Анатомія людини

Пищевод начинается продолжением глотки на уровне ѴІ-ого шейного позвонка и заканчивается на месте перехода в желудок, на уровне Х-ого грудного позвонка, у кардии.

Краниальный конец пищевода — при проекции на переднюю поверхность тела —располагается на уровне дуги перстневидного хряща, его каудальный конец расположен на уровне основания мечевидного отростка.

Пищевод является трубкой с мышечными стенками, имеющей длину приблизительно 25 см. Стенка пищевода образуется в верхней трети поперечно-полосатыми, в средней трети — поперечно-полосатыми и гладкими, а в нижней трети — только гладкими мышечными элементами. На произвольное сокращение способна лишь верхняя треть или половина пищевода. Нижний отрезок служит только для дальнейшего проведения проглоченного куска пищи.

Произвольное сокращение пищевода, — как это можно наблюдать при антеторакальных пластических операциях пищевода, когда последний образуется из кожной трубки, — представляет собой вместе с сокращением глотки большую силу, которая бросает кусок пищи в пассивный отрезок пищевода.

В пустом состоянии стенки пищевода прилегают друг к другу, продольные складки слизистой оболочки также прилегают друг к другу, и таким образом просвет пищевода представляется только проходящей в продольном направлении щелью. Просвет отрезка пищевода, находящегося в грудной полости, всегда является круглым, потому что низкое давление в грудной клетке приводит к тому, что пищевод всегда, независимо от своего содержания, находится в расширенном состоянии.

Соответственно своему ходу и своей топографии, пищевод разделяется на шейную, грудную и брюшную части.

Шейная часть пищевода (pars cervicalis oesophagei) распространяется от уровня дуги перстневидного хряща ѴІ-ого шейного позвонка до уровня II — ІІІ-его грудных позвонков. Продольный мышечный слой стенки пищевода начинается в нижней трети листка перстневидного хряща, в середине на краю между задними перстнечерпаловидными мышцами (mm. cricoarytaenoidei posteriores). Продольные складки слизистой пищевода начинаются на этом уровне и обозначают границу между глоткой и пищеводом.

Шейный отрезок пищевода расположен в spatium colli medium, немного влево от идущей по срединной линии трахеи.

Вентрально он связан с перепончатой частью трахеи рыхлой соединительной тканью, в которой расположена важная часть артериальной сети этих двух органов. Дорзально шейный отрезок пищевода отделяется от мышц, покрывающих шейную часть позвоночника, и от щели глубокой фасции, — глубокой фасцией шеи.

На месте встречи трахеи и пищевода возникают два продольных углубления. Левое является более глубоким, стенки этих двух органов здесь встречаются под острым углом, что вытекает из того, что пищевод отодвинут влево. Правостороннее углубление скрытое, оно проходит за трахеей и менее выраженное.

Левый возвратный нерв проходит в каудокраниальном направлении в левом углублении, правый возвратный нерв проходит на расстоянии 1 — 1,5 см латерально от правостороннего углубления. При нормальных условиях пищевод не находится в более тесной связи с крупными сосудами шеи; левая общая сонная артерия только затрагивает его. Задний край левой, а иногда также и правой долей щитовидной железы соприкасается с пищеводом. В части случаев доли железы вклиниваются между трахеей и пищеводом и могут даже в форме кольца охватывать пищевой и трахею, проникая в щель между позвоночником и пищеводом. Пищевод обычно непосредственно связан с нижними артериями щитовидной железы, откуда он получает значительную часть своего кровоснабжения.

Доступ к шейному отрезку пищевода — учитывая его сдвинутое влево положение — проводится всегда на левой части шеи.

Грудной отрезок пищевода (pars thoracalis oesophagei) расположен между II [III] и ІХ-ым грудными позвонками, отчасти в глубине верхнего средостения, (pars retrotrachealis), отчасти в заднем средостении (pars retropericardiaca). На границе двух отрезков, на уровне бифуркации трахеи находится средний, суженный отрезок пищевода. Между этим сужением и перстневидным хрящем, шейный и верхний отрезки грудной пищевода описывают дугу выпячивающуюся по отношению к срединной линии влево, а отрезок между сужением и диффрагмой — дугу, выпячивающуюся вправо (рис. 39, 40).

В верхнем средостении пищевод располагается за трахеей и немного влево, наподобие шейному отрезку. Эти два образования окружены щелью, заполненной рыхлой соединительной тканью (spatium perioesophagotracheale), которая — по сравнению с образованиями, прикрепленными к стенкам верхнего средостения и уложенными во внутригрудной фасции, — обеспечивает трахее и пищеводу сравнительно большие возможности сдвигов.

