Анатомія людини

Левая нижняя доля похожа на сегмент конуса, имеющего при виде сбоку клинообразную форму (рис. 64).

Левая верхняя доля (неполная доля и lingula) меньше, чем правая верхняя и средняя доли. Поэтому левая нижняя доля распространяется выше, чем правая.

Поверхностная проекция может быть определена следующими линиями:

Сзади медиально граница проходит по паравертебральной линии возле IV — Х-ого грудных позвонков.

Задняя нижняя граница проходит от остистого отростка Х-ого грудного позвонка в латеральном направлении в горизонтальной плоскости, пересекая всегда ребро с более высоким порядковым номером, и достигая нижнего края костнохрящевой границы 6-ого ребра у сосковой линии.

Верхняя граница при виде с боку образуется междолевой щелью, т. е. начинающейся на уровне остистого отростка ІѴ-ого грудного позвонка линией, идущей дугообразно на боковой поверхности грудной клетки и заканчивающейся спереди у сосковой линии у нижнего края костно-хрящевой границы 6-ого ребра.

Боковая граница образуется грудной стенкой.

В ограниченной проекционными линиями области прощупываются ребра и межреберья.

Нижняя доля имеет переднюю, реберную, паравертебральную и диафрагмальную поверхности.

Передняя (междолевая) поверхность имеет склон в форме S. Верхняя половина обращена немного наружу, а нижняя половина — немного внутрь. При нормальных условиях она соприкасается со всеми сегментами верхней доли. В части случаев задний сегмент (S²), имеющий большее протяжение, занимает всю ширину междолевой поверхности и полностью отделяет апикальный сегмент от апикального базального сегмента (S⁶), образующего верхушку базальной доли. В других случаях верхний лингулярный сегмент не достигает междолевой поверхности, потому что эта область занята нижним лингулярным сегментом. Линия, идущая от передней медиальной поверхности facies anterior, соответственно crista lingularis (frenum), отделяет поверхность, обращенную в сторону средостения. Эта поверхность называется facies cardialis.

Facies costalis является слегка округленной поверхностью доли, соприкасающейся с грудной стенкой. Она может быть разделена по отношению к грудной стенке на задне-латеральное и на боковое поля. Ребра образуют на этой поверхности вдавление.

Facies paravertebralis ограничивает на левой стороне заднее средостение. Вертикально по этой поверхности проходит sulcus aorticus, соответствующая нисходящей аорте. Продолжением поверхности спереди является facies cardiaca, принадлежащая facies anterior и образующая часть fossa cardiaca.

Переднюю и реберную поверхности отделяет острый междолевой край, а реберную и паравертебральную поверхности отделяет округленный реберно-паравертебральный край (margo costo-paravertebralis). Последний располагается соответственно площади, расположенной между головками и бугорками ребер.

Facies diaphragmatica расположена на левом своде диафрагмы, заполняя часть диафрагмально-реберного синуса. Эта поверхность ограничивается в сторону реберной поверхности реберно-диафрагмальным краем (margo costodiaphragmaticus).

Бронх левой нижней доли

Бронх левой нижней доли образует нижний отрезок левого бронхиального ствола. Он может рассматриваться, как продолжение левого главного бронха, хотя он из-за своего дорзо-каудального направления образует с левым главным бронхом больший или меньший угол. Ход бронха левой нижней доли определяется положением сердца. Начало бронха находится на расстоянии примерно в 4 — 6 см от carina бифуркации трахеи. Он начинается выше, чем бронх правой нижней доли ввиду того, что здесь отсутствует bronchus intermedius и что левая верхняя доля тоже меньше, чем правая (рис. 97). Следовательно, сегментарные бронхи бронха левой нижней доли также отходят выше.

Бронх левой нижней доли может иметь диаметр в 3 — 9 мм. Он начинается на уровне отхода бронха верхней доли и проходит в дорзо-каудальном направлении путь в 10 — 20 мм, после чего он заканчивается бифуркацией (truncus basalis antero-medialis et postero-lateralis).

Хотя число сегментарных бронхов нижних долей и снабжаемые ими области на обеих сторонах одинаковые, в отношении мест отхода бронхов и в отношении топографии имеются различия. Bronchus basalis medialis (В⁷) отходит в 90%-ах случаев общим стволом с bronchus basalis anterior (В⁸) (bronchus ventro-medialis).

Подобным образом общим стволом отходят бронхи В⁹ и В¹⁰ (bronchus dorso-lateralis).

