Анатомія людини

Относящаяся эмбриологически к верхней доле lingula соответствует средней доле правого легкого. На левой стороне, однако, добавочная щель редко встречается, и таким образом lingula относится морфологически к верхней доле. Кашшаи, отчасти для подчеркивания гомологии правого и левого легкого, отчасти по причинам номенклатуры, называет располагающуюся над lingula часть верхней доли (S¹, S², S³) «неполной долей».

Левая верхняя доля — подобно левому легкому — немного меньше, чем правая.

Поверхностная проекция левой верхней доли на грудной стенке может быть определена следующими линиями:

Спереди (медиально) проекционная линия, исходящая на расстоянии в 2,5 см над медиальной третью ключицы, проходит вдоль грудинной головки грудинноключичнососковой мышцы к грудинноключичному суставу и затем к середине угла Людовика, а оттуда по срединной линии грудины до уровня верхнего края 4-ого реберного хряща. От этой точки она идет наружу и вниз в форме дуги. Самая наружная точка дуги находится на пригрудинной линии на костнохрящевой границе 5-ого ребра. Проекционная линия поворачивает оттуда внутрь и вниз до середины 6-ого реберного хряща.

Латерально проекцию доли обозначает грудная стенка.

Сзади (медиально) проекционная линия верхней доли проходит на уровне остистого отростка ѴІІ-ого грудного позвонка по паравертебральной линии до уровня остистого отростка ІѴ-ого грудного позвонка.

Линия проекции нижней границы верхней доли спереди и сзади, а также на боковой поверхности грудной клетки, тождественна с проекцией междолевой щели, т. е. соответствует той линии, которая исходит на уровне остистого отростка ІѴ-ого грудного позвонка от паравертебральной линии и идет впереди по нижнему краю 6-ого ребра до костно-хрящевой границы.

Если считать lingula средней долей, то проекционная линия нижней границы верхней (неполной) доли проходит, по сравнению с положением правосторонней добавочной междолевой щели, на половину ребра выше, соответственно верхнему краю 4-ого ребра.

При виде сбоку, верхняя проекционная линия проходит от уровня головки 1-ого ребра краниально выпуклой дугой ко внутренней поверхности ключицы.

Доля ограничивается следующими прощупываемыми образованиями грудной стенки: сверху: apertura thoracis sup. (cupula pleurae); сзади: дорзальный отрезок верхних четырех ребер; латерально: боковой отрезок верхних четырех ребер; спереди: (медиально от сосковой линии) соответственно хрящам верхних пяти ребер и передней медиальной проекционной линии — левый край грудины.

Три поверхности доли обращены в сторону средостения, грудной стенки и нижней доли.

Вогнутая в медиальном направлении медиастинальная поверхность левого легкого соприкасается с образованиями верхнего и переднего средостения. Перед хилусом легкого расположены верхние две трети fossa cardiaca (нижнюю треть образует уже медиастинальная поверхность нижней доли). Хилус обходится сверху вдавлением дуги аорты. Под верхушкой видна борозда подключичной артерии. В задней части поверхности находится углубление, вызванное позвонками (impressio vertebralis).

На реберной поверхности вдавления образуют ребра и подключичная артерия.

Нижняя, междолевая поверхность соприкасается с нижней долей.

Передний край (margo anterior), отделяющий реберную и медиастинальную поверхности верхней доли, имеет с топографической и поэтому с клинической точки зрения большое значение.

Углубление, находящееся в верхней четверти переднего края (incisura apico-anterior), вызывается 1-ым ребром. Обычно здесь находится верхняя граница переднего сегмента. Под инцизурой передний край проходит выпуклой вперед дугой, продолжающейся внизу второй вогнутой дугой в incisura cardiaca. На ней находится несколько небольших врезов различного расположения, из которых первый указывает на нижнюю границу переднего сегмента. Второй врез сверху является постоянным и по Черчилю и Белый он соответствует верхней границе лингулярного сегмента. На медиастинальной поверхности верхней доли наблюдается несколько возвышений, идущих в сагиттальном направлении. Между ними, на границе facies mediastinalis и facies interlobaris, проходит от хилуса к lingula — crista lingularis («frenum»).