Верхний грудной отрезок пищевода не соприкасается с медиастинальной плеврой, потому что сагиттальный листок внутригрудной фасции натягивается между безымянной артерией и левой подключичной артерией с одной, и позвоночником с другой стороны, и он отделяет пищевод от плевры. Обнажение пищевода целесообразно производить здесь слева в треугольнике, ограниченном спереди левой подключичной артерией, снизу — дугой аорты, а сзади — позвоночником. Производя левостороннюю стандартную или задне-латеральную торакотомию, нужно в этом треугольнике проникать через медиастинальную плевру и через внутригрудную фасцию. В области треугольника нужно щадить проходящий в веществе внутригрудной фасции, вблизи латеральной стороны пищевода, грудной проток, а также расположенный за подключичной артерией задний-нижний сердечный нерв (nervus cardiacus posterior inferior).

Между пищеводом и перепончатой частью трахеи имеется соединительно-тканная связь, содержащая также и гладкомышечные элементы. Левый возвратный нерв проходит на левой стороне пищевода вверх. Между нервом и левой подключичной артерией расположен грудной проток, не связанный, однако, непосредственно с пищеводом.

Внутригрудная фасция, натягивающаяся между безымянной артерией, дугой непарной вены и позвоночником, вклинивается между правосторонней медиастинальной плеврой и пищеводом, окружает nn. cardiaci caudales и легочные ветви симпатического пограничного ствола (rr. pulmonales). В случае правосторонней торакотомии мы находим пищевод глубже, чем при левостороннем доступе, что само собой разумеется, если мы учтем топографию трахеи и пищевода, и тот факт, что последний расположен слева. При возможном доступе справа нужно щадить сердечные и легочные ветви блуждающего нерва и симпатикуса. Однако, обычно правосторонняя торакотомия не считается подходящим для доступа к пищеводу в верхнем средостении приемом из-за плохих возможностей экспонирования пищевода. На уровне IѴ-ого грудного позвонка пищевод поворачивает в сторону срединной линии и сзади перекрещивается с левым главным бронхом и с левой половиной бифуркации трахеи. Он тесно связан с перепончатой стенкой этих образований и находится в подобных топографических соотношениях и с трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Над местом перекрещивания с левым главным бронхом, к пищеводу прилегает наклоняющаяся в сторону заднего средостения дуга аорты, пульсация которой образует вдавление на пищеводе (angustia aortica). Ниже, при состоянии умеренного наполнения пищевода и при состоянии выдоха легких, левый главный бронх тоже может суживать пищевод (angustia bronchialis). Вызванные аортой и бронхом сужения часто видны на рентгеновском снимке как одно единое удлиненное сужение, в других же случаях они видны также по отдельности.

Под уровнем бифуркации трахей, пищевод вступает в заднее средостение. Для лучшей связи задний медиастинальный отрезок рассматривается здесь же.

До уровня ІѴ-ого грудного позвонка пищевод лежит на шейном и грудном отрезках позвоночника или, точнее, на мышцах, покрывающих позвонки (m. longus colli et capitis), в тесной связи с трахеей в так называемом периэзофаготрахеальном пространстве. Возможности сдвига имеются здесь в поперечном направлении. В сагиттальном направлении пищевод следует за изгибом позвоночника. В заднем средостении, однако, нисходящая аорта слева направо постепенно вклинивается между позвоночником и пищеводом так, что при проходе через диафрагму аорта располагается перед позвоночником, а пищевод — перед аортой.

В заднем средостении меняется взаимоотношение между пищеводом и плеврой. На уровне ІѴ-ого грудного позвонка, на левой стороне между медиастинальной плеврой и пищеводом вклинивается дуга аорты, на правой стороне — дугообразный отрезок безымянной вены. Под хилусом легких положение, однако, меняется. Мы указали на то, что ретроперикардиальный отрезок пищевода проходит выпячивающейся вправо дугой в направлении диафрагмы, и на уровне ІѴ-ого и ѴІІІ-ого грудных позвонков, справа, в форме дуги, выходит перед аортой, а через диафрагму он проходит уже немного влево от расположенной по срединной линии аорты. Эта дуга выходит приблизительно на 3 см за срединную линию, в противоположности обращенной влево дугой шейного и верхнего медиастинального отрезков, которая — как мы видели — выходит за левый край трахеи на 1 см, т. е. за срединную линию приблизительно на 1,5 см.

Именно поэтому правая сторона пищевода под непарной веной немедленно вступает в связь с медиастинальным листком правой плевры так, что правая половина пищевода уже за хилусом легкого расположена подплеврально (рис. 39).

