Анатомія людини

Во втором слое верхнего средостения расположены крупные венозные стволы: верхняя полая вена, правая и левая безымянные вены. Эти вены являются главными собирательными стволами вен грудной полости, головы, шеи и верхних конечностей, и они приспособлены к специальным гидродинамическим условиям этой области.

Средостение приспосабливается к условиям давления в плевральной полости, и таким образом при физиологических условиях давление и здесь ниже внешнего атмосферного давления. Это давление в грудной полости, являющееся меньшим наружного давления, в медицинской терминологии называется отрицательным давлением.

Это отрицательное давление поддерживается в закрытом от внешней среды средостении эластичными элементами легких т. е. их дыхательной поверхностью в связи с дыхательными движениями. Отрицательное давление в средостении влияет также и на стенки крупных вен.

Другим фактором является насасывающее действие сердца на крупные венозные стволы, связанное в первую очередь с дыхательными движениями, и суть которого заключается вдыханием, приходящимся приблизительно на каждый пятый сердечный цикл. Понижение давление, связанное со вдохом, и его первичное насасывающее действие на сердце является двойным: экстра- и интракардиальным. Экстракардиальное действие сказывается в первую очередь на тонкостенных предсердиях. Усиленное расширение правого предсердия способствует притоку венозной крови. Интракардиальное действие сказывается непосредственно на правом желудочке, а косвенно, через расширение аорты — на левом желудочке.

Помимо этого механизма, в основе которого лежит отрицательное давление в грудной полости, еще и другие факторы способствуют наполнению предсердий и опорожнению вен.

При начале систолы желудочков и во время систолы вентильная плоскость в небольшой степени сдвигается в сторону верхушки сердца, и этим расширяются предсердия, что оказывает насасывающее действие на вены.

Этот процесс происходит на основании законов физики и его физиологическая особенность заключается в том, что сокращение желудочковой мускулатуры, отходящей от фиброзного кольца, т. е. подвешенной к нему, одновременно оттягивает место своего начала вниз.

Столб крови, покидающий во время систолы желудочки, является единой массой, которая во время систолы, покидая желудочки, оказывает на мускулатуру желудочков такое же обратное действие, как покидающая винтовку пуля, отталкивающая назад оружие (3-ий закон Ньютона). Эта действующая обратно сила сдвигает фиброзные кольца, т. е. вентильную плоскость, в сторону верхушки.

Другой фактор, сдвигающий вентильную плоскость, связан с эластическим подвешиванием атриовентрикулярной границы. Задняя стенка предсердий фиксирована эластически за счет впадающих вен, перикарда, бронхоперикардиальной перепонки и др., и таким образом вентильную плоскость также следует рассматривать эластически подвешенной.

При сокращении желудочковой мускулатуры, берущей свое начало от эластически подвешенных фиброзных колец, ее вес повышается (2-ой закон Ньютона), и таким образом она оттягивает вентильную плоскость вниз.

Этот процесс дополняется систолой предсердий; в это время предсердия, задняя стенка которых фиксирована, немного поднимают вентильную плоскость вверх. Во время диастолы предсердий, то есть при систоле желудочков, сокращение желудочковой мускулатуры оттягивает — на основании вышеизложенного механизма, — атриовентрикулярную границу вниз, но при постепенном расслаблении мускулатуры предсердий, что обеспечивает ровный, бесперебойный, переходящий друг в друга характер сокращений предсердий и желудочков.

Таким образом, венозные стволы грудной клетки находятся под постоянным насасывающим действием, что действует отчасти снаружи на сосудистую стенку, отчасти же со стороны правого предсердия на содержание крови в венах. Величина низкого медиастинального давления колеблется в зависимости от фазы дыхания, от положения тела и т. д., но при физиологических условиях она всегда остается ниже давления 1 атмосферы. В патологических условиях (например, при опухоли средостения) в средостении может возникать добавочное давление, превышающее одну атмосферу.

Венозные стволы грудной клетки имеют структуру, соответствующую специальным условиям давления и обычно не располагают клапанами. Адвентиция вен шеи и подключичной области, откуда они собирают кровь, сращена с окружающими фасциями, не допускающими спадение вен. Поэтому в этой области имеется большая опасность воздушной эмболии. Это важное отличие от вен других областей тела, например, вен конечностей, где венозному кровообращению способствуют клапаны и давление окружающей среды (связки, мышцы, артерии, сосудистые влагалища и др.).

Верхняя полая вена (Vena cava superior)

Верхняя полая вена имеет длину приблизительно 6 — 7 см. Ее поверхностная проекция соответствует 1-ому и 2-ому межреберьям и грудинному концу 3-его реберного хряща. Она начинается на уровне 1-ого грудинно-реберного сустава, у места слияния правой и левой безымянных вен. Верхняя полая вена идет вертикально вниз и на уровне нижнего края правого 3-его реберного хряща она вливается в правое предсердие. Каудальная половина или две трети вены располагаются в перикардиальном мешке. Непосредственно до вступления в перикардиальный мешок в нее вливается непарная вена (vena azygos), которая идет от позвоночника приблизительно в сагиттальном направлении вперед, дугой огибая сверху правый главный бронх и впадая сзади в вену.

На левой стороне верхней полой вены и немного впереди нее располагаются восходящая аорта и начальный отрезок дуги аорты. Между начальным отрезком дуги аорты и веной находится париетальный листок перикарда, распространяющийся на аорте выше, чем на верхней полой вене.

На правой стороне верхней полой вены находится узкий листок внутригрудной фасции и медиастинальной плевры. В составе внутригрудной фасции проходит правый диафрагмальный нерв.

Правый край вены проходит приблизительно на 0,5 см латерально от грудины. При нормальных условиях на передне-заднем рентгеновском снимке правый край верхнего отрезка средней тени или тени крупных сосудов происходит от верхней полой вены. Аорта только в исключительных, патологических случаях заходит за правый край верхней полой вены.

Верхняя полая вена соприкасается сзади с вливающимся в нее отрезком непарной вены, с правой легочной артерией и с правой верхней легочной веной, а также с паратрахеальными лимфатическими узлами, расположенными в fossa Barety.

Спереди верхняя полая вена связана с реберно-медиастинальной складкой перегиба плевры и со стернальными лимфатическими узлами.

Левая верхняя полая вена (vena cava superior sinistra). В приблизительно 1,4%-ах случаев левая верхняя полая вена сохраняется как остаток левого протока Кувьера. Она может иметь различную величину. Иногда она замещает левую безымянную вену и даже отсутствующую правую верхнюю полую вену.

В нашем случае (рис. 218) левая верхняя полая вена отходит от левого angulus venosus. Ее диаметр равняется примерно половине диаметра правой верхней полой вены. Левая безымянная вена проходит на обычном месте, но ее диаметр равняется только половине ее нормального диаметра.

Левая верхняя полая вена опускается вертикально, проходит впереди дуги аорты, левой легочной артерии и верхней легочной вены и переходит через перикард на уровне верхнего края хилуса левого легкого, в углу, образованном стволом легочной артерии и ее левосторонней ветвью. Она прилегает к задней поверхности левого предсердия в том месте, где при нормальных условиях находится вена Маршалла. Достигая венечной борозды она ампулообразным расширением сворачивает влево и продолжает свой путь соответственно венечному синусу. Она вливается в правое предсердие.

Левая безымянная вена (Vena anonyma sinistra)

Левая безымянная вена начинается у места слияния внутренней яремной вены (vena jugularis interna) и подключичной вены, у левого angulus venosus (Пирогов), за грудинно-ключичным суставом и проходит за рукояткой грудины направо и немного вниз до правого 1-ого грудинно-реберного сустава. Здесь она объединяется с правой безымянной веной и из их объединения образуется верхняя полая вена.

Поверхностная проекция левой безымянной вены обозначается виртуальной полосой шириной приблизительно в 1,5 см, соединяющей левосторонний грудинно-ключичный сустав с правосторонним 1-ым грудинно-реберным суставом. Вена имеет длину приблизительно 6 см.