Бронх левой верхней доли

Бронх левой верхней доли отходит от левого главного бронха у его передне-латеральной стороны в хилусе легкого приблизительно под углом в 120°. Бронх нижней доли является продолжением главного бронха.

Таким образом, на левой стороне бронхиальный ствол образуют главный бронх и бронх нижней доли (рис. 86).

Бронх верхней доли проходит в вентролатеральной направлении. Его просвет равен 8 — 10 мм. Длина бронха меняется. Проходя расстояние в 5 — 25 мм, он разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь идет к части доли, названной Кашшаи «неполной долей», а нижняя ветвь идет к lingula. В этом смысле верхняя ветвь соответствует бронху правой верхней доли, а нижняя ветвь — бронху правой средней доли. В редких случаях бронх доли разветвляется настолько близко к месту своего начала, что наблюдается как бы разделение левого главного бронха на три части.

Разделение бронха левой верхней доли на две части наблюдается в 74%-ах случаев. В 26 %-ах случаев он разделяется на три ветви. Последний случай возникает обычно благодаря тому, что передний бронх (В³) начинается более проксимально, самостоятельно, а не от верхней ветви.

Ramus superior bronchi lobi sup. sin.

«Бронх неполной доли». В 82%-ах случаев бронх на расстоянии 1 см от места своего отхода разделяется на две ветви. Наиболее частой формой разветвления является разделение на bronchus apico-posterior и bronchus anterior.

Верхняя ветвь описывает с бронхом верхней доли — будучи его непосредственным продолжением — слабо выпуклую вперед дугу.

Bronchus apico-posterior (В¹⁺²). В 75%-ах случаев бронхи, идущие к верхушке и к заднему сегменту (В¹ и В²), начинаются общим стволом от верхней ветви. Однако, общий ствол на расстоянии 0,5—1 см разделяется на апикальный и задний бронхи. Апикальный бронх (В¹) идет вверх, выпуклой вперед дугой. Он идет параллельно с медиастинальной поверхностью верхней доли. Его просвет имеет диаметр в 6 мм. Бронх идет немного в вентральном направлении. Обычно он снабжает верхушку доли. В 38%-ах случаев он отходит от переднего бронха. Задний бронх (bronchus posterior [В²]) отходит за апикальным бронхом от общего ствола. Он направлен косо вверх, назад и наружу. Его просвет — 4 — 5 мм. Бронх снабжает задне-нижнюю часть верхушки доли, окаймляющую верхний отрезок междолевой щели, а также задний край легкого. В² иногда отходит непосредственно от бронха верхней доли.

Bronchus anterior (В³). Передний бронх является передней ветвью ramus superior. Он снабжает переднюю часть доли, расположенную над сердечной вырезкой. Бронх проходит латерально и немного вверх, в противоположность правостороннему 3-ему бронху, идущему в вентро-латеральном и немного каудальном направлении. Левосторонний передний бронх в значительной части случаев снабжает большую часть верхней доли, т. е. верхушки, чем правосторонний бронх. На расстоянии 0,5 — 3,1 см от места своего отхода, бронх разделяется на латеральную и медиальную ветви. Клинически особое значение имеет латеральная (аксиллярная) ветвь бронха, снабжаемая область которого является местом частого возникновения абсцесса легкого, точно так же, как на правой стороне область аксиллярного бронха, отходящего от переднего или заднего бронха.

Bronchus axillaris. На левой стороне, подобно как и на правой, находится аксиллярный субсегмент, но он встречается в самостоятельной форме значительно реже, чем на правой стороне. Аксиллярный бронх отходит главным образом от бронхов В³ или В².

Ramus inferior bronchi lobi sup. sin.

Нижняя ветвь является бронхом lingula. В противоположность бронху «неполной доли», лингулярный бронх по топографии, по расположению является значительно более постоянным. Он отходит из бронха верхней доли, на расстоянии 0,5 — 1 см от левого главного бронха, и направлен вперед и наружу. Ствол, имеющий длину приблизительно в 1 — 2 см, разделяется на оба сегментарных бронха, bronchus lingulae superior et inferior. Общий лингулярный ствол может быть всегда обнаружен.