На левой стороне за хилусом легкого находится начальный отрезок нисходящей аорты, размещающийся между медиастинальной плеврой и левой стороной пищевода так, что пищевод вступает в связь с плеврой только под хилусом левого легкого. Эта связь локализована, однако, только на узкую полосу соприкосновения, проходящую между нисходящей аортой и легочной связкой. Углубление между аортой и пищеводом (sulcus interaorticooesophageus) заполняется плеврой и переходит затем немедленно в легочную связку. Для левостороннего доступа к пищеводу приходится перерезать легочную связку.

За и под хилусом правого легкого на пищевод широко налегает правая медиастинальная плевра. Пищевод расположен здесь между аортой и непарной веной. Перед ним находится корень легкого и легочная связка. Пищевод до конца соприкасается с плеврой и только непосредственно над диафрагмой переходит на левую сторону срединной линии, к соответствующему отверстию диафрагмы.

Этот нижний отрезок пищевода постепенно отходит от грудной части позвоночника, и его место занимает преимущественно аорта.

Правосторонняя медиастинальная плевра выемкообразно впячивается между пищеводом и непарной веной, доходя до середины задней поверхности пищевода (recessus mediastinoverteb- ralis seu interazygooesophageus). Формы появления этой выемки различные. В стоячем положении она выраженная.

Под хилусом легких левосторонняя выемка плевры (recessus interaorticooesophageus) и правосторонняя выемка (recessus mediastinovertebralis) между пищеводом и аортой очень близки друг к другу и даже связаны между собой связкой (lig. interpleurale). Связка и выемки являются функционально брыжеечнообразными образованиями, обеспечивающими для пищевода довольно значительные возможности сдвигов.

Важнейшая топографическая связь ретроперикардиальной части пищевода существует с левым предсердием, на котором она производит небольшое, идущее в вертикальном направлении вдавление. Патологические изменения могут распространяться с пищевода на перикард (например, злокачественные опухоли), или патологические процессы сердца и перекарда могут затрагивать пищевод (например, перикардиальный экссудат или расширенное в результате митрального стеноза предсердие может сдавливать пищевод и вызывать препятствие при глотании). Особая предосторожность требуется при расширении стеноза пищевода, возникшего в результате какого-либо патологического процесса (например, после отравления едкой щелочью), потому что производимое без должной предосторожности или форсированное зондирование может привести к повреждению предсердия и к немедленному смертельному кровотечению.

Нижний, проходящий через диафрагму брюшной отрезок пищевода (pars abdominalis oesophagei) не вступает в связь с диафрагмальными мышцами, а только его фасция сращена с фасциями грудной и брюшной полостей, покрывающими диафрагму. Таким образом после перерезки фасций пищевод может быть мобилизован тупым путем в области диафрагмы и за счет его физиологических искривлений отрезок его в несколько сантиметров может быть оттянут в брюшную полость. С практической точки зрения это важная возможность для хирурга потому, что она облегчает приготовление анастомоза между пищеводом и тонкой кишкой или при эзофагофундостомии — между пищеводом и желудком.

Опухоль ретроперикардиальной части пищевода может давать метастаз на лимфатическом узле, расположенном возле левого возвратного нерва, и таким образом нерв подвергается давлению. Наступающая в результате этого хрипота является ценным с диагностической точки зрения симптомом, потому что она может вызывать подозрение на опухоль пищевода уже тогда, когда другие клинические симптомы еще отсутствуют. С дифференциально-диагностической точки зрения важно, что опухоль, находящаяся в верхнем и среднем лимфатических полях левого легкого, может также давать метастазы в этот лимфатический узел, вызывая такие же явления со стороны гортани, как и в предыдущем случае. Исследования должны таким образом распространяться помимо пищевода также и на легкие.

На пищеводе имеются физиологические сужения и между ними расположены отрезки, способные на значительное расширение.

Первое сужение на уровне верхнего устья пищевода, т. е. на уровне дуги перстневидного хряща (angustia cricoidea) вызывается отчасти циркулярными мышечными волокнами, отчасти расположенным в подслизистой венозным сплетением. Диаметр сужения — 14 мм. Это наиболее узкий отрезок пищевода, его расстояние от линии зубов равно 15 см.

Второе сужение вызывается дугой аорты, перегибающейся над левым главным бронхом и прилегающей к левой-передней части стенки пищевода (angustia aortica). На этом отрезке поперечно-полосатые мышечные элементы сменяются гладкомышечными элементами. Таким образом волокна здесь смешанные.

