Анатомія людини

Форма легких определяется отчасти эластичными элементами легочной ткани, отчасти окружающими образованиями и стенками грудной полости. При физиологических условиях легкие везде плотно заполняют плевральную полость, прилегая к париетальной плевре и грудной стенке. Приспособление к форме грудной клетки начинается во внутриутробной жизни и продолжается после рождения. Постепенным ростом, перестройкой паренхимы, образованием новых альвеол, частичным исчезновением междольковых перегородок и т. д. легкие приспособляются к изменившимся с первым вдохом условиям кровообращения и давления.

При физиологических условиях, таким образом, легкие в результате отрицательного давления в грудной полости и влияния давления атмосферного воздуха, сказывающегося через бронхиальную систему, вопреки эластичному сопротивлению своей собственной ткани, заполняют плевральную полость настолько плотно, что окружающие образования (образования средостения, ребра и другие) образуют вдавление на поверхности легких.

Если в механизме дыхания в равной степени проявляются грудные и брюшные факторы, то легкие при вдохе и выдохе меняют только свой объем, не меняя однако геометрической фигуры. В этом случае альвеолы и бронхиолы сохраняют свою форму и изменяется только их размер.

Если же в механизме дыхания имеется перевес грудного или брюшного фактора, то в первом случае легкие расширяются в усиленной мере в сагиттальном направлении, а в последнем случае — в продольном направлении. Неравномерное расширение компенсируется отчасти эластичностью легких, отчасти смещением долей и долек по отношению друг к другу. Согласно исследованиям Гайека, при этом компенсаторном механизме сегменты отнюдь не играют такой роли, как дольки.

Содержание воздуха в легких зависит от вида или фазы дыхания. Мы отличаем четыре фазы: фазы максимального вдоха, спокойного вдоха, спокойного выдоха (положение покоя) и максимального выдоха. Отдельные фазы характеризуются соответствующим объемом воздуха в легких.

Объем воздуха в легких при напряженном максимальном вдохе называется тотальной емкостью. Она индивидуально различная и колеблется между 5000 и 7000 мл.

Остающееся в легких после напряженного максимального выдоха количество воздуха называется резидуальным воздухом. Его количество в среднем 1100 мл.

После спокойного выдоха, соответствующего положению покоя, здоровое лицо при спокойном вдохе вдыхает 500 — 600 мл воздуха. Это нормальный вдох; объем этого воздуха является нормальной емкостью.

То количество воздуха, которое здоровое лицо после спокойного вдоха способно еще вдыхать, называется дополнительным воздухом. Его количество в среднем — 1600 — 2000 мл. Пространство, занимаемое дополнительным воздухом, называется дополнительным пространством.

То количество воздуха, которое здоровое лицо после спокойного выдоха способно еще выдыхать, называется запасным (резервным) воздухом, а занимаемый им легочный объем называется запасным или резервным пространством или объемом. Количество запасного воздуха приблизительно 1500 мл.

Разница объема воздуха в легких между состояниями максимального вдоха и максимального выдоха называется жизненной емкостью, которая, следовательно, является пространством, занимаемым нормальным, запасным и дополнительным воздухом в легких. Жизненная емкость — в среднем 3500—4000 мл, у атлетов она может достигать и 5000 мл.

При торакотомии, в результате спадения легких, резидуальный воздух удаляется. Несмотря на это, вырезанный кусочек легкого плавает на поверхности воды, следовательно, в альвеолах все еще сохранилось минимальное количество воздуха. Это количество воздуха, которое при нормальных условиях (т. е. за исключением случая ателектазии) в легких всегда может быть обнаружено, называется минимальным воздухом. Его количество приблизительно 150 мл. Собственно говоря, это является частью остаточного воздуха, однако, в то время как остаточный воздух находится в функциональной связи с воздушным пространством легких и в данном случае (при торакотомии, пневмотораксе и т. д.) удаляется, минимальный воздух находится, можно сказать, в морфологической связи.

То количество воздуха, которое при вдохе находится в конце вдыхаемого столба воздуха, т. е. в дыхательных путях, не доходит до места газообмена, до собственной дыхательной поверхности и удаляется при начале выдоха в неизмененном виде. Это количество воздуха равняется при спокойном дыхании приблизительно 140 мл, и занятое им пространство называется мертвым пространством. Величина мертвого пространства, естественно, зависит от анатомических условий. При более глубоком вдохе, в результате усиленного расширения малых бронхов, мертвое пространство увеличивается, и в таких случаях физиологическое мертвое пространство больше анатомического.

В отношении вышеуказанных данных имеются индивидуальные отклонения, зависящие от телосложения, от состояния здоровья и даже от профессии данного лица. Жизненная емкость лиц, ведущих сидячий образ жизни, например, на 10 — 15% меньше, чем у лиц физического труда.

Следует обратить внимание на насасывающее действие легочной поверхности на окружающие органы, вытекающее из эластичности легочной ткани. На основании исследований, проведенных на трупах, Пфуль (Pfuhl) установил, что, если реберная легочная поверхность равняется 1500 см², то она оказывает на грудную стенку тягу, равную 15 кг, а при вдохе это действие повышается до 60 — 70 кг. Поверхность диафрагмы равна приблизительно 220 см², что в состоянии выдоха оказывает на образования брюшной полости тягу, равную 2,2 кг, а в состоянии вдоха — 10 кг.

Наряду с содержанием воздуха в легких очень большое значение имеет содержание крови в легких. При каждой систоле в легкие попадает в среднем 70 мл крови. Количество крови, естественно, зависит от многих факторов, в среднем, однако, 2/3 веса легких составляется кровью и содержащейся в легких жидкостью.

Правое и левое легкие напоминают перерезанный пополам конус, охватывающий сердце и средостение. Три поверхности легких (реберная, диафрагмальная и медиастинальная) переходят друг в друга двумя острыми и одним округленным краями.

Реберную поверхность (facies costalis) спереди отделяет от медиастинальной поверхности (facies mediastinalis) margo sternalis, а сзади — округленный margo vertebralis. В сторону диафрагмальной поверхности (facies diaphragmatica) границу образует острая margo diaphragmatica, доходящая до sinus phrenicocostalis. Два острых края легких в зрелом возрасте, будучи плохо вентилируемым легочным пространством, вырисовываются сильной пигментацией.

Легкие наверху выходят приблизительно на 2,5 см за медиальную треть ключины и заполняют свод плевры, входящий в большую надключичную ямку.

На медиальной поверхности сердце на обеих сторонах образует вдавление (impressio cardiaca). Левостороннее вдавление большее. Место вдавления здесь указывается глубоким врезом margo sternalis (incisura cardiaca). Impressio cardiaca заполняется на правой стороне правым предсердием, на левой стороне — левым желудочком и левым придатком предсердия. За impressio cardiaca с обеих сторон располагаются хилусы легких с образованиями, входящими в легкие и выходящими из них.

Через висцеральную плевру, покрывающую поверхность легких, при нормальных условиях хорошо просвечивает рисунок долек.

Правое и левое легкие разделяются на две доли, на верхнюю и нижнюю, выстланной висцеральной плеврой щелью различной глубины, но нередко доходящей до хилусов (fissura interlobaris dextra et sinistra). Fissura interlobaris начинается за хилусом, справа на уровне Ѵ-ого, слева на уровне ІѴ-ого грудных позвонков на медиальной поверхности, и затем, обходя округленный вертебральный край легкого, она косо проходит по реберной поверхности. Диафрагмального края легкого она достигает на правой стороне, на 1 — 2 см медиально от среднеключичной линии, у верхнего края б-ого реберного хряща, а на левой стороне — в среднеключичной линии у нижнего края костно-хрящевой границы б-ого ребра. Отсюда, проходя по базальной поверхности и затем через impressio cardiaca, заканчивается у переднего края хилуса.

Правосторонняя междолевая щель дополняется добавочной междолевой щелью (fissura interlobaris accessoria), исходящей от правого хилуса вперед по направлению хода 4-ого ребра, и достигающей междолевой щели у средней подмышечной линии. Таким образом, на правой стороне существуют три доли легкого: верхняя, средняя и нижняя.