Bronchus lingulae superior (В⁴) является более короткой ветвью общего ствола, идущей латерально вперед, ближе к горизонтальной плоскости, параллельно с дорзо-вентральной дугой левой половины сердца.

Bronchus lingulae inferior (В⁶) является прямым продолжением лингулярного ствола и его большей ветвью. Бронх проходит по дуге, соответствующей вертикальному изгибу левой половины сердца, немного в вентральном и сильно в каудальном направлении. Изгиб следует за изгибом сердечной вырезки и сердечной ямки.

Важнейшие варианты бронха верхней левой доли

Разделение на три части встречается в 25%-ах случаев (Бойден). Место отхода переднего бронха находится в таких случаях между В¹⁺² и В⁴⁺⁵. Разветвлением на три части практически следует рассматривать и тот вариант, при котором место отхода В³ надвигается только на 1 — 2 мм на начальный отрезок ствола В¹⁺⁶ или В⁴⁺⁵.

Сегменты неполной доли

Расположение сегментов имеет сходство с расположением сегментов на правой стороне. Левая верхняя доля может быть также разделена на апикальный, на задний и на передний сегменты. Из-за процессов, локализируемых в области аксиллярного субсегмента, определение субсегмента показано и на левой стороне, хотя — как уже было указано — самостоятельный аксиллярный субсегмент встречается здесь значительно реже, чем на правой стороне.

Хилус легкого расположен на 1 — 2 см более каудально, чем хилус правого легкого, и поэтому сегменты неполной доли более вытянуты, чем подобные сегменты на правой стороне.

В сегментах левой верхней доли более часто встречается ателектазия и бронхоэктазия. Это объясняется тем, что левосторонняя бронхиальная система длиннее и сложнее, чем правостороняя, и таким образом бронхи в меньшей степени способны устоять против давления увеличенных лимфатических узлов.

Segmentum а pico-posterius (S¹⁺²)

Subsegmentum apicale sinistrum (S¹). Сегментарный бронх этого сегмента в 78%-ах случаев отходит от общего ствола с бронхом заднего сегмента и поэтому Джексон (Jackson) и Хубер (Huber) считают апикальный и задний сегменты двумя субсегментами.

Область апикального сегмента на левой стороне меньше, чем на правой. Медиально сегмент доходит до хилуса, а спереди и сзади он не распространяется вниз, как на правой стороне. Впереди в этом мешает ему большой передний сегмент, а сзади — задний сегмент.

Иногда, при отсутствии межсегментарной перегородки, этот сегмент неотделимо срастается с задним сегментом.

Основание сегмента обращено вверх, в сторону свода плевры, а верхушка сегмента направлена в сторону бронха левой верхней доли. Сегмент расположен на левой верхней доле на подобие шапки. Спереди он соприкасается с передним сегментом (S³), сзади — с задним сегментом, или, в части случаев, когда сегмент участвует в образовании верхней медиальной части междолевой щели, он соприкасается и с апикальным базальным сегментом.

Subsegmentum posterius sinistrum (S²). Бронх этого сегмента отходит обычно совместно с левым апикальным бронхом от общего ствола. В состав сегмента входит дорзо-латеральная часть верхушечной области неполного сегмента, окаймляющая сверху верхний, латеральный отрезок междолевой щели.

Основание сегмента обращено дорзо-латерально, а верхушка сегмента направлена к месту разветвления бронха левой верхней доли.

Иногда сегмент участвует в образовании медиастинальной поверхности верхушечной области. Вентро-краниально он соприкасается с сегментом S¹. Это соприкосновение — как мы уже упомянули — означает при отсутствии межсегментарной перегородки неразделимое морфологическое единство. Вентро-каудиально сегмент соприкасается с аксиллярным субсегментом, или при отсутствии его, с передним сегментом. Дорзо-каудально — на верхнем отрезке междолевой щели — сегмент соприкасается с апикальным базальным сегментом (S⁶). Иногда распространяясь выше, сегмент может принимать участие в образовании верхушки левой верхней доли.