Третье сужение расположено непосредственно под предыдущим и не всегда видно, так как оно носит скорее функциональный характер. Это сужение образуется на месте перекрестка левого главного бронха и пищевода, но в отдельных случаях оно является постоянным (angustia bronchialis). Иногда оно сливается с аортальным сужением, и в таких случаях средний суженный отрезок удлиняется.

Четвертое сужение находится на отрезке пищевода, проходящем через диафрагму. Мышечные волокна диафрагмы и венозное сплетение подслизистой суживают здесь пищевод. Расположенный над диафрагмой отрезок может ампулообразно расширяться.

Находящиеся между сужениями и способные на значительное расширение отрезки пищевода следующие : первое расширение находится между началом пищевода и вызванным аортой сужением. Наибольший диаметр оно имеет на уровне входа в грудную клетку и он равен 19 мм. Второе расширение продолжается от вызванного аортой сужения до нижнего диафрагмального сужения. Наибольший диаметр оно имеет в средней части этого отрезка, где он достигает 20 мм. Третье расширение образуется ampulla phrenicae.

Структура пищевода

Наружный слой стенки пищевода образуется соединительно-тканным листком, однако, не всюду являющимся непрерывным. На шейном отрезке этот листок (fascia oesophagei) состоит из рыхлой соединительной ткани, являющейся продолжением fascia pharyngis. Она связана с трахеей и с наружной капсулой щитовидной железы. На грудном отрезке самостоятельная фасция пищевода слабо выражена, так что пищевод здесь окружается внутригрудной фасцией а ниже — фасцией и плеврой совместно.

Средний слой стенки пищевода (tunica muscularis) образуют мышцы, расположенные в наружном продольном и во внутреннем циркулярном слоях. Они начинаются в стенке продольных мышечных листков краниально соединительно-тканным листком длиной приблизительно в 3 см от дуги перстневидного хряща, и поэтому на этом отрезке мышечный слой представляют только циркулярные волокна. Верхняя треть мышечного слоя состоит из поперечнополосатых, а нижняя треть — из гладкомышечных элементов, в то время как в средней трети мышечные волокна смешанные.

Внутренний слой образуется слизистой и подслизистой.

Подслизистая оболочка (tunica submucosa) является богатым эластическими волокнами, толстым соединительно-тканным слоем, в котором размещаются распространенные артериальное и венозное сплетения. Этот слой является наиболее важным с точки зрения кровоснабжения пищевода, т. е. также и с практической, операционной точки зрения. Здесь находится тубуло- альвеолярные железы пищевода (glandulae oesophageae).

На слизистой оболочке (tunica mucosa) видна продольная складка слизистой оболочки, длиной в 8 — 10 см, в результате которой на срезе просвет пищевода имеет звездчатую форму. Слизистая оболочка образуется многослойным плоским эпителием, под ним находится состоящая из рыхлой соединительной ткани lamina propria mucosae, наконец, следует lamina muscularis mucosae, в которой имеются продольные гладкомышечные элементы.

От продольного мышечного слоя пищевода идут гладкомышечные пучки к соседним образованиям и способствуют фиксации пищевода. Особенно выраженными являются m. bronchooesophageus и m. pleurooesophageus, в первую очередь на левой стороне, где пищевод перекрещивается с левым главным бронхом. Подобные мышечные волокна имеются также и в других местах, и они фиксируют пищевод к трахее, к аорте, к обоим главным бронхам и т. д. Это менее выраженные и не постоянные образования.

Артерию пищевода отдает на шейном отрезке нижняя щитовидная артерия, иногда восходящая глоточная артерия (а. pharyngea ascendens), на грудном отрезке — межреберные артерии, отчасти непосредственные ветви аорты (аа. oesophageae), а также бронхиальные артерии (arteriae bronchiales), на брюшном отрезке — левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra), а. lienalis (аа. gastricae breves) и нижняя диафрагмальная артерия (а. phrenica inf.). На грудном отрезке преобладающая часть межреберных артерий достигает пищевода сзади и справа, в то время как левая половина пищевода снабжается главным образом непосредственными ветвями от аорты. По нашими исследованиям, большое значение с точки зрения проведения операций имеет внутристеночная топография артерий (Пока [Рока] и Надь [Nagy] 1951 г.).

Артериальное кровоснабжение пищевода происходит сегментарно. Сегментарные артерии отчасти исходят от артерий, продольно идущих на пищеводе (а. longitudinalis epifascialis) отчасти же от межреберных артерий (а. circumflexa epifascialis).

