозвоночной линии, всегда в середине межреберья, и разъединяются на медиальную и латеральную ветви. Шесть верхних задних кожных нервов выступают из медиальной ветви дорзального нерва, а шесть нижних кожных нервов образуются из латеральной ветви (под нижним углом лопатки). Область их иннервации распространяется на спине от линии остистых отростков до задней подмышечной линии. Задние кожные нервы проходят в середине межреберьев параллельно ребрам.

Латеральные кожные ветви (nervi cutanei laterales) исходят из межреберных нервов. По ходу средней подмышечной линии они сегментарно прободают зубцы, с которых берет свое начало широкая мышца спины, плотно у нижнего края верхнего ребра, ограничивающего межреберье. Кожная ветвь, идущая из вентральной ветви 12-ого грудного нерва, подреберного нерва (n. subcostalis), прободает брюшную стенку вблизи подвздошного гребня (crista iliaca). Шесть верхних нервов разветвляются в коже грудной стенки, шесть нижних нервов — в коже брюшной стенки. Их область иннервации проходит от задней подмышечной линии до среднеключичной линии. Под кожей они разветвляются на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь 2-ого или 3-ого латерального кожного нерва крупнее остальных. Она проходит латерально и в подкожной соединительной ткани поперечно пересекает подмышечную впадину и анастомозирует с медиальным кожным нервом плеча (n. cutaneus brachii medialis), иногда даже заменяет его. Передние ветви 4-ого, 5-ого и 6-ого латеральных кожных нервов иннервируют наружную половину кожи грудной железы (rr. mammarii laterales).

Из передних кожных ветвей (nervi cutanei anteriores) шесть верхних кожных нервов прободают грудную стенку у наружного края грудины, шесть нижних кожных нервов прободают брюшную стенку у наружного края влагалища прямой мышцы живота. Нервы грудной стенки проходят через межхрящевые мышцы (mm. interchondrales) и через большую грудную мышцу, нервы брюшной стенки — через прямую мышцу живота. Они разделяются на более крупные латеральные и на более слабые медиальные ветви. Область иннервации распространяется от sulcus medianus thoracis resp. abdominalis до среднеключичной линии, в кранио- каудальном направлении же от угла Людовика до симфиза.

Наружные ветви 2-ого, 3-его и 4-ого передних кожных нервов подводят ветви к коже медиальной половины грудной железы (rr. mammarii mediales).

Вентральная ветвь 1-ого грудного нерва очень слабая. Кожа этой области иннервируется ветвями шейного сплетения, надключичными нервами (nn. supraclaviculares).