С клинической, но — на основании бронхиальной системы — также с морфологической точек зрения, более целесообразно рассматривать апикальный и задний сегменты единым верхушечным сегментом (segmentum apico-posterius [S¹⁺²]).

Segmentum anterius sinistrum (S³)

Передний левый сегмент является самым большим сегментом левой верхней доли, имеющим очень большое значение и с клинической точки зрения. Сегмент имеет клиновидную форму: его основание расположено вентрально, верхушка обращена в сторону хилуса. Величина сегмента меняется. Он может распространяться вверх, за счет апикального сегмента, или вниз, за счет верхнего лингулярного сегмента. В латеральную сторону он может включить в себя аксиллярный субсегмент, и в этих случаях он доходит до междолевой щели.

Распространение сегмента в больше чем в половине случаев обозначается двумя врезками переднего края левого легкого: верхняя граница сегмента находится на уровне первой врезки incisura apico-anterior, нижняя граница — на уровне первой врезки incisura cardiaca. Приблизительно в 28%-ах случаев сегмент больше, а в 17%-ах случаев меньше, чем вышеуказанный объем.

Каудально — напротив правой стороны — сегмент не отграничивается междолевой щелью в сторону лингулярного сегмента, но межсегментарная щель явно обозначает границу.

В 25%-ах случаев, из-за появления добавочного переднего бронха, сегмент разделен на две части. В таких случаях разветвление бронха верхней доли имеет форму трифуркации: верхняя ветвь — видоизмененная верхняя часть (pars superior), образованная В¹, В² и добавочным передним бронхом; второй ветвью является собственный В³, который соответствует проходящей теперь при нормальных условиях вентральной ветви В³. Третьей ветвью является нижняя часть (bronchus lingularis).

Варианты

Варианты сегмента связаны с вариантами бронхов. В¹ может направляться к верхушке или может поворачиваться дугой в дорзальную сторону. В³, перегибаясь прямо вперед или вверх, может идти немного в направлении верхушки. В² при нормальных условиях проходит горизонтально, но может отклоняться в краниальную или в каудальную стороны.

Соответственно этому subsegmentum apicale (S¹) обычно образует верхушку доли и распространяется по передней и задней поверхностям вниз на расстоянии 5 см. Если S² больше, то S¹ соответственно может быть меньшим. Апикальный сегмент может отличаться не только по своему распространению, но и в отношении своей топографии. Если передний сегмент больше обычного, то апикальный сегмент находится в отодвинутом назад положении. В случае увеличения заднего сегмента, S¹ занимает скорее переднюю часть верхушки. В этих случаях передний или задний край S¹ проходит поперечно через верхушку легкого.

Subsegmentum posterius (S²) располагается обычно дорзально, за S¹ и за S³; он окаймляет верхний конец междолевой щели, и в его состав входит задний край легкого, т. е. верхней его доли.

Задний сегмент может быть меньшим и в этих случаях аксиллярный субсегмент самостоятелен ; в связи с этим бывают случаи, когда только меньшая часть S2 размещается на реберной поверхности легкого, а большая часть — на медиальной поверхности.

Segmentum anterius (S³) распространяется обычно от переднего края до междолевой щели и таким образом полностью отделяет segmentum apico-posterius от 4-ого и 5-ого (лингулярного) сегментов. Бывает, что сегмент образует большую, чем обычно, часть сердечной вырезки, особенно в тех случаях, когда добавочная щель отделяет его от S⁶. В случае другого варианта сегмент может распространяться над линией 1-ого ребра, отодвигая назад S¹. При наличии аксиллярного сегмента, идущая до междолевой щели и образующая латеральную треть междолевой поверхности часть может отсутствовать.

Lingula

На основании своего положения и внутреннего размещения можно рассматривать lingula рудиментарной средней долей. Она меньше, чем правая средняя доля. Большая часть fossa cardiaca sin. образуется lingula. Впереди она проникает в пространство между перикардом и грудной стенкой. Наверху она распространяется немного (на половину ширины ребра) выше, чем правая средняя доля. Ее верхняя граница соответствует верхнему краю 4-ого ребра. Внизу она занимает меньшую часть свода диафрагмы, чем правая средняя доля. В латеральную сторону граница образуется междолевой щелью. На медиастинальной поверхности она доходит до хилуса. На междолевой поверхности lingula соприкасается с 7-ым и 8-ым сегментами, краниально с 3-им сегментом, а иногда еще с аксиллярным субсегментом. Бывает, что аксиллярный сегментарный бронх отходит от лингулярного бронха. Два сегмента, segmentum lingulae superius (S⁴) et inferius (S⁵) образуют клиническую и патологическую единицу и удаляются совместно.

Segmentum lingulae superius (S⁴)

Этот сегмент начинается от incisura cardiaca и доходит до fissura interlobaris. Наверху сегмент ограничивается S³ или, возможно, segmentum axillare, а внизу — S⁵, сзади — S⁷. Передняя поверхность сегмента соприкасается, соответственно 4 — 5-ому межреберьям, медиально от передней подмышечной линии с грудной стенкой, а медиастинальная поверхность сегмента соприкасается с сердцем (с левым желудочком, с придатком левого предсердия).

Segmentum lingulae inferius (S⁵)

Он располагается под S⁴. Сзади он участвует в образовании facies interlobaris и лежит на 7-ом и 8-ом сегментах. Внизу он на небольшом участке лежит на диафрагме. Медиальная поверхность сегмента соприкасается с образованиями средостения (сердце). Вблизи нижнего края сегмента проходит crista lingularis. В состав сегмента входит и верхушка lingula.

Варианты лингулярных сегментов

а. Иногда от общего лингулярного бронха до разветвления отходит бронх, идущий в дорзо-латеральном направлении в сторону междолевой щели. Он снабжает область, соответствующую латеральным краям доли, возле щели. Его называют parabronchus lateralis (Люсиен [Lucien]).

б. В части случаев S⁴ может доходить вверх до S². В таких случаях верхний лингулярный сегмент включает в себя область аксиллярного субсегмента; передний сегмент меньше обычного.

в. Верхний лингулярный сегмент не доходит до междолевой щели, потому что край щели занят нижним лингулярным сегментом.

г. Верхний лингулярный сегмент не достигает переднего края, потому что эту область занимает S⁵. В таких случаях размещение сегмента соответствует размещению правосторонней средней доли.

д. Иногда верхняя и нижняя доли соединены между собой паренхиматозным мостом, и таким образом одна из переходящих ветвей бронха нижней доли (обычно В⁶ или В⁸) снабжает часть lingula.

Кровоснабжение левой верхней доли

Артерии

Артериальное кровоснабжение левой верхней доли имеет значительно больше вариантов, чем артерии правой верхней доли. Причиной этого является своеобразный ход левой легочной артерии. После своего отхода от общей легочной артерии, левая легочная артерия сверху обходит левый главный бронх и присоединяется к дорзо-латеральной стороне бронхиального ствола. В значительной части случаев она не обладает верхней ветвью, соответствующей верхней ветви правой доли, снабжающей неполную долю. Этот первый отрезок, огибающий левый главный бронх, называется arcus arteriae pulmonalis sinistrae, переходящий без резкой границы в pars interlobaris arteriae pulmonalis sinistrae, находящийся в междолевой щели (рис. 65).

Кровоснабжение верхней доли обеспечивается обычно артериями, идущими от дуги и от верхней части междолевого отрезка легочной артерии. Число этих артерий колеблется между двумя и восемью.

Эти артерии реже исходят из общего ствола, ширина которого, однако, больше, чем длина его, и, таким образом, при операциях, вместо наложения лигатуры на ствол, приходится перевязывать артерии по одной. Место их отхода различное : они отходят от переднего, верхнего и заднего отрезков дуги.

В преобладающей части случаев артерии верхней доли и lingula вступают в соответствующие сегменты с двух сторон, со стороны средостения и со стороны междолевой щели. Медиастинальные артерии отходят от вентрального и верхнего отрезков легочной дуги, а артерии, идущие от междолевой щели — от заднего отрезка дуги и от верхнего отрезка междолевой части. Lingula получает свои артерии обычно из двух направлений.

