Анатомія людини

Блуждающий нерв (Nervus vagus)

Смешанный нерв, состоит из афферентных и эфферентных волокон. Эти волокна смешиваются уже у места отхода нерва. Эфферетные волокна также могут быть разделены на две группы: меньшая их часть иннервирует мышцы глотки, пищевода и гортани, т. е. поперечно-полосатые мышцы, а большая часть их идет через ганглии к гладким мышцам, к сосудам, железам. Первые обладают миэлиновой оболочкой, у последних она отсутствует. (Следует отметить, что обозначение «безмякотное волокно» не соответствует современному воззрению, потому что каждый нерв обладает мизлиновой оболочкой: разница наблюдается только в размерах, в толщине последней. Для обозначения последних еще употребляется выражение «безмякотное».) На торакальном отрезке блуждающего нерва имеются исключительно безмякотные волокна. Блуждающий нерв вступает в грудную полость через apertura thoracis superior.

На шее блуждающий нерв находится между общей сонной артерией и внутренней яремной веной внутри сосудистого влагалища. У верхнего отверстия грудной клетки внутренняя яремная вена становится более поверхностной и, сливаясь с подключичной веной, образует правую и левую безымянные вены.

Правый блуждающий нерв занимает в нижней трети шеи более поверхностное положение и в верхнем отверстии грудной клетки проходит перед правой подключичной артерией. Здесь отходит от ствола нерва правый возвратный нерв (nervus recurrens dexter), который, огибая правую подключичную артерию снизу, проходит в углублении между трахеей и пищеводом по направлению к гортани.

Блуждающий нерв справа находится между правой безымянной веной или верхней полой веной и безымянной артерией подплеврально; часто он проходит латерально от артерии, за крупными венозными стволами. Он отдает ветви к сердечному сплетению и к пищеводу, а затем разделяется на ветви, вступающие на задней поверхности хилуса в легкое и присоединяющиеся к пищеводу (рис. 160).

Левый блуждающий нерв проходит между общей сонной артерией и подключичной артерией перед дугой аорты (рис. 150).

Этот отрезок проходит позади левой безымянной вены и до конца расположен подплеврально. От отрезка, проходящего впереди дуги аорты, отходит левый возвратный нерв, проникающий на левой стороне Боталлова протока вглубь, и огибающий сзади дугу аорты (рис. 156).

Он идет в углублении между трахеей и пищеводом в краниальном направлении. Расположенный под Боталловым протоком лимфатический узел, если он инфильтрирован опухолевыми клетками, что может иметь место еще в ранних стадиях карциномы пищевода или бронхов, сдавливает возвратный нерв и может вызывать хрипоту.

От ствола левого блуждающего нерва здесь отходят идущие к сердечному сплетению нижние ветви, а также волокна, сопровождающие легочную артерию. Нервный ствол поворачивает за хилус легкого, где его волокна, отчасти расходясь, вступают в вещество легкого, отчасти присоединяются к пищеводу.

Двухсторонний блуждающий нерв образует на двух сторонах пищевода сплетение, называемое chordae oesophageae, расположенное на правой и левой, а позже на дорзальной и вентральной поверхностях пищевода. В результате множества анастомозов в обоих сплетениях (plexus oesophageus dexter et sin.) представлены оба нервных ствола. Эти сплетения вступают вместе с пищеводом в брюшную полость и переходят на стенку желудка. Торакальные ветви блуждающего нерва следующие:

Нижние трахеальные ветви (rami tracheales inferiores) отходят от ствола блуждающего нерва после отхода возвратного нерва.

Передние и задние бронхиальные нервы (nervi bronchiales antt. et postt.). Задние волокна являются особенно сильными. Они образуют с симпатическими нервами густое сплетение. Эти сплетения вступают отчасти впереди, а в большей части позади бронхов в легочное вещество; своими воспринимающими ветвями они иннервируют слизистую оболочку бронхов. Эфферентные волокна их оканчиваются на гладкомышечных клетках бронхов и бронхиол; они снабжают также железы секреторными волокнами, но не непосредственно, а через находящиеся в легочной паренхиме мелкие, в значительной своей части микроскопические ганглиозные клетки Ремака (Remak) и через их невриты. Волокна блуждающего нерва суживают бронхи, а симпатические ветви расширяют их.

Перикардиальные ветви (rami pericardiaci). Разветвляющаяся на передней поверхности перикарда справа и слева нервная ветвь. Заднюю поверхность перикарда снабжают сплетение пищевода и заднее бронхиальное сплетение.