Bronchus basalis apicalis (dorsalis) (В⁶). Первая ветвь бронха левой нижней доли в кранио-каудальном порядке. Он начинается приблизительно на 0,5 — 1 см под местом отхода бронха верхней доли. От бронха нижней доли он отходит под прямым углом и проходит в дорзальном, немного латеральном направлении. Ствол бронха имеет длину приблизительно в 1 см и диаметр в б мм. Обычно он расположен выше, чем правосторонний В⁶.

При лежачем положении человека он обращен вниз и назад, и поэтому вдыхаемое и попавшее в левый главный бронх инородное вещество достигает первым этого сегментарного бронха. Поэтому этот сегмент часто является местом возникновения абсцесса легких.

Бронх разделяется на три постоянные ветви; медиальная ветвь (В^6а) обращена вниз и медиально, верхняя ветвь (В^6б ) — вверх, латеральная ветвь (В^6в) — вниз и латерально.

В 5 — 10%-ах случаев на 1 см под местом отхода В⁶ от бронха нижней доли отходит самостоятельный бронх. Этот бронх идет в заднелатеральном направлении и снабжает так называемую субапикальную область, расположенную на реберной поверхности нижней доли в центре задне-латерального сектора. Он называется bronchus basalis subapicalis (subdorsalis). Чаще, однако, бронх этой области отходит не от бронхиального ствола, а от бронхов, обозначаемых В⁶, В⁹ или В¹⁰.

Как мы уже указали, в 87%-ах случаев бронх нижней доли приблизительно на 1,5 см под местом отхода В6 разделяется на два ствола.

От передне-медиального ствола отходят бронхи В⁷ и В⁸, а от задне-латерального — В⁹ и В¹⁰.

Bronchus basalis medialis (В⁷). По международной номенклатуре не считается самостоятельным бронхом, а боковой ветвью В⁸. Бойден, Гайек и др. считают, однако, снабжаемую бронхом область (segmentum basale mediale), на основании анатомических и эмбриологических данных, самостоятельным сегментом. Сегмент может отграничиваться на базальной поверхности небольшой щелью (Rektorzik), как lobus accessorius inferior.

В 90%-ах случаев В⁷ отходит общим стволом с бронхом В8, а в 10%-ах случаев он отходит самостоятельно от бронха нижней доли. В качестве исключения он может отходить вместе с бронхом В⁹. Бронх проходит в вентро-каудальном и — следуя за сердечным вдавлением — в латеральном направлении.

Bronchus basalis anterior (В⁸). Передне-медиальная ветвь основного ствола. В 90%-ах случаев он отходит вместе с В⁷. Бронх обычно разделяется на две, редко на три ветви. Верхняя ветвь снабжает область междолевой поверхности, расположенную под S⁶ и соответствующую область реберной поверхности. Нижняя ветвь снабжает нижнюю половину междолевой поверхности, реберную поверхность этой области и переднюю треть диафрагмальной поверхности.

Прямым продолжением бронха нижней доли следует считать truncus basalis posterolateralis. Этот ствол больше, чем передний. Он разделяется на две ветви :

Bronchus basalis lateralis (В⁹). Он проходит по сравнению с направлением бронхиального ствола латерально. Обычно он имеет две ветви: латеральная ветвь снабжает реберную поверхность, а базальная ветвь — часть диафрагмальной поверхности, т. е. обычно нижнюю половину задне-латерального сектора нижней доли. Бронх субапикальной (субдорзальной) области часто идет от В⁹.

Bronchus basalis posterior (В¹⁰). Наибольший базальный бронх. Он является задней ветвью truncus basalis postero-lateralis, идущей, как продолжение бронхиального ствола, вниз и назад и медиально. После прохождения в 4 — 5 мм, бронх разделяется на заднюю и на переднюю ветви. Задняя ветвь идет к ребернопозвоночному углу: по своему направлению это является концом бронхиального ствола. Передняя ветвь обращена в вентро-латеральное направление. В¹⁰ снабжает заднюю нижнюю четверть медиастинальной поверхности, нижнюю половину заднего сектора нижней доли, а также заднюю треть диафрагмальной поверхности.

Сегменты левой нижней доли

Наименование, топография и форма этих сегментов в общем соответствуют сегментам правой нижней доли, и поэтому в этой главе мы укажем на некоторые отличия и варианты.

Segmentum basale apicale (dorsale) (S⁶)

Сегмент больше, чем правосторонний, потому что по сравнению с правой верхней и средней долями, неполная доля и lingula меньшие, и таким образом S⁶ распространяется на одно межреберье выше. Его верхняя граница находится сзади в 4-ом межреберье.