В чрезвычайно изменчивой — и поэтому в систему едва объединяемой — артериальной сети наблюдаются два постоянных явления:

а. артерия, снабжающая передний сегмент (А³), практически отходит всегда от переднего отрезка arcus pulmonalis;

б. две артерии, снабжающие segmentum apico-posterius (А¹ и А2), отходят в 75%-ах случаев отдельно от легочной артерии, несмотря на то, что бронхи в 78%-ах случаев отходят от общего ствола.

Arteria apicalis (А¹) обычно самостоятельно снабжает апикальный сегмент. В 38%-ах случаев она отходит от вентрального отрезка легочной дуги, а в 62%-ах случаев от верхнего отрезка дуги. Иногда артерия образует единый ствол с аксиллярной ветвью или с вентро-латеральной ветвью передней артерии (А³). Ствол называется в зависимости от места своего отхода truncus sup. или truncus ant.

Arteria posterior (А²) отходит от верхнего отрезка легочной дуги в 78%-ах случаев. В части случаев (22%) задняя артерия может отходить от междолевой части легочной артерии, напротив arteria basalis apicalis (А⁶) или возможно из этой артерии. Она снабжает задний сегмент. Соответственно разветвлению сегментарного бронха, она разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (А26) в 42%-ах случаев отходит самостоятельно от заднего отрезка легочной дуги.

А² переходит значительно реже в область апикального сегмента и наоборот, чем это бывает в правой верхней доле.

В связи с arteria anterior (А³) наблюдается неопределенность в отношении номенклатуры. Причина этого заключается в том, что Бойден и значительная часть авторов рассматривают снабжающую субсегмент артерию ветвью передней артерии (А3^а) потому, что аксиллярный субсегмент обычно принадлежит к переднему сегменту. Одновременно подчеркивается то, что А^3а в 82%-ах случаев отходит отдельно от какого-нибудь отрезка левой легочной артерии, независимо от передней артерии (А^3б). Однако, ввиду того, что артерия аксиллярного субсегмента является самостоятельной в меньшей части случаев, она в других случаях отходит от задней артерии и, наконец, потому, что артерия, в 82%-ах случаев отходящая отдельно, не может рассматриваться постоянной ветвью другой артерии, мы считаем правильным рассматривать эту артерию как самостоятельный сосуд. Это воззрение поддерживается и операционными соображениями. Для подчеркивания того, что аксиллярный субсегмент обычно принадлежит к S³, мы — точно так же как и Бойден — обозначаем эту артерию как А^3а. Для обозначения собственной артерии S³ мы применяем А³ в противоположность А^3б, применяемой Бойденом.

Arteria anterior (А³) (по Бойдену вентро-латеральная ветвь передней артерии, А36) всегда отходит от переднего отрезка легочной дуги. Она снабжает передний сегмент. В 12%-ах случаев артерия удвоена. В таких случаях верхняя ее ветвь обычно образует общий ствол с апикальной артерией.

Arteria axillaris pulm. sin. (A^3a) (по Бойдену дорзо-медиальная ветвь передней артерии) отходит в 40%-ах случаев от pars interlobaris arteriae pulmonalis, в 26%-ax случаев от дорзального отрезка легочной дуги, а в 18%-ах случаев от вентрального отрезка легочной дуги. В 10%-ах случаев она отходит от лингулярного ствола или вместе с ней от легочной артерии. Совместный отход лингулярной и аксиллярной артерий называется truncus communis.

Arteria lingularis superior (А⁴) и inferior (А⁵) разветвляются в сегментах lingula. В 74%-ax случаев они отходят от междолевой части легочной артерии, в 6%-ах случаев от вентрального отрезка легочной дуги (А⁴⁺⁵). В 20%-ах случаев, т. е. в каждом пятом случае, сегменты lingula получают артерии из двух направлений, от хилуса и со стороны междолевой щели, что имеет большое значение с точки зрения проведения операции.

Лингулярные артерии, исходящие от pars interlobaris arteriae pulmonalis, отходят напротив места отхода А⁶ и немного дистальнее его, каждая по отдельности, или общим стволом (36%), разветвляющимся на протяжении 2 — 3 см. В незначительной части случаев бывает, что из отходящих отдельно лингулярных артерий А⁴ отходит проксимально от места отхода arteria basalis apicalis (А⁶), а А⁵ — дистально от него.

