Анатомія людини

Хирургическая анатомия подмышечной впадины будет подробно рассматриваться при обсуждении верхних конечностей. Краткое ознакомление с морфологическими соотношениями подмышечной впадины здесь важно потому, что полость подмышечной впадины находится в тесной связи с межфасциальными щелями передней грудной стенки (spatium interfacial), что имеет большое практическое значение с точки зрения распространения гнойных процессов.

Подмышечная впадина является содержащим жировую соединительную ткань, сосуды и нервы пространством, ограниченным мышцами, располагающимися между латеральной грудной стенкой, ключицей, лопаткой и проксимальным эпифизом плечевой кости. При приведенном положении плеча подмышечная впадина представляет собой щель, при отведенном положении плеча — конусообразную полость, идущую под среднюю треть ключицы.

Прощупываемые образования подмышечной впадины

Прощупываются передняя и задняя подмышечные складки, при отведении верхней конечности : головка плечевой кости, а также пульсация подмышечной артерии у медиального края возвышения, образованного клювоплечевой мышцей.

Стенки подмышечной впадины

Передняя стенка: большая грудная мышца, а меньшей частью : малая грудная мышца.

Задняя стенка: широкая мышца спины, большая круглая мышца, подлопаточная мышца.

Медиальная стенка: латеральная грудная стенка и покрывающая ее латеральная зубчатая мышца.

Латеральная стенка: головка и шейка плечевой кости, клювоплечевая мышца, короткая головка двуглавой мышцы плеча.

Верхушка: верхушка идет под среднюю треть ключицы и в направлении hiatus scaleni posterior, откуда приходят артерии и нервные образования. Задний лестничный промежуток ограничивается передней передней лестничными мышцами и 1-ым ребром. Подмышечная вена покидает подмышечную впадину также через верхушку и вступает в передний лестничный промежуток. Границами последнего сзади являются передняя лестничная мышца и глубокая фасция шеи, спереди — подключичная мышца и ключица, сверху — нижнее брюшко лопаточно- подъязычной мышцы (m. omohyoideus), снизу — 1-ое ребро.

Основание: может быть исследовано особенно при отведении плеча. Его стенка образуется протягивающейся между передней и задней подмышечными складками подмышечной фасцией, укрепленной переходящими в нее поверхностной и глубокой грудными фасциями (fascia coracocleidopectoralis). Она связана также и с поверхностной фасцией спины.

Под кожей подмышечной впадины имеются потовые железы и рассеянные поверхностные лимфатические узлы, связанные с группой глубоких лимфатических узлов, расположенной в полости подмышечной впадины. Иногда здесь проходит от грудной стенки на медиальную сторону плеча межреберно-плечевой нерв (n. intercostobrachialis), идущий от латеральных ветвей 2-ого или 3-его межреберных нервов и анастомозирующий с медиальным кожным нервом плеча (n. cutaneus brachii medialis). Обычно, однако, этот нерв расположен на один слой глубже, под поверхностной подмышечной фасцией.

Подмышечная впадина выстлана фасциями (рис. 22).

Передняя стенка покрывается глубокой грудной фасцией;
Медиальная стенка — фасцией латеральной зубчатой мышцы;
Задняя и латеральная стенка покрыта менее выраженной тонкой мышечной фасцией;
Основание образуется подмышечной фасцией. В части случаев подмышечная фасция разделяется на два листка; поверхностный и глубокий. Между двумя листками расположена межфасциальная подмышечная щель (spatium axill. interfasciale) и в ней находятся более поверхностно расположенные, окруженные соединительной тканью лимфатические узлы.

В заполненной жировой соединительной тканью полости подмышечной впадины большие сосудистые и нервные стволы, окруженные соединительно-тканным влагалищем, располагаются, с морфологической точки зрения, изолированно. С клинической точки зрения, однако, соединительно-тканное влагалище не означает для сосудов и нервов отдельного пространства, тем более, что отходящие ветви подмышечной артерии, преходя через сосудистое влагалище, неоднократно нарушают его целостность. Поэтому позиция Гафферля (Hafferl) является обоснованной только с морфологической точки зрения. Он утверждает существование в подмышечной впадине spatium axillare perivasale, подчеркивая, что сосудисто-нервный ствол таким образом расположен изолированно, латерально от собственной полости подмышечной впадины.

Соединительно-тканные пространства между грудной стенкой и подмышечной впадиной

Подкожное подмышечное пространство (spatium axillare subcutaneum) (рис. 22). Пространство между кожей подмышечной впадины и поверхностной подмышечной фасцией, в котором расположены поверхностные лимфатические узлы и потовые железы. Это пространство сообщается с подкожным пространством грудной клетки, т. е. со слоем грудной железы. Поверхностная подмышечная фасция, представляющая основу подкожного пространства, не является единым листком. Расположенные у передней и задней подмышечных складок краевые части листка более прочные, а середина листка имеет многочисленные отверстия. Удаляя выстилающую отверстия рыхлую соединительную ткань, мы получим единое отверстие на поверхностной подмышечной фасции (foramen Langeri), края которого спереди и сзади доходят почти до передней и задней подмышечных складок, а медиально и латерально отверстие ограничено укрепленными пучками поверхностной фасции, подмышечной дугой Лангера (медиально) и плечевой дугой Лангера (латерально). Через это отверстие подмышечный отросток паренхимы женской грудной железы может находиться в непосредственной связи с более поверхностными, а возможно также и с глубокими, подмышечными лимфатическими узлами. Иногда подмышечная дуга или плечевая дуга могут образовываться мышцами, что считается мышечной аномалией. Образующая плечевую дугу мышца отходит от состава широкой мышцы спины и прикрепляется у места прикрепления большой грудной мышцы. Мышца подмышечной дуги также является малым мускулом, отошедшим от широкой мышцы спины и прикрепляющимся к клювовидному отростку. Эти мышечные дуги перекрывают сосудисто-нервные образования подмышечной впадины и поэтому затрудняют их хирургическое обнажение. Знание этих дуг поэтому важно с практической точки зрения.

Подкожное подмышечное пространство, таким образом, сообщается с подкожной областью грудной клетки и сгибательной стороны плеча, а также и с пространством подмышечной впадины.

Межфасциальное подмышечное пространство (spatium axillare interfasciale). Область над основанием подмышечной впадины, отграниченная вниз, по направлению spatium aponeuroticum subcutaneum, поверхностной подмышечной фасцией, в сторону spatium subpectorale resp. interpectorale ее закрывает fascia coracocleidopectoralis. Соединительнотканная щель распространяется назад до мышц, отграничивающих подмышечную впадину, медиально — до грудной стенки или до латеральной зубчатой мышцы. Латерально она отграничивается сосудисто-нервным стволом подмышечной впадины и его соединительно-тканным влагалищем, а в сторону полости подмышечной впадины — глубокой подмышечной фасцией.

Соединительно-тканная щель содержит жировую соединительную ткань, а также, возможно, несколько поверхностно расположенных лимфатических узлов. Проходящие через это пространство сосуды, собственно говоря, проходят, покрытые глубокой подмышечной фасцией, вдоль стен пространства. Щель сообщается через отверстие Лангера с подкожной подмышечной щелью. Возникающий в этом пространстве абсцесс выпячивает вход в подмышечную впадину. Его следует дифференциально-диагностически отличить от подобной формы появления субпекторальной флегмоны.

Spatium interpectorale. Пространство расположено под большой грудной мышцей и только тонкий перемизий отделяет его от мышцы. Основание фасциального пространства образуется глубокой грудной фасцией (fascia coracocleidopectoralis), которая не намного за передней подмышечной складкой переходит в поверхностную грудную фасцию или в поверхностную подмышечную фасцию. На основании вышесказанного, пространство доходит наверху до ключицы, медиально до места начала большой грудной мышцы, латерально до клювовидного отростка и до клювоплечевой мышцы, внизу до передней подмышечной складки.

Возникающий здесь абсцесс выпячивает большую грудную мышцу или, в результате его опускания, переднюю подмышечную складку. Вдоль v. cephalica он может распространяться на плечо или через trig, deltoideopectorale в глубокие слои подмышечной впадины (область подмышечной вены).

Spatium subpectorale. Щель между двумя листками глубокой грудной фасции. Глубокая грудная фасция (fascia pectoralis profunda seu coracocleidopectoralis) состоит из двух листков, составляющих влагалище малой грудной мышцы. Над и под мышцей листки прилегают друг к другу и, производя впечатление одной пластинки, спереди закрывают подмышечную впадину. При патологических условиях скопление гноя, возникающее в удвоенной фасции, может раздвигать два листка фасции и таким образом возникает глубокая субпекторальная флегмона, которая — из-за своей глубокой локализации — совсем или почти не выпячивает большую грудную мышцу.

Это пространство отделяется от подмышечной впадины и от влагалища сосудисто-нервного пучка глубоким листком fascia coracocleidopectoralis.

В собственной подмышечной впадине (spatium axillare profundum seu fossa axillaris) располагаются лимфатические узлы, а также сосудисто-нервный ствол и его ветви. Лимфатическиие узлы находятся в следующих группах:

Сосудисто-нервные образования, идя со стороны верхушки подмышечной впадины, проходя через последнюю, идут в направлении sulcus bicipitalis medialis.

Сосуды и нервы сопровождаются в подмышечную впадину выпускником глубокой фасции шеи в форме пальцев перчатки. Соответственно надключичному расположению сосудов и нервов, соединительно-тканное влагалище подмышечной вены менее выраженное. Вена только вдавливает выпускник глубокой шейной фасции, подобно серозным оболочкам. Вену отделяет от подмышечной артерии и от плечевого сплетения соединительно-тканный листок (рис. 22). При вскрытии подмышечной артерии по Пирогову, подмышечная вена не находится в операционном поле.

Подмышечная ямка сообщается при физиологических условиях сверху с передней и с задней лестничными щелями, внизу с sulcus medialis bicipitalis, а сзади — через подмышечные щели — с лопаточным пространством.

Локализация абсцесса

Гнойные процессы, возникающие в перечисленных соединительно-тканных пространствах, в случае соответствующего их распространения могут быть установлены по признакам, наблюдаемым также и на поверхности.

Гнойные процессы подкожного подмышечного пространства (spatium axillare subcutaneum) у входа в подмышечную впадину вызывают на коже выпячивание (например, гидраденит).

Гнойные процессы, находящиеся в spatium interpectorale, выпячивают переднюю подмышечную складку, возможно и вход в подмышечную впадину.

Абсцессы spatium subpectorale в течение долгого времени не вызывают на поверхности выпячивания. Позже, прорываясь в какое-нибудь из соседних пространств, они вызывают его соответствующее поверхностное изменение.

Гнойные процессы spatium axillare subfasciale и interfasciale выпячивают вход в подмышечную впадину.

Скопление гноя, находящееся перивазально в сосудистом влагалище, в начале процесса распространяется в сторону sulcus bicipitalis medialis.

Сосудистые и нервные образования подмышечной впадины

В подмышечной впадине находятся подмышечные артерия и вена, а также вторичные пучки плечевого сплетения (рис. 3, 4).

Сосудисто-нервный пучок меняет свое положение в связи с положением плеча.

При положении покоя, т. е. когда плечо опущено и находится рядом с туловищем, верхние две трети сосудисто-нервного пучка расположены на латеральной зубчатой мышце, а нижняя треть располагается за клювоплечевой мышцей, участвующей в создании латеральной стенки подмышечной впадины.

При отведении плеча, верхняя треть сосудисто-нервного пучка лежит на подлопаточной мышце, его средняя треть находится за клювоплечевой мышцей, а нижняя треть — на сухожилии, которым прикрепляется широкая мышца спины.

Это изменение положения имеет практическое значение.

Выстрел или укол в подмышечную впадину, при приведенном плече, обычно вызывает повреждение кости или сустава, в то время как при отведении плеча к этому присоединяется обычно повреждение сосудов и нервов.

Помимо этих общих топографических соотношений, соотношения между сосудом и нервным пучком тоже меняется во время их прохождения через подмышечную впадину.

Эти топографические изменения могут быть исследованы лучше всего таким образом, если мы разделим проходящие через подмышечную впадину образования на три отрезка. Это разделение становится возможным благодаря малой грудной мышце, прикрепляющейся к клювовидному отростку. Верхний отрезок образований расположен между малой грудной мышцей и ключицей, средний отрезок — за мышцей, а нижний отрезок — дистально от мышцы.

В верхнем отрезке подмышечная вена расположена медиально, а рядом с ней — латерально — подмышечная артерия, еще более латерально — в одном пучке — находятся волокна плечевого сплетения.

Перестановка этих образований происходит на среднем отрезке. Медиальный пучок плечевого сплетения заходит за артерию и разделяется на ветви. Латеральный пучок попадает непосредственно на латеральную сторону артерии. Задний пучок заходит за медиальный пучок.

На нажнем отрезке топографические соотношения следующие:

Кожно-мышечный нерв (n. musculocutaneus), отходящий от латерального пучка, проходит косо в латеральном и дистальном направлении и прободает затем клювоплечевую мышцу.

Другая ветвь латерального пучка образует латеральный корешок срединного нерва и выходит перед подмышечной артерией.

Медиальный пучок дает медиальный корешок срединного нерва (n. medianus). Срединный нерв таким образом на этом участке лежит перед подмышечной артерией.

Другой ветвью медиального пучка, расположенной на медиальной стороне подмышечной артерии, является локтевой нерв (n. ulnaris).

Его кожные ветви, n. cutaneus antebrachii medialis и и. cutaneus brachii medialis, идут перед локтевым нервом немного медиально. Последний анастомозирует с n. intercostobrachialis.

Задний корешок идет на латеральную сторону артерии, затем располагается за ней и разделяется на две концевые ветви: на лучевой нерв (n. radialis) и на подмышечный нерв (n. axillaris). Лучевой нерв остается за артерией, а подмышечный нерв поворачивает в латеральную сторону, обходит нижний край подлопаточной мышцы и покидает подмышечную впадину через латеральную подмышечную щель. Он располагается непосредственно рядом с головкой плечевой кости и поэтому при вывихах сустава всегда нужно думать о его возможно повреждении.

Из заднего пучка исходят еще следующие нервы: подлопаточные нервы (nn. subscapulares), идущие за подмышечной веной к подлопаточной мышце и к большой круглой мышце; грудно-спинной нерв (n. thoracodorsalis), идущий вместе с а. thoracodorsalis вдоль задней подмышечной складки к широкой мышце спины, иннервируя мышцу.

Помимо упомянутых нервов у медиальной стенки подмышечной впадины, под фасцией латеральной зубчатой мышцы, идет вниз длинный грудной нерв (n. thoracalis longus.). Этот нерв, являющийся ветвью плечевого сплетения, прободает в надключичной ямке среднюю лестничную мышцу и затем, присоединяясь к латеральной грудной артерии и вене, проходит за ними. Он иннервирует латеральную зубчатую мышцу. При ампутации грудной железы и удалении передних подмышечных лимфатических узлов, этот нерв, по мере возможности нужно щадить.

Подмышечная вена идет из плечевых вен. Обычно она является на уровне нижнего края большой грудной мышцы уже единой веной, но бывает, что латеральная плечевая вена (v. brachialis lateralis) вливается в нее только в полости подмышечной впадины. Бывает также и то, что в таких случаях латеральная плечевая вена, перекрещивающая в этом случае ветви плечевого сплетения и подмышечную артерию спереди, проходит через волокна латерального корешка срединного нерва (Гафферль). Разделенный таким образом на две части латеральный нервный корешок нельзя путать с вилкой срединного нерва.