Передняя поверхность сегмента принимает участие в образовании facies interlobaris и следует S-образному изгибу в сторону листка.

Нижнюю границу сегмента образует в 4%-ах случаев (на правой стороне в 20%-ах случаев) добавочная междолевая щель.

Медиально сегмент опускается глубже, чем латерально. В то время как латерально он занимает верхнюю треть поверхности доли, медиально он занимает две трети поверхности и часто опускается вблизь диафрагмы.

Subsegmentum basale subapicale (subdorsale)

На левой стороне субсегмент встречается только в 7%-ах случаев, в то время как на правой стороне он имеется в 40%-ах случаев. Субсегмент имеет клинообразную форму, и размещается между апикальным и базальным сегментами нижней доли. Основание субсегмента располагается на задне-латеральной поверхности доли, т. е. скорее в латеральном положении, в противоположность правостороннему субсегменту, располагающемуся скорее в медиальную сторону. Если же субсегмент отсутствует, как это наблюдается в преобладающей части случаев, то его область снабжается соседними сегментарными бронхами (В⁶, В⁹, В¹⁰). В таком случае область субсегмента разделена, соответственно снабжающему эту область бронху или бронхам, на одну или на несколько частей.

Субапикальная область и в этих случаях (т. е. при отсутствии морфологической единицы) проявляется как клиническая единица, как наиболее экспонированное — после 6-ого сегмента — место левой нижней доли.

Segmentum basale mediale (S⁷)

Международная номенклатура не считает его самостоятельным сегментом. Как мы уже указали, по эмбриологическим и морфологическим причинам этот сегмент следует рассматривать вместе с бронхом В⁷ как самостоятельное образование.

Этот сегмент меньше, чем правосторонний и имеет более клиновидную форму. Основание сегмента обращено в сторону медиастинальной поверхности и участвует в образовании сердечной ямки. Край сегмента расположен в углублении между S¹⁰ и S⁹, задняя поверхность сегмента соприкасается с S¹⁰, передняя поверхность — с S⁸, верхняя поверхность — с S⁶, а нижняя поверхность этого сегмента соприкасается с диафрагмой. Он находится в тесной связи с сегментом S⁸; его бронх отходит общим стволом с бронхом В⁸. Медиастинальная поверхность отделяется верхней, долей, а в сторону facies mediastinalis — линией «frenum». Базальная поверхность иногда ограничивается добавочной щелью.

В 3%-ах случаев сегментарный бронх отсутствует. В этих случаях сегмент снабжается ветвью бронха В⁸ или В¹⁰.Величина сегмента меняется. В некоторых случаях он занимает одну треть facies diaphragmatica.
 

Довольно часто существует паренхиматозный мост между 7-ым сегментом и верхней долей.

Segmentum basale anterius (S⁸)

Передняя поверхность сегмента образует нижнюю половину facies interlobaris. Форма и положение сегмента соответствуют форме и положению правостороннего сегмента. Его масса и реберная поверхность обычно больше, чем на правой стороне, за счет 7-ого сегмента. В 2%-ах случаев сегмент ограничивается добавочной щелью. Сегмент снабжается бронхом В⁸.

Ввиду того, что по клиническому опыту на левой стороне сегменты S⁷ и S⁸ в результате общего бронхиального ствола часто заболевают совместно, Джексон и Хубер считают эти два сегмента клинической единицей, называя его segmentum basale anterius mediale. Эти два сегмента образуют совместно четырехстороннюю пирамиду с хилусной верхушкой, основание которой лежит на диафрагме. Передняя поверхность пирамиды соприкасается с lingula, верхняя поверхность — с апикальным базальным сегментом, задняя поверхность — с латеральным и с задним базальными сегментами. Боковая поверхность 8-ого сегмента образует часть реберной поверхности.

Segmentum basale laterale (S⁹)

По своей форме, величине и топографии этот сегмент полностью соответствует правостороннему сегменту. Иногда он сзади ограничивается добавочной щелью. Его бронхом является В⁹. В 10%-ах случаев этот сегмент не обладает самостоятельным бронхом. В таких случаях сегментарный бронх идет от В⁷, В⁸ или В¹⁰.

Segmentum basale posterius (S¹⁰)

По своей форме и топографии он тождественен с правосторонним сегментом. Его бронх (В¹⁰) в 60%-ах случаев отходит вместе с бронхом В⁹. В 20%-ах случаев он является самостоятельной ветвью базального отрезка разделяющегося на две части бронха нижней доли. От другой ветви в таких случаях отходят бронхи В⁷, В⁸ и В⁹. В 20%-ах случаев бронх нижней доли разделяется трифуркацией (обычно на В⁷⁺⁸, В⁹ и В¹⁰).

Базальная поверхность сегмента ограничивается сегментами S⁷ и S⁹. В краниальном направлении он всегда доходит до б-ого сегмента. Его бронх часто отдает ветвь к субдорзальному (субапикальному) субсегменту.

Кровоснабжение левой нижней доли

Артерии

Легочная дуга левой легочной артерии соответствует верхней ветви правосторонней легочной артерии.

На левой стороне нижняя ветвь совпадает с линией продолжения легочной дуги. Она начинается у места отхода артерии А⁶. Как и на правой стороне, и здесь можно отличать два отрезка: междолевая часть и базальная часть (рис. 65).

Arteria basalis apicalis (А⁸) sin. отходит от междолевой части артерии обычно между местами отхода лингулярной артерии и аксиллярной артерии (А^3а), напротив них, приблизительно на 0,5 — 1 см над своим бронхом. После прохождения 0,5 — 1 см, артерия разделяется на две ветви. Артерия и ее ветви располагаются на краниальной стороне бронха В⁶. В части случаев артерия отходит удвоенно и тогда одна ветвь отходит от междолевой части легочной артерии под лингулярной артерией.

Редко она отходит от артерии А⁶.

Базальные артерии левой нижней доли отходят от базальной части легочной артерии. После отхода артерии А⁶, междолевая часть легочной артерии располагается на вентролатеральной стороне бронхиального ствола и после прохождения расстояния в 1,5 см разделяется на базальные сегментарные артерии.

В большинстве случаев — подобно бронхиальному стволу — базальная часть артерии также разделяется на две приблизительно одинаково большие артериальные ветви и от них отходят затем артерии А⁷, А⁸, а также А⁹ и А¹⁰. В другой половине случаев базальная часть разделяется на две ветви: А⁷⁺⁸⁺⁹ и А¹⁰, или реже она разделяется на три ветви (А⁷⁺⁸, А⁹ и А¹⁰).

Разветвление артерий в сегментах только в 50%-ах случаев следует разветвлению бронхов. Артерии могут переходить из одного сегмента в другой.

Arteria basalis medialis (А¹) sin. в 86%-ах случаев отходит совместно с артерией А8, и чаще всего обходя бронх В8 спереди, она находится на вентро-латеральной стороне своего бронха. Приблизительно в 10%-ах случаев она отходит от артерии А⁹ и в таких случаях она обходит передний базальный бронх сзади.

В 8%-ах случаев эта артерия отходит от междолевой части легочной артерии, т. е. на таком уровне, как на правой стороне. В 4%-ах случаев она может отсутствовать. Редко она отходит совместно с лингулярной артерией, что имеет значение при проведении операции.

Arteria basalis anterior (А⁸) sin. отходит совместно с артерией А⁷. Она проходит на латеральной стороне бронха В⁸. Иногда она отходит удвоенно: одна ветвь совместно с артерией А7, а другая — с артерией А⁹.

Arteria basalis lateralis (А⁹) et posterior (А¹⁰) отходят в значительной части случаев совместно из базальной части легочной артерии.

Латеральная базальная артерия сопровождает бронх В9 дорзо-латерально, в других случаях она отходит совместно с А⁷ или А8. В 4%-ах случаев А9 отсутствует.

Arteria basalis posterior (А¹⁹) снабжает 10-ый сегмент самостоятельно. Свой бронх она сопровождает на его дорзальной стороне. Она редко отдает ветви к субапикальной области.

Вены

Вены левой нижней доли вливаются в нижнюю легочную вену. Нижняя легочная вена образуется из слияния двух венозных стволов: верхний, vena basalis apicalis (V⁶) и vena basalis communis (V^7—10), имеющий длину приблизительно 1 — 2 см (рис. 65).

Vena basalis apicalis получает кровь из сегмента S⁶ и из межсегментарной перегородки между S⁶—S¹⁰. Обычно она идет по направлению к хилусу в углу между бронхиальным стволом и В⁶.

Vena basalis communis больше, чем V⁶. Обычно она собирает кровь двух вен: vena basalis superior (Ѵ⁷⁺⁸⁺⁹) (она получает кровь от сегментов S⁷, S⁸ и S⁹, а также из области межсегментарной перегородки); vena basalis inferior (V¹⁰) (собирает кровь главным образом из сегмента S¹⁰ и из межсегментарной перегородки между S⁹ и S¹⁰).