Arteria lingularis superior (А⁴), следуя разветвлению своего бронха, разделяется обычно на заднюю ветвь (А^4а) и на переднюю ветвь (А^4б). Передняя ветвь (А^4б) в 14%-ах случаев отходит впереди от легочной дуги самостоятельно или общим стволом с передней артерией. В 4%-ах случаев обе ветви а. lingularis sup. исходят вентрально.

Arteria lingularis inferior (А⁵) снабжает нижний лингулярный сегмент. В 98%-ах случаев она отходит дорзально — интерлобарно, в 2%-ах случаев — вентрально от начального отрезка легочной дуги.

Варианты артерий

Наиболее важные варианты исхода артерий, снабжающих верхнюю долю, следующие:

1. От переднего отрезка легочной дуги отходит А³, от верхней части дуги — А¹ и А², от заднего отрезка дуги — А^3а, а от междолевой части — отдельно А4 и А5. В 82%-ах случаев А¹ и А² отходят отдельно от дуги легочной артерии.

2. От переднего отрезка легочной дуги отходит А³, от верхнего отрезка — А¹ и А², но последняя начинается двумя корнями: ветвь, обозначаемая А^2б, отходит от заднего отрезка дуги самостоятельной ветвью и, возможно, она уже отходит от междолевой части легочной артерии. Под А^2б, или из общего ствола с ней может отходить аксиллярная артерия (А^3а). Лингулярные артерии (А⁴ и А⁵) отходят общим стволом от междолевой части.

3. От переднего отрезка легочной дуги отходят А¹ и А³, самостоятельная А^3а (аксиллярная) и А^4б. От верхней части дуги отходит А² одним, двумя или большим числом корней, а из междолевой части из лингулярных артерий отходят А^4а и А⁵, каждая по отдельности или общим стволом.

4. Из передней (или верхней) части легочной дуги общим стволом отходят А¹ и верхняя ветвь А³, которые в этих случаях называются truncus anterior или superior, а ниже также общим стволом отходят нижняя ветвь А³ и А^4б. От верхнего отрезка междолевой части отходит одним или двумя корнями А2, ниже общим стволом отходят лингулярные артерии и А^3а (А^3а + А^4а + А⁵). Этот ствол в таких случаях называется truncus communis.

5.    От верхней части легочной дуги общим стволом отходят А¹, А², А³ и А^3а, от междолевой части отходит общий ствол лингулярной артерии. Этот редко встречающийся вариант является, собственно говоря, зеркальным отражением артериального кровоснабжения правой верхней и средней долей.

Вышеприведенные варианты могут, естественно, встречаться и в другой группировке. Приведенная здесь очередность была определена по частоте встречающихся таких случаев.

Отходящие вентрально артерии идут вдоль вентро-медиальной стороны бронхов, а дорзально отходящие артерии — вдоль дорзо-латеральной стороны бронхов.

Вены

Вены верхней левой доли обычно располагаются на вентральной или вентро-медиальной стороне бронхов и вливаются в vena pulmonalis superior sinistra. В противоположность артериям, их топография и область их корней могут быть объединены в довольно постоянную систему (рис. 65). В противоположность венам правой верхней доли, эти вены все вливаются на медиастинальной стороне доли подплеврально в вену верхней доли. Венозный отток центральных и задних частей доли происходит здесь не через заднюю вену, а через глубокие ветви передних венозных стволов.

В то время как артерии левой верхней доли обычно придерживаются сегментарных границ, отдельные вены в результате своего межсегментарного и межсубсегментарного положения могут собирать венозную кровь из частей трех-четырех сегментов. Левая верхняя легочная вена имеет три корня:

1. Vena ар ico-posterior (Ѵ¹⁺²) располагается краниально и образуется из двух вен: vena apicalis и vena posterior.

Vena apicalis (V¹) проходит в перегородке между передним и апикальным сегментами и собирает венозную кровь из области соприкосновения двух сегментов и из передней подплевральной их поверхности. Собирание венозной крови осуществляется апикальной и передней ветвями, которые вблизи места своего вливания следуют за ветвями апикального бронха.