Боковые ветви сегментарных артерий проникают перпендикулярно в стенку пищевода (а. perforans) и доходят до слизистой, не отдавая значительных ветвей в мышечный слой. Отход побочных ветвей имеет место в соединительно-тканном слое между наружным продольным и внутренним циркулярным мышечными слоями, где наблюдается разнообразный, продольный, круговой и косой ход артерий. Вторым местом отхода боковых ветвей является подслизистая, где имеется распространенное оплетение артериол. Это подслизистое артериальное сплетение обеспечивает кровоснабжение слизистой оболочки (рис. 55). Рядом с ним находится и богатое венозное сплетение.

В операциях на пищеводе при наложении швов нужно учитывать внутристеночную топографию артерий (рис. 55).

Сегментарные артерии вступают в стенку пищевода довольно далеко друг от друга (на расстоянии 1,5 — 2 см) и отдают только небольшое количество ветвей в мышечный слой. Наиболее важным с точки зрения кровоснабжения является подслизистое сплетение. Поэтому правильно нанесение редких швов и обеспечение их прочности полным сшиванием мышечного слоя.

Обязательно следует щадить подслизистое сплетение, и поэтому шов уже не должен затрагивать этого слоя. При мобилизации пищевода целесообразно щадить фасцию и наружный медиастинальный соединительно-тканный слой, потому что совместное сшивание этого слоя и tunica muscularis укрепляет шов.

Матрацный шов, уже не затрагивающий подслизистого слоя — с учетом топографии более крупных сегментарных сосудов, — не ухудшает кровоснабжения пищевода.

На основании сегментарного расположения артерий, отпрепарирование грудного отрезка пищевода на всем его протяжении не является безопасным именно из-за пересечения кровоснабжения. При операции на пищеводе мы не можем отказаться от бронхиальных, межреберных и других ветвей, даже если нам приходится перевязывать один или два сосуда из них.

Поэтому в настоящее время уже дается предпочтение интраторакальным анастомозам (Адамс [Adams], Петровский, Гарлок [Garlock], Свит [Sweet]) по сравнению с экстраторакальными. Даже при операциях по поводу врожденных атрезий возможно чаще применяется интраторакальный метод (Шопо [Chauxpeau] Гаррисон [Harrison], Шпат [Spat]).

Важнейшей частью венозного кровообращения является венозное подслизистое сплетение, вливающееся в нижнюю щитовидную вену, в непарную вену, в полунепарную вену, а на нижнем отрезке — в левую желудочную вену. Верхние вены вливаются в верхнюю полую вену, а ниж- иие — в воротную вену. Таким образом на нижнем отрезке пищевода имеются важные анастомозы между системами верхней полой и воротной вен.

Лимфатические сосуды пищевода вливаются в глубокие шейные лимфатические узлы, а также в задние медиастинальные и в расположенные вокруг кадрии лимфатические узлы.

Нервы пищевода

Иннервация пищевода осуществляется на шее двухсторонними возвратными нервами, в грудной полости — блуждающими нервами и симпатическими пограничными стволами. Они образуют полное ганглиями сплетение, лежащее на стенке пищевода и распространяющееся также на желудок. Афферентные нервы вступают в 4-ый и 5-ый спинно-мозговые сегменты через rami communicantes. Зона Геда находится над нижним отрезком тела грудины.

Хирургический доступ к пищеводу

Имеется несколько возможностей хирургического доступа к пищеводу, в зависимости от топографии данного участка пищевода.

Доступ к шейному отрезку производится всегда на левой стороне, у переднего края грудинноключнососковой мышцы.

Доступ к грудному отрезку осуществляется спереди, сбоку или сзади, экстра- или трансплеврально, на правой или на левой стороне.

Дальнейшие возможности доступа : торакоабдоминальный путь ; абдоминальный метод с перерезкой диафрагмы; брюшно-шейный способ : одновременное проникновение со стороны брюшной полости и шеи.

Грудной отрезок обнажается спереди операционным методом, применяемым при верхней медиастинотомии. Доступ может быть осуществлен также и сзади, экстраплеврально, путем костотрансверзектомии.

Сбоку пищевод обнажается интеркостальным доступом экстраплеврально. Преимуществом правостороннего доступа является то, что пищевод почти на всем своем протяжении лежит непосредственно под медиастинальной плеврой, и операции здесь может помешать только перегиб непарной вены. На левой же стороне, перед пищеводом лежит дуга аорты. Правосторонний доступ обеспечивает обычно лучшую возможность обозрения.

Торакоабдоминальными разрезами можно обнажать нижний и средний отрезки пищевода, кардию и т. д.

Наконец, абдоминальным путем можно исследовать нижний участок диафрагмы. При брюшно-шейном доступе, проникая со стороны шеи и брюшной полости, хирург пальцем подходит к пищеводу.