Резекция левой нижней доли

При передне-латеральном доступе Лециус вскрывает грудную клетку лежащего полубоком больного в 6-ом межреберье или в ложе ребра.

Большое значение имеет разъединение спаек между диафрагмой и нижней долей, а также между lingula и перикардом, что целесообразно начать в углу, образуемом сердцем и диафрагмой. Здесь спайки всегда более рыхлые, чем над диафрагмой и легче попасть в соответствующий слой.

После разъединения сращений, нижняя доля оттягивается вверх и латерально натягивающаяся при этом легочная связка перерезывается между лигатурами, наложенными несколькими степенями до места проникновения нижней легочной вены. Под нижнюю легочную вену, лежащую теперь уже свободно возле перикарда, проводится нитка (рис. 98). Вена перевязывается только после соответствующей обработки артерий. Однако, предварительно наложенной ниткой можно в любое время сделать узел, если в результате повреждения вены угрожает опасность воздушной эмболии.

От верхней доли отделяется сегмент S⁶ и, идя вниз, вскрывается междолевая щель на отрезке между lingula и нижней долей. Место образований обозначается лимфатическими узлами (рис. 89).

Ввиду большой частоты артериальных вариантов (например, лингулярная артерия отходит совместно с базальными артериями), нужно точно установить положение и принадлежность сосудов.

Над лингулярной артерией отдельно перевязывается отходящая напротив нее апикальная базальная артерия (А⁶) и артерии сегментов 7 — 10. Последние обычно отходят от вентро-медиального (А⁷⁺⁸) и дорзо-латерального (А⁹⁺¹⁰) стволов. После этого перевязывается нижняя легочная вена и затем перерезывается и обрабатывается базальный бронхиальный ствол (рис. 99а).

Ценкер рекомендует задне-латеральный доступ в б-ом межреберье или в ложе 6-ого ребра с частичной резекцией ребра.

Отыскание образований он начинает с обнажения верхнего отрезка междолевой щели и междолевой части легочной артерии, ввиду того, что в области отхода базальных артерий обычно имеются распространенные спайки. По его мнению именно поэтому правильнее обнажать образовании со стороны щели. Так можно получить обзор артерий верхней доли (рис. 89).

Тщательно изолируются артерия А⁶ и междолевая часть легочной артерии. На последнюю центрально накладываются две лигатуры.

После обработки артерий, нижняя доля загибается вверх и медиально и между несколькими лигатурами перерезывается легочная связка. Отпрепарированием задней медиастинальной плевры обнажается нижняя легочная вена. Перерезывается общая базальная вена и отдельно вена апикального базального сегмента (V⁶).

После обработки вен бронхи перерезываются и зашиваются в этом же положении или со стороны междолевой щели. Бронх В6 следует обработать отдельно.

Резекции сегментов левой нижней доли

Резекция segmentum basale apicale (S⁶) sin.

Резекция проводится при задне-латеральном доступе в 5-ом межреберье или в ложе 5-ого ребра с частичным удалением ребра.

а.  Обнажаются артерии верхнего отрезка междолевой щели и перевязывается и перерезывается артерия А⁶ (рис. 89).

б. Разъединяются спайки, имеющиеся между диафрагмой, легким и сердцем, перерезывается легочная связка, и левая нижняя доля оттягивается медиально и вверх. На дорзальной стороне хилуса медиастинальная плевра разрезывается и становится видными нижняя легочная вена и два ее главных корня, общая базальная вена и апикальная базальная вена (рис. 98). Две ветви последней (V^6б, Ѵ^6в) перевязываются, а межсегментарная ветвь (Ѵ^6а) сохраняется.

в. Бронх обрабатывается со стороны вены или со стороны междолевой щели и сегмент отделяется (рис. 99/а).

Субапикальный субсегмент остается на базальных сегментах.

Резекция левосторонних базальных сегментов (S^7-10,)

Задне-латеральная торакотомия с резекцией 6-ого или 7-ого ребра или межреберно.

а. В междолевой щели перевязывается и перерезывается базальная часть легочной артерии. Нужно сохранять при этом артерию А⁶ (рис. 89).

б. После перерезки легочной связки, нижняя доля загибается вверх и медиально. Разрезывая задний листок медиастинальной плевры, перевязывается и перерезывается общая базальная вена (рис. 98).

в. Базальный бронх обрабатывается со стороны хилуса или же со стороны междолевой щели.

Группа сегментов отделяется со стороны хилуса тупым способом. Ѵ^6а остается на нижней поверхности сегмента S⁶ (рис. 99/б).