Vena posterior (V²) проходит в перегородке между апикальным и задним сегментами. Она собирает кровь обычно тремя венозными ветвями: апикальная и верхняя задняя вены проходят между соседними субсегментарными бронхами, а нижняя задняя вена проходит между задними субсегментарными бронхами В² и В³.

2. Vena anterior (V³) вливается между vena apico-posterior и vena lingularis (Ѵ⁴⁺⁵) в среднем положении в верхнюю легочную вену. Она собирает венозную кровь из переднего сегмента и из перегородки между сегментом и lingula. В большей части случаев она имеет два передних (верхний [Ѵ^3а] и нижний [V^3б]) и один задний (V^3б) корней. Передний нижний корень (V^3б) образуется венами перегородки между lingula и сегментом.

К передней вене часто присоединяется, иногда в удвоенной форме, идущая от аксиллярной области добавочная ветвь. Межсегментарное расположение вен имеет'лучевое направление, и таким образом при нормальных условиях в перегородке между lingula и передним сегментом, помимо передней нижней ветви vena anterior, более крупные венозные ветви не обнаруживаются.

3. Vena lingularis (Ѵ⁴⁺⁵) является третьим, а по своему положению нижним корнем левой верхней легочной вены. Она собирает кровь из двух крупных вен, из верхней и из нижней лингулярных вен. По мнению Бойдена верхняя и нижняя лингулярные вены в 50%-ах случаев вливаются в верхнюю легочную вену общим стволом, а в 50%-ах случаев — отдельно.

Vena lingularis superior (V⁴) располагается между верхним и нижним лингулярными бронхами. Ее передняя ветвь является веной близкой к плевре области lingula, а нижняя ветвь является веной более глубокой области прилегающих друг к другу лингулярных сегментов.

Vena lingularis inferior (V⁵) проходит под нижним лингулярным бронхом и собирает вены нижней междолевой поверхности lingula.

Варианты

1. В значительной части случаев апикальная и задняя вены объединяются как vena apicoposterior. В 20%-ах случаев апикальная вена самостоятельно вливается в верхнюю легочную вену, а в 18%-ах случаев — в заднюю вену.

По Бойдену в 38%-ах случаев в vena apico-posterior в хилусе легкого вливается добавочная вена (vena hilaris superior), огибающая сзади легочную дугу и получающая кровь из задней, подплевральной поверхности верхушки верхней доли, а также из 6-ого сегмента.

В 40%-ах случаев задний субсегментарный бронх переднего бронха отсутствует. В таких случаях задняя вена или часть вены находится не на обычном месте, т. е. между S¹⁺² и S³, т. е., за передним бронхом, а проходит между передним и верхним лингулярным сегментами, перед передним бронхом, и пересекая затем заднюю ветвь передней вены, поднимается к месту своего вливания.

Бойден называет эту венозную ветвь, или же, если речь идет о задней вене, то весь венозный ствол vena posterior aberrans. С практической точки зрения этот вариант имеет очень большое значение, потому что почти в половине случаев (40%) в межсегментарной перегородке между S³ и S⁴, обычно свободной от более крупных вен, находится сильный венозный ствол.

2. В 26%-ах случаев vena anterior вливается в vena apico-posterior, в 6%-ах случаев — в vena lingularis. Таким образом, в 68%-ах случаев она непосредственно вливается в vena pulmonalis superior.

В левую верхнюю легочную вену в 62%-ах случаев вливаются две, в 26%-ах случаев одна, а в 12%-ах случаев три передних вен. Тройное вливание имеет место особенно тогда, если добавочная вена подмышечной области, проходящая рядом с добавочным бронхом, вливается в переднюю вену. Как мы уже упомянули, добавочная вена сама тоже может быть удвоенной.

3. По Бойдену vena lingularis inf. вливается в 10%-ах случаев в нижнюю легочную вену. Если между верхней и нижней долями имеется паренхиматозный мост, то в 6%-ах случаев нижняя лингѵлярная вена может собирать кровь также из части вен segmentum basale mediale (S⁷).