Диафрагмальный нерв (Nervus phrenicus)

Диафрагмальный нерв является ветвью шейного сплетения, корни которого происходят от вентральных ветвей 3 — 5 шейных нервов. Эфферентные волокна иннервируют диафрагму, небольшое число сензорных волокон иннервирует перикард, плевру и брюшину.

Нерв проходит на передней лестничной мышце под глубокой фасцией шеи или в ее удвоении вниз и в медиальном направлении. В грудную клетку нерв вступает за грудинно-ключичным суставом между подключичными артерией и веной, находится латерально от блуждающего нерва и прилегает к своду плевры. Здесь он анастомозирует с ветвями симпатического сплетения. В верхнем средостении он проходит на правой стороне, выходя из-за правой безымянной вены, на верхней полой вене (рис. 194) в каудальном направлении. К правому диафрагмальному нерву, у верхнего конца верхней полой вены, присоединяется arteria pericardiacophrenica. Он проходит перед хилусом правого легкого и на правой стороне перикарда со своей артерией и с двумя небольшими венами, достигает диафрагмы на латеральной стороне нижней полой вены. Он отдает ветви к диафрагме и к чревному узлу (ganglion coeliacum).

Левый диафрагмальный нерв вступает в грудную полость из-за левой безымянной вены, латерально от блуждающего нерва. Проходя небольшое расстояние он спереди перекрещивает левый блуждающий нерв, затем добавочную полунепарную вену и переходит таким образом на ее медиальную сторону. Он прилегает к латеральной стороне дуги аорты и переходит обычно на правой стороне Боталловой связки на ствол легочной артерии, а оттуда, следуя за обращенной влево выпуклостью сердца, он проходит дальше между перикардом и медиастинальной плеврой (рис. 154).

В диафрагму он вступает более вентрально, чем правосторонний нерв. Его важнейшие ветви идут к зобной железе и к плевре. Правосторонний нерв отдает также ветви к перикарду. Rami phrenicoabdominales вступают через диафрагмальное отверстие нижней полой вены и пищевода и снабжают брюшную поверхность диафрагмы и покрывающую ее брюшину афферентными волокнами.

Симпатический пограничный ствол

Симпатический пограничный ствол расположен возле грудных позвонков над реберными головками (рис. 39, 40, 167). Первый симпатический ганглий обычно сливается с первым шейным ганглием в общий узел (ganglion stellatum), лежащий на головке 1-ого ребра. От ганглия отходят подключичная петля (ansa subclavia), а также нижний сердечный нерв (n. cardiacus inferior).

На торакальном симпатическом пограничном стволе имеется 11 — 12 узлов, расположенных уже вне области заднего средостения, под плеврой. Каждый ганглий присоединяется к соответствующему спинномозговому нерву посредством одного или двух rami communicantes. Два последних торакальных ганглия лежат уже на боку соответствующего позвонка.

Сплетения торакального симпатического пограничного ствола следующие :

Торакальное аортальное сплетение (plexus aorticus thoracalis). Это сплетение окружает торакальную аорту и через аортальное отверстие диафрагмы связано с чревным сплетением.

Бронхиальное и легочное сплетение (plexus bronchialis et pulmonalis). В образовании этого сплетения участвует также и блуждающий нерв. Часть нервных волокон вступает в сплетение из шейных узлов.

Сплетение пищевода (plexus oesophageus). Это сплетение находится в стенке пищевода и в нем участвуют парасимпатические и симпатические элементы.

Большой чревный нерв (nervus splanchnicus maior) отходит четырьмя корнями от 6 — 9-ого торакальных симпатических узлов (рис. 39, 40). Он проходит под реберной плеврой вниз, направляется в сторону срединной линии и вступает между ножками диафрагмы (crus mediale и crus intermedium) в брюшную полость и объединяется с чревным узлом. Расположенный в составе большого чревного нерва на уровне ХІІ-ого грудного позвонка ганглий называется чревным узлом (ganglion splanchnicum).

Малый чревный нерв (nervus splanchnicus minor). Нерв отходит от 10 — 11-ого торакальных узлов и проходит вместе с большим чревным нервом через диафрагму. Он вступает в боковую часть чревного сплетения и отдает иногда ветви и к почечному сплетению.

Ganglion stellatum. Анатомией операций торакального симпатического пограничного ствола мы займемся в связи с нервной системой. Здесь упомянем только о новокаиновой блокаде звездчатого узла, которая применяется с терапевтической целью в форме серийной инфильтрации также и при грудной жабе. Плечо лежащего на спине больного приподнимается при помощи валика. Укол производится над серединой ключицы; игла направляется на поперечный отросток VI 1-ого шейного позвонка, оттягивается немного назад и вводится к шейке 1-ого ребра. Вводится 20 мл 0,5%-ного раствора новокаина.