По сравнению с артерией и с нервными стволами подмышечной впадины, подмышечная вена до конца располагается медиально. В средней и нижней третях подмышечной впадины ее отделяют от подмышечной артерии локтевой нерв и листок сосудистого влагалища. Она до конца тесно связана со своим сосудистым влагалищем и с окружающей соединительной тканью и это обеспечивает зияние подмышечной вены. Поэтому опасность воздушной эмболии существует даже в случае повреждения малых побочных ветвей вены.

Подмышечная артерия является продолжением подключичной артерии и идет от нижнего края ключицы до нижнего края большой грудной мышцы (рис. 4). Через подмышечную впадину она проходит в сосудистом влагалище, образованном подмышечной фасцией. Места отхода ее ветвей довольно разнообразны. Обычно часть ветвей отходит между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей, а другая часть ветвей отходит между нижним краем малой грудной мышцы и передней подмышечной складкой, т. е., по прежней классификации, ветви отходят на первом и на третьем отрезках сосудисто-нервного ствола. Таким образом ветви подмышечной артерии могут быть рассмотрены в верхней и нижней группах.

Верхние ветви подмышечной артерии. На этом участке подмышечная артерия лежит на латеральной зубчатой мышце. Ее ветви следующие (рис. 123.).

1. Грудно-акромиальная артерия (а. thoracoacromialis) выходит из артериального ствола медиально и вперед, прободает fascia coracocleidopectoralis непосредственно под ключицей и разделяется на три ветви: акромиальная ветвь (г. acromialis) отходит над акромионом; грудная ветвь (г. pectoralis) вступает в грудные мышцы и в грудную железу; дельтовидная ветвь (г. deltoideus) проходит вместе с v. cephalica по sulcus deltoideopectoralis, снабжая затем дельтовидную мышцу.

2. Самая верхняя грудная артерия (а. thoracalis suprema) вступает в грудные мышцы. Иногда она не является самостоятельной ветвью, а отходит от грудно-акромиальной артерии.

3. Латеральная грудная артерия (а. thoracalis lateralis) проходит по боковой грудной стенке над латеральной зубчатой мышцей вниз вместе с одноименной веной и с длинным грудным нервом. Она отдает ветви в грудные железы и обеспечивает кровоснабжение латеральной зубчатой мышцы. Вдоль артерии и нерва находятся передние подмышечные лимфатические узлы.

Нижние ветви подмышечной артерии. Этот отрезок подмышечной артерии расположен на подлопаточной мышце и на сухожильной части широкой мышцы спины.

Ветви этого отрезка следующие:

1. Подлопаточная артерия (а. subscapularis). Короткий ствол, идущий за подмышечной веной в медиальном направлении и разделяющийся на две значительные артерии:

а) Артерия, огибающая лопатку (а. circumflexa scapulae), вступает между подлопаточной мышцей и большой круглой мышцей в медиальную подмышечную щель, откуда она попадает в подостную щель. Здесь она анастомозирует с поперечной артерией шеи и лопатки (а. transversa colli et scapulae [ex a. subclavia]) и участвует в создании коллатеральной сети вокруг плечевого сустава.

б) Дорзальная грудно-спинная артерия (а. thoracodorsalis) проходит вдоль латерального края подлопаточной мышцы вниз, и у переднего края широкой мышцы спины продолжает свой путь вместе с одноименной веной и с n. thoracodorsalis. Она обеспечивает кровоснабжение широкой мышцы спины и иногда может отдавать ветви к грудной железе.

2. Артерии, огибающие плечевую кость (аа. circumflexae humeri). Они отходят от подмышечной артерии над сухожилием широкой мышцы спины.

Передняя артерия, огибающая плечевую кость (а. circumflexa humeri ant.), более слабая ветвь, идущая вперед под клювоплечевой мышцей к sulcus intertubercularis и питающая суставную капсулу и головку плечевой кости.

Задняя артерия, огибающая плечевую кость (а. circumflexa humeri post.), покидает подмышечную ямку вместе с подмышечным нервом через подмышечную щель. Она дает ветви к дельтовидной мышце и анастомозирует с артерией, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae), а также с передней артерией, огибающей плечевую кость.