Анатомія людини

Артерии

Артериальное кровоснабжение сердца (рис. 49) обеспечивается венечными сосудами (arteria coronaria dextra et sinistra), отходящими от отрезка восходящей аорты, расположенного внутри перикарда, далее от правого и левого sinus Valsalvae. При систоле левого желудочка 10%-ов количества крови, выброшенной в аорту, используется венечными сосудами.

Венечные артерии сердца принадлежат по таблице артерий Генле к ІѴ-ой группе. Типичным представителем этой группы является а. temporalis superficialis, диаметр просвета которой 3,5 мм.

Если рассматривать сердце как первый отрезок артериальной системы, то правило vasa vasorum относится также к венечным артериям и к венам сердца. Согласно этому, отрезок артерии получает кровоснабжение своей собственной стенки всегда от ветвей следующего артериального отверстия, а вены вливаются всегда в собственный просвет сосуда. Венечные артерии, берущие свое начало от начальной части восходящей аорты, идут обратно к сердцу, соотвествующему предыдущему артериальному отрезку, а собственные вены сердца вливаются в просвет данного отрезка сосуда (в правое предсердие).

В течение долгого времени оспаривался вопрос, получают ли венечные сосуды кровь во время систолы желудочков.

Тот взгляд, согласно которому кровоснабжение венечных сосудов происходит только во время диастолы, основывался на том факте, что полулунные клапаны, тесно прилегая к стенке аорты, в значительной части закрывают отверстия венечных сосудов. Правильность этого взгляда подтвердили небольшие углубления, имеющиеся над отверстиями венечных сосудов в стенке аорты. Эти углубления приписывались давлению Арантиевых узелков. Однако, доказано, что этот взгляд неправильный, потому что, с одной стороны, клапаны в большинстве случаев не закрывают отверстий венечных сосудов, с другой стороны, вдавления расположены выше верхнего края клапанов, и наконец, физиологические исследования выявили, что пульсация венечных артерий совпадает с пульсацией остальных артерий.

Подобным образом был опровергнут и видоизменен тот взгляд, согласно которому венечные артерии считались концевыми артериями. В противоположность Конгейму (Cohnheim) — Шпалътеголъц (Spalteholz) и другие установили, что между венечными артериями имеются анастомозы, которые, хотя и вариабельные, но всегда имеются. Нет сомнения, однако, в том, что анастомозы непригодны для компенсирования закрытия одного из коронарных стволов, и так первоначальное установление нужно видоизменить таким образом, что венечные артерии морфологически не являются концевыми артериями, да и функционально лишь частично.

Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra) отходит от правого sinus Valsalvae. Находясь между conus pulmonalis и придатком правого предсердия в подэпикардиальной жировой ткани, она вступает в sulcus coronarius, начальный отрезок которого соответствует в правом желудочке crista supraventricularis. Основание правого желудочка артерия обходит, идя по венечной борозде и ее концевая ветвь (ramus descendens post.) проходит на диафрагмальной поверхности сердца в sulcus longitudinalis post, по направлению к верхушке сердца.

От начального отрезка отходят три артерии, являющиеся в большинстве случаев постоянными и часто начинающимися совместно:

1. arteria adiposa (а. coni pulmonalis d.), которая в 33%-ах случаев начинается от sinus Valsalvae и проходя в субэпикардиальной жировой ткани, идет к conus arteriae pulmonalis;

2. arteria septi anterior dextra разветвляется в передней нижней части интератриальной перегородки и проходит в углублении между аортой и правым предсердием;

3. arteria atrialis anterior dextra проходит на внутренней стороне придатка правого предсердия вверх и может анастомозировать с атриальными ветвями левой венечной артерии. Она часто отдает ветви к синусовому узлу.

В венечной борозде отходят ветви от правой венечной артерии, из которых вентрально расположенная ветвь разветвляется на передней поверхности правого желудочка (ramus ventricularis anterior dexter) на две, или возможно на три сильные латеральные ветви вдоль margo acutus (ramus ventricularis lateralis dexter). (Иногда одна из латеральных ветвей является концевой ветвью правой венечной артерии. В таких случаях диафрагмальная поверхность полностью снабжается за счет левой венