Анатомія людини

При хирургическом вскрытии переднего средостения в операционном поле первой видна околосердечная сумка. С двух сторон и отчасти спереди она соприкасается с медиастинальной плеврой, сзади — с бронхоперикардиальной перепонкой, внизу — с сухожильным центром диафрагмы и в небольшой степени с мышцами левого свода диафрагмы, а спереди — с ретростернальной соединительной тканью.

Перикард покрывает сердце кожухом формы усеченного конуса: его основание лежит на диафрагме, а верхушка обращена в сторону крупных сосудов, входящих или выходящих через основание сердца. Конус имеет неправильную форму. При проникновении через sulcus medianus thoracis открытием грудины, правой границей перикарда является почти вертикальная линия, идущая от верхней до нижней полых вен, а левой границей является дугообразная линия, выпуклая в латеральную сторону.

При право- или левосторонней торакотомии, для открытия переднего средостения следует пройти через плевральную полость и через медиастинальную плевру. Опыт показывает, что задняя, обращенная в сторону заднего средостения граница перикардиального конуса является прямой линией, а обращенная в сторону грудины передняя граница проходит в форме выпуклой дуги по направлению к диафрагме. Через перикард можно скорее только догадываться о форме сердца, он закрывает сердце так, как мокрое полотно закрывает статуэтку (Ленхошшек [Lenhossek]). Таким образом видны только контуры сердца.

Перикард является фиброзно-серозным мешком, серозные листки которого образуют между внутренней поверхностью перикарда и сердцем узкую щелеобразную полость: cavum pericardii. Предпосылкой для систолических и диастолических движений действующего в этой полости сердца, для гладкого сдвига прилегающих друг к другу серозных полостей является при физиологических условиях несколько капель серозной жидкости: liquor pericardii.

С топографической точки зрения на перикарде можно различать следующие части:

Pars diaphragmatica: тесно сращена с сухожильным центром диафрагмы.

Pars sternocostalis: часть перикарда в области trigonum pericardiacum, непосредственно соприкасающаяся с передней грудной стенкой.

Partes mediastinales: латеральные части перикарда, прилегающие к медиастинальной плевре. Между этими листками проходят vasa pericardiacophrenica и n. phrenicus.

Pars dorsalis: задняя часть перикарда, соприкасающаяся с пищеводом и аортой.

Околосердечная сумка — подобно большим серозным оболочкам — окружает сердце висцеральным и париетальным листками. Два листка имеют различное с эмбриологической точки зрения происхождение.

Висцеральный листок перикарда развивается из сердечной пластинки, а париетальный листок перикарда — из соматоплевры первоначальной перикардиальной полости. Два листка первоначально перегибаются друг в друга в mesocardium dorsale, а затем после обратного развития mesocardium dorsale, перегиб переходит на место выхода сердечной трубки из перикардиальной полости. После рождения это место соответствует начальному отрезку крупных сосудов, которые именно поэтому расположены интраперикардиально.

Висцеральный перикард или эпикард покрывает сердце и находится в очень тесной связи с миокардом. Вдоль сосудов, идущих на поверхности сердца, особенно в венечной борозде, в передней и в задней продольных бороздах подэпикардиально располагается различное количество жировой соединительной ткани. С топографической и с операционной точек зрения висцеральный листок перикарда принадлежит к веществу сердца.

Париетальный перикард состоит из двух листков: из внутреннего серозного и наружного фиброзного листков. Клинически, и в дальнейшем также и мы, под перикардом всегда подразумеваем состоящий из двух листков париетальный перикард.

Эти два листка обеспечивают двойную функцию перикарда: париетальный листок обеспечивает положение перикарда и таким образом положение сердца, а снаружи закрывает серозную полость околосердечной сумки. Значительная часть париетального перикарда покрыта передним отрезком медиастинальной плевры, перикардиальной плеврой. Между плеврой и перикардом находится небольшое количество рыхлой соединительной ткани, происходящей от внутригрудной фасции. Здесь проходят nervus phrenicus и arteria pericardiacophrenica. Свободная от плевры область имеется только на передней и на задней, а также на фиксирующейся к диафрагме поверхностях перикарда: на передней поверхности находятся рассмотренные уже в связи с плеврой area interpleurica superior et inferior. Задняя область перикарда, свободная от плевры и ограниченная двумя вертикальными параллельными линиями, может соприкасаться с пищеводом и выше с бифуркацией трахеи.

Наружный, фиброзный листок (lamina fibrosa pericardii seu pericardium fibrosum) состоит из соединительно-тканных пучков, в состав которых входят также эластические волокна, расположенные в нескольких слоях. В составе одного слоя эластические волокнистые пучки идут параллельно, но отдельные слои часто пересекают друг друга. Направление хода волокон определяется положением соседних органов и образований, на которые перегибается фиброзный листок перикарда или с которыми он соединен связками. Наиболее выражено направление хода волокон на задней стенке перикарда. Идущие в поперечном направлении волокна находятся между венами правого и левого легких (lig. transversum pericardii), идущие вертикально волокна находятся между местами впадения верхней и нижней полых вен (lig. verticale pericardii).

Фиброзный листок обеспечивает — в более широких пределах — положение сердца, на которое в этих пределах также и при физиологических условиях влияет целый ряд факторов. Помимо индивидуальных, конституциональных факторов (форма грудной клетки, тип дыхания и т. д.) важную роль играют отрицательное давление в грудной клетке, диафрагма, легкие и положение тела. Влияние этих факторов ограничивается перикардом в определенных топографических границах. Это возможно благодаря тому, что фиброзный листок сращен с окружающими образованиями и находится с ними в тесной или рыхлой соединительно-тканной связи. Наиболее важные связи имеются между перикардом и крупными сосудами, трахеей легочными, сосудами, диафрагмой и грудной стенкой.

Листки фиброзной пластинки переходят в адвентицию крупных сосудов и способствуют фиксации перикарда.

Такой пучок волокон идет к передней и к левой сторонам дуги аорты. Левый край пучка укреплен: это lig. aorticopericardiacum, покрывающий Боталлову связку. Рядом со связкой образуется углубление, в котором располагается Боталлов лимфатический узел и через которое проходят идущие к сердцу нервы и n. recurrens sin. Другая группа нервов сердца вступает под дугу аорты на правой стороне lig. aorticopulmonale в щелях между соединительно-тканными пучками.

Фиброзный перикард посылает волокна и в адвентицию легочной артерии.

Фиброзный листок тесно сращен со стенкой верхней и нижней полых, а также легочных вен при помощи волокон, идущих в продольном, поперечном и косом направлениях. Перикард находится таким образом в тесной связи с венозным крестом, играющим большую роль в деле фиксации средостения, и средний отрезок этого креста образуется самим перикардом, а не стенкой предсердий. Волокна, переходящие от перикарда на легочные вены, участвуют в образовании фасции хилуса.

Дорзальный листок перикарда находится в тесной связи с правой стороной дуги аорты и с бифуркацией трахеи, а также с главными бронхами. Перикардиальные волокна, располагаясь пластинкообразно, и идя в краниальном направлении, достигают дуги аорты (membrana aorticopericardiaca post.). Через этот листок проходят более крупные ветви nn. cardiaci profundi.

Главным образованием соединительно-тканной связи между трахеей и перикардом является lig. tracheocardiacum (Тандлер [Tandler]). Эта связка отходит от бифуркации и пересек на перикард. От двух сторон этой связки, от нижнего края двух главных бронхов, отходят соединительно-тканные волокна, идущие в косом направлении к легочной связке другой стороны и к хилусу легкого. Право- и левосторонние волокна пересекаются, переплетаются с фиброзным листком перикарда и с трахеоперикардиальной связкой и образуют довольно жесткую соединительно-тканную пластинку, которую Гайек назвал membrana bronchopericardiaca. Lig. phrenicocardiacum, а иногда также и сухожилие мышечного пучка, происходящего из поясничной части диафрагмы, переходят на перепонку, а иногда и на перикард. Между membrana bronchopericardiaca и membrana aorticopericardiaca post, имеется обращенная вверх остроугольная область, обеспечивающая для бифуркации трахеи возможность небольшого сдвига.

С диафрагмой фиброзный листок перикарда связан на небольшой области сухожильного центра и мышечной части левого свода диафрагмы. Связь в двух местах тесная, а именно сзади вокруг нижней полой вены, и спереди на передней области сухожильного центра.

В фиброзный листок перикарда вступают соединительно-тканные связки (lig. phrenicopericardiacum post.), исходящие от нижней полой вены, от сухожильного центра диафрагмы. Иногда связки сопровождаются сухожильными волокнами диафрагмы, упомянутыми уже в связи с membrana bronchopericardiaca.

Перед нижней полой веной между перикардом и сухожильным центром располагается только рыхлая соединительная ткань. В этом месте эти два образования со стороны вены легко могут быть отделены тупым способом. Спереди связь опять очень тесная, так что перикард и сухожильный центр обычно нельзя даже препарированием (lig. phrenicopericardiacum ant.) отделить друг от друга без повреждения.

Перикард связан спереди с грудиной двумя связками, различно развитыми в отдельных случаях. Эти связки отходят от середины свободного от плевры участка переднего листка перикарда. Lig. sternopericardiacum superius прикрепляется к задней поверхности рукоятки грудины и к первым реберным хрящам. Более слабый lig. sternopericardiacum inferius прикреплен к мечевидному отростку. От боковой поверхности тела грудных позвонков к боковому листку перикарда обычно идут слабые связки, ligamentum vertebropericardiacum dextrum et sin., являющиеся, собственно говоря, образованиями внутригрудной фасции.

Обращенная в сторону полости перикарда поверхность внутреннего серозного листка перикарда (lamina serosa pericardii, seu pericardium serosum) покрыта эндотелием. Своей наружной поверхностью он неразрывно связан с фиброзным перикардом. Серозный и фиброзный листки отделяются только на месте проникновения через перикард крупных сосудов, и здесь между ними находится небольшое количество рыхлой соединительной ткани. Фиброзный листок переходит в адвентицию крупных сосудов, а серозный, перегибаясь обратно на стенке крупных сосудов, продолжается в эпикарде. Этот перегиб называется складкой перегиба перикарда.

Складки перегиба перикарда

Серозный листок перикарда, отделяясь от фиброзного листка перикарда, перегибается на крупные сосуды, проходящие через заднюю и верхнюю стенки околосердечной сумки, и, покрывая их на протяжении большего или меньшего отрезка, он продолжается в эпикард. Таким образом начальный отрезок крупных сосудов расположен интраперикардиально. Общим свойством складок перегиба — хотя они на отдельных сосудах расположены на различных уровнях — является то, что они проходят косо, т. е. одна сторона сосудов покрывается серозным листком всегда на более длинном отрезке, чем противоположная сторона. Возле крупных сосудов вокруг складок перегиба располагаются поэтому выпячивающиеся вперед продолжения полости перикарда, которые называются recessus pericardii.

Наиболее высоко серозный листок распространяется на аорте, немного меньшим является интраперикардиальный отрезок легочной артерии, еще более коротким — верхней полой вены, затем легочных вен и наиболее коротким является отрезок, на котором серозный листок покрывает нижнюю полую вену.

Серозный листок перикарда, в отношении крупных сосудов, перегибается в двух местах со стороны фиброзного листка перикарда в сторону эпикарда, т. е. сердца : над выходящими из сердца артериями и вливающимися в него венами. Соответственно этому различаются артериальная и венозная складки перегиба. Это отличие, имеющее большое значение также и с практической точки зрения, имеет эмбриологические и топографические причины.

В процессе развития сердце является вначале идущей параллельно с продольной осью тела неразделенной полостной трубкой, продолжающейся у верхнего конца в общий ствол крупных артерий, в артериальный ствол, а у нижнего каудального конца, в общий ствол вен, вливающихся в сердечную трубку, в венозный синус. Сердечная трубка окружается полостью околосердечной сумки, отшнуровывавшейся от крупных полостей тела. В этой полости сердечная трубка фиксируется вентральным и дорзальным удвоениями серозы, вентральным и дорзальным мезокардом. Сначала рассасывается вентральный, а затем дорзальный мезокард и таким образом в дальнейшем фиксация сердечной трубки осуществляется серозой, переходящей на нее с двух концов. По новейшим исследованиям у человека вентральный мезокард даже не развивается. Таким образом, серозная оболочка уже в этой стадии развития перегибается на сердечную трубку отчасти с общего аортального ствола, отчасти же с венозного синуса. Позже сердечная трубка изгибается, и каудальный, венозный конец попадает за краниальный, артериальный конец, а из венозного синуса образуется правое предсердие. Таким образом морфологические основы отделения венозной и артериальной систем уже сформировались.

С поднятием венозного конца и с его вливанием в правое предсердие, пространство между задней стенкой сердечной трубки и перикардом суживается до узкой щели, ограниченной спереди стволом крупных артерий, а сзади предсердиями. Это поперечный синус перикарда (sinus transversus pericardii).

Серозная оболочка крупных артерий переходит на них в форме влагалища из краниального направления, ввиду того, что общий артериальный ствол впоследствии разделяется внутренней перегородкой на дугу аорты и на легочную артерию. Складка перегиба является поэтому более простой, идущей справа-сверху налево и вниз прямой линией. Она начинается на правой стороне наверху на аорте, приблизительно на 1 см под местом отхода безымянной артерии и проходит налево вниз вдоль пульмонального конца Боталлова протока. Боталлов проток расположен поэтому обычно экстраперикардиально, что имеет значение при операциях. Однако, в небольшой части случаев бывает, что серозный листок перикарда доходит до аортального конца Боталлова протока. Однако фиброзный листок перикарда и аортально-перикардиальная связка, обычно покрывают Боталлову связку. Интраперикардиальный отрезок аорты имеет длину приблизительно в 8 — 9 см. На правой и на левой сторонах расположены выемки серозного мешка. Между выемками и распространяющимся выше фиброзным листком перикарда имеется рыхлая соединительная ткань, заполняющая углубление между вогнутой стороной аорты и легочной артерией. Ввиду того, что оба крупных сосуда образовались из общего ствола, их поверхность, обращенная друг к другу, не покрывается серозным листком.

Серозный листок перикарда продолжается с начального отрезка дуги аорты на легочной артерии. Складка перегиба идет на передней и на задней поверхностях сосуда на уровне разветвления и сзади перегибается обратно на аорту. На вентральной стороне левой легочной артерии серозная оболочка может быть прослежена еще на отрезке в 2 см. Перикард покрывает каудальный конец начального отрезка правой легочной артерии, и каудальную и вентральную поверхности проходящего под дугой аорты отрезка до тех пор, пока сосуд не вступает за верхнюю полую вену. Начиная с этой точки, она располагается между фиброзным и серозным листками перикарда.

Венозная складка перегиба имеет форму лежащей буквы Т. Вертикальный отрезок находится на правой стороне и идет от верхней до нижней полых вен, охватывая правые легочные вены. Горизонтальный отрезок складки перегиба, охватывая левые легочные вены, перегибается обратно к верхней полой вене. Первый отрезок фиксирует правое, а второй — левое предсердие.

Связь серозного листка перикарда с венами другая, чем при легочной артерии и при аорте. Вены, в особенности легочные вены, не покрываются полностью перикардом, а располагаются только в одной складке серозного листка перикарда.

Венозная складка перегиба проходит на верхней полой вене слева и сверху, направо и вниз. Таким образом, перикард покрывает вену на правой стороне на более коротком отрезке, чем на левой. Обычно нижняя половина верхней полой вены, имеющей длину приблизительно в 6 см, т. е. отрезок приблизительно в 3 см, проходит в перикардиальном мешке.

Внутри перикардиальный отрезок нижней полой вены имеет длину приблизительно в 1,5 см. Складка перегиба серозной оболочки проходит и здесь косо, но слева и снизу, направо и вверх, т. е. в противоположном направлении, чем складка перегиба верхней полой вены. Таким образом, латеральный нижний отрезок нижней полой вены расположен экстраперикардиально.

Sinus transversus pericardii

Поперечным синусом перикарда называется та идущая поперечно щель внутри фиброзного перикарда, которая расположена между артериальной и венозной складками перегиба.

Его стенки:

Спереди: аорта и легочная артерия;

Сзади: стенки предсердий и, отчасти, правая легочная артерия;

Сверху: начальный отрезок правой легочной артерии;

Снизу: граница между предсердиями и желудочками. Слева синус может быть легче разыскан между придатком левого предсердия и легочной артерией.

Recessus pericardii

Выходящие из сердца и возвращающиеся к нему крупные сосуды окружаются выемками перикарда. Эти выемки образуются в отдельных местах, например, вокруг крупных сосудов серозным листком перикарда или его складкой перегиба. Фиброзный слой проходит над выемками, но его место прикрепления расположено обычно выше, чем складка перегиба серозного листка. В других местах, например, над диафрагмой, выемки образуются между двумя такими отрезками париетального перикарда, где серозный и фиброзный слои образуют единый листок. Перикард образует следующие наиболее важные выемки (рис. 35).

1. Recessus aorticus pericardii. Выемка располагается на правой стороне восходящей аорты и может доходить до места отхода безымянной артерии.

2. Recessus pulmonalis pericardii. Выемка расположена на передней поверхности легочной артерии и часто доходит до Боталловой связки.

3. Recessus inferior posterior (sinus obliquus) pericardii. Глубокая выемка, расположенная за задней стенкой левого предсердия, вход которой обращен влево и вниз (рис. 217). Выемка становится видимой при поднятии верхушки сердца. Вход ограничивается справа нижней полой веной, слева левой нижней легочной веной. Выемка имеет форму прямоугольного треугольника и ее границы образуются горизонтальной ветвью венозной складки перегиба и нижним отрезком вертикальной ветви. Верхушка выемки находится поэтому на уровне линии, связывающей места впадения верхних легочных вен. Иногда выемка может распространяться и выше, и в таких случаях верхний отрезок находится за задней стенкой поперечного синуса, т. е. за задней поверхностью правой легочной артерии. С клинической точки зрения важно то, что увеличение количества патологической жидкости в выемке не может быть установлено физическими методами исследования.

4. Recessus inferior anterior pericardii. Остроугольная выемка, расположенная между грудинно-реберной и диафрагмальной частями околосердечной сумки за грудиной, не заполняемая сердцем. При патологических условиях она может — в результате скопления жидкости — иметь глубину до 2 см (Феликс [Felix]). В левостороннем angulus costoxiphoideus мы можем произвести пункцию сердечной сумки по Ларрею (Larrey) в этой выемке.

5. Recessus dexter paricardii. Выемка расположена между правым предсердием или верхней полой веной и париетальным перикардом, и распространяется в саггитальном направлении до правой верхней легочной вены. Над веной, в глубине выемки, видно слабое выпячивание, обусловленное правой легочной артерией, а под веной — правой нижней легочной веной.

6. Recessus laterales dextri pericardii. Небольшие выемки, расположенные за правым предсердием и за верхней полой веной, отделяющие друг от друга легочные сосуды.

7. Recessus lateralis sinister pericardii. Выемка, отделяющая места вливания левой верхней и нижней легочных вен. Левосторонние выемки расположены более поверхностно и размещаются в небольшой дуге сверху вниз в следующем порядке: легочная выемка, левосторонний вход поперечного синуса, латеральная выемка и нижняя выемка перикарда.

Из правосторонних выемок аортальная выемка расположена поверхностно. Латеральные выемки находятся в скрытом положении за правосторонней выемкой.

8. Recessus diaphragmaticus pericardii dexter et sinister. Право- и левосторонняя щели между медиастинальной и диафрагмальной частями околосердечной сумки. Правосторонняя выемка сообщается вверх с правой выемкой, а левосторонняя — с задней нижней выемкой. Наполнение выемок вызывает при перикардиальном скоплении жидкости расширение конфигурации сердца.

Кровоснабжение и иннервация перикарда

Артериальное кровоснабжение перикарда осуществляется из двух направлений. Кровоснабжение висцерального листка, тесно связанного с миокардом эпикарда, обеспечивается собственными артериями сердца, аа. coronariae cordis.

Артерии серозного и фиброзного слоев париетального листка: pericardiacophrenicae (аа. mammariae intt.), аа. phrenicae supp. (aorta thoracalis), а также ветви артерии пищевода, (rami oesophagei).

Ветви двух артериальных систем сообщаются между собой в складках перегиба серозного перикарда. В последнее время артерии париетального перикарда приобретают все больше клиническое значение, потому что, кажется, в части случаев эти артерии хорошо могут быть использованы для реваскуляризации миокарда. Если мы перевязываем внутренние артерии молочной железы в третьем или четвертом межреберье, то перикардиальные сосуды расширяются, и через анастомозы, расположенные в складке перегиба серозного перикарда, в артериях эпикарда начинается ретроградное кровообращение, улучшающее кровоснабжение миокарда. Те попытки, которые стремились улучшить кровоснабжение миокарда пересадкой в миокард перерезанного центрального ствола внутренней артерии молочной железы, не привели к результатам.

В части случаев успешной оказалась перикардиопексия, вызывавшая различными путями (например, при помощи талька, введенного в перикардиальный мешок) стерильное воспаление и частичное сращение листков перикарда. Основной мыслью было и здесь включение сосудов париетального перикарда в кровоснабжение миокарда.

Вены околосердечной сумки соответствуют двухстороннему кровоснабжению. Вены эпикарда вливаются в собственные вены сердца, вены париетального перикарда вливаются во внутренние вены молочной железы и в верхние диафрагмальные вены.

Нервы перикарда происходят от диафрагмального нерва, блуждающего нерва и от звездчатого узла симпатического нерва. Болевые нервы околосердечной сумки менее важны и некоторые авторы отрицают их существование (Макен, Ришеро, Мюллер [Makenzie, Richeraud, Muller]). Болевые волокна, идущие от сердца через место прикрепления околосердечной сумки у основания сердца, являются волокнами симпатического аортального сплетения. Разрезая в этом месте околосердечную сумку и таким образом также и симпатические волокна, в части случаев удалось уменьшить приступы грудной жабы (Арнульф [Leriche, Arnulf]).

Очень большое значение имеют перикардиальные волокна блуждающего и симпатического нервов, идущие через аортальное, сердечное, диафрагмальное сплетения, а также через звездчатый узел, и являющиеся морфологическими путями важных перикардиальных рефлексов. Оттягивание, растяжение перикарда причиняет больному тупую боль, напоминающую боль при натягивании брыжейки, что может вызвать шок. Хирургические вмешательства на перикарде часто вызывают расстройство ритма и даже моментальную остановку сердца. Перикардиальные рефлексы в значительной части могут быть прерваны впрыскиванием новокаина в полость перикарда, а также в область вокруг блуждающего нерва, симпатического сплетения и диафрагмального нерва. Это вмешательство следует таким образом — соответственно характеру рефлексов — произвести также и при наркозе.

Лимфатические сосуды околосердечной сумки имеют большое значение с хирургической точки зрения. Лециус, Шмиден (Lezius, Schmieden) и др. выявили, что часть лимфатических сосудов легких и плевры — главным образом при патологических условиях — может проходить через перикард. Лимфоснабжение перикарда обильное. Регионарными лимфатическими узлами являются lggl. medistinales antt. образующие одновременно первый крупный лимфатический барьер лимфатических сосудов сердца. Эфферентные сосуды этих лимфатических узлов впадают в значительной части в truncus bronchomediastinalis dext. или через него в angulus venosus dext.

Пункция перикарда

Больной находится в полусидячем положении и игла вводится у angulus costoxiphoideus на глубину приблизительно 1,5 — 2 см. Опуская затем наружный конец иглы мы идем вверх параллельно с грудиной на расстояние, 2 — 3 см. Таким образом мы достигаем перикарда у самой глубокой его точки.

Перикардиотомия

Перикардиотомия производится при не излечивающихся консервативным лечением гнойных перикардитах. Ларрей проникает в грудную клетку вдоль левой реберной дуги. После перевязки внутренних сосудов молочной железы, он удаляет 6-ой и 7-ой реберные хрящи, и достигает околосердечной сумки в area interpleurica inferior. Осторожно продвигая левый recessus costomediastinalis влево, он вскрывает перикард в поперечном направлении у самой глубокой его точки.