Начальный отрезок левой безымянной вены располагается между левым грудинно-ключичным суставом и реберной плеврой, т. е. перед плеврой. На уровне правого 1-ого реберного хряща она уже попадает за реберно-медиастинальную складку перегиба плевры. Вена проходит за верхней половиной рукоятки грудины в непосредственной близости от яремной вырезки грудины, но при нормальных условиях она не заходит за ее границы. У детей левая безымянная вена может доходить до надгрудинной ямки и в таких случаях она обычно располагается перед трахеей.

При операции нижней трахеотомии нужно особенно щадить зобную железу и левую безымянную вену.

Вену отделяет от грудинно-ключичного сустава и от рукоятки грудины грудинно-подъязычная и грудинно-щитовидная мышцы, зобная железа и рыхлая соединительная ткань. Эта рыхлая соединительная ткань делает возможным при рассечении грудины изолирование вены.

Левая безымянная вена перекрещивает левую внутреннюю артерию молочной железы, подключичную и левую общую сонную артерии, левый блуждающий и диафрагмальный нервы, трахею, а также безымянную артерию, находящиеся за веной. Дуга аорты проходит дистально от вены.

В левом венозном углу в левую безымянную вену вливаются внутренняя яремная вена и левая подключичная вена, далее внутренняя вена молочной железы, позвоночная вена, глубокая шейная вена, перикардодиафрагмальные вены (venae pericardiacophrenicae), вены вилочковой железы (venae thymicae) и, наконец, самая нижняя щитовидная вена (vena thyreoidea ima).

С точки зрения операции особое значение имеют вены щитовидной железы, впадающие в венозный ствол у верхнего края идущей поперечно левой безымянной вены. При нижней трахеотомии, при субстернальном зобе, при опухоли средостений эти вены могут затруднять доступ и проведение операции.
Наиболее частые варианты следующие:

а. Самая нижняя щитовидная вена впадает в угол слияния правой и левой безымянных вен. Она проходит в надгрудинной ямке на правой стороне от срединной линии (рис. 53а).

б. Самая нижняя щитовидная вена проходит по срединной линии и вливается в левую безымянную вену наверху, в средней позиции (рис. 53б).

в. Удвоенная самая нижняя щитовидная вена проходит посередине и вливается в левую безымянную вену (рис. 53в).

г. Самая нижняя щитовидная вена тремя стволами полностью заполняет надгрудинную ямку. Из трех вен правосторонняя вливается у места встречи безымянных вен, более сильная средняя вена и меньшая левосторонняя вена вливаются в левую безымянную вену (рис. 53г).

В левую безымянную вену вливаются две важные вены, с каудальной стороны, в том месте, где она перекрещивается со внутренней сонной артерией: внутренняя вена молочной железы и полунепарная вена (vena hemiazygos).

Внутренняя вена молочной железы сопровождает свою артерию в каудо-краниальном направлении в форме двойной вены, но эти две вены объединяются на уровне 3-его реберного хряща в общий ствол. Напротив места слияния, с краниального направления в левую безымянную вену вливаются позвоночная вена и глубокая шейная вена.

Адахи нашел в нескольких случаях в левой безымянной вене клапаны. Он описал семь случаев, в которых вена, проходя под дугой аорты и идя впереди или позади Боталловой связки, достигала верхней полой вены.

Правая безымянная вена (Vena anonyma dextra)

Правая безымянная вена начинается за правым грудинно-ключичным суставом, у венозного угла, и продолжается на уровне 1-ого грудинно-реберного сустава до места объединения с левой безымянной веной. Обычно здесь вливается спереди правая внутренняя вена молочной железы, идущая каудально подплеврально. Правая vena anonyma обычно шире, чем левая Это связано с тем, что правая внутренняя яремная вена также имеет больший просвет, чем левая вена.

Правая безымянная вена имеет длину приблизительно 2,5 см. За ней и немного влево проходит безымянная артерия и правый блуждающий нерв. Складка перегиба плевры располагается вверху за верхним отрезком вены (имеющим длину 1 — 1,5 см), а внизу — на латеральной стороне и немного впереди нижнего отрезка вены.

В правую безымянную вену вливаются правосторонняя позвоночная вена, внутренняя вена молочной железы, вены щитовидной железы и иногда верхняя межреберная вена.