Иногда на левой стороне lingula проявляется также самостоятельной долей. Кашаши (Kassay) считает этот факт, наряду с другими, доказательством гомологии правого и левого легких.

Поверхностная проекция легких тесно связана с фазой дыхания. При среднем положении проекция легких следующая:

Передняя граница легких проходит вдоль заднего края грудинной головки грудинноключичнососковой мышцы к грудинноключичному суставу, затем к середине угла грудины, а оттуда пограничная линия обоих легких проходит вместе по середине до уровня хряща 4-ого ребра (рис. 28). Отсюда левосторонняя граница проходит в соответствии с уровнем incisura cardiaca pulmonis наружу и вниз и достигает пригрудинной линии у костно-хрящевой границы 5-ого ребра. Затем она поворачивается назад и, идя внутрь и вниз, заканчивается у середины 6-ого реберного хряща. Правосторонняя граница идет от уровня 4-ого реберного хряща по срединной линии дальше до уровня б-ого реберного хряща, поворачивая затем наружу и вниз и продолжаясь в нижнюю границу.

Положение нижних границ легких особенно тесно связано с фазами дыхания. При среднем положении нижняя граница проходит от 6-ого реберно-грудинного сустава по слабо выпуклой вниз дуге к остистому отростку Х-ого грудного позвонка (рис. 28). Из-за косого хода ребер эта линия всегда пересекает ребро с более высоким порядковым номером. Положение нижней границы на пригрудинной линии указывает верхний край 6-ого реберного хряща, на сосковой линии — нижний край 6-ого ребра, на передней подмышечной линии — нижний край 7-ого, на средней подмышечной линии — нижний край 8-ого, и на лопаточной линии — нижний край 9-ого ребер. На припозвоночной линии нижняя граница легких обозначается верхним краем 11-ого ребра.

Задняя граница легких проходит по припозвоночной линии между остистыми отростками ѴІІ-ого шейного и Х-ого грудного позвонков.

Поверхностная проекция междолевой щели обозначается линией, начинающейся на левой стороне на уровне остистого отростка ІѴ-ого, на правой стороне — на уровне остистого отростка Ѵ-ого грудных позвонков, обходящей грудную стенку и заканчивающейся на левой стороне у сосковой (среднеключичной) линии у нижнего края костно-хрящевой границы 6-ого ребра; на правой стороне на 1 — 2 см медиально от сосковой линии у верхнего края б-ого реберного хряща. Если больной кладет свою ладонь на голову, то вертебральный край лопатки находится в положении, приблизительно соответствующем ходу междолевой щели (рис. 28).

Ход добавочной междолевой щели обозначается линией, идущей от середины правой междолевой щели (от места сечения средней подмышечной линии и междолевой щели) к правостороннему четвертому грудинно-реберному суставу (рис. 28).

С функциональной точки зрения вещество легких может быть грубо разделено на центральное ядро и на окружающий ядро слой. Этот слой составляет собственную легочную паренхиму, место газообмена, в то время как в ядре размещаются идущие к паренхиме образования : бронхи, артерии, вены и т. д. Конечно, это разделение не является точным, ведь вблизи хилуса, т. е. «ядра», мы также находим легочную паренхиму, хотя, безусловно, в менее развитой форме, и в меньшем количестве. Осуществляющая газообмен легочная ткань расположена главным образом подплеврально, большей частью на реберной и междолевой, а меньшей частью на медиастинальной поверхностях.

Такое разделение, если оно морфологически и не совсем точное, соответствует клиническим и операционным требованиям.

С точки зрения возможности проведения операций на легких правильнее всего, если мы следуем за бронхиальной системой, которая с функциональной точки зрения также может быть разделена на два отрезка: дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii), участвующие в собственном газообмене с присоединяющейся альвеолярной системой, расположенной в дольках, образующих легочную паренхиму, и отрезок бронхиальной системы, идущий от хилусов легких до долек, задачей которого является перевоз вдыхаемого и выдыхаемого воздуха к месту газообмена или от места газообмена.

Естественно, с патологической точки зрения одинаковое значение имеет не только место газообмена, часть «наружного» слоя легких, но и бронхи и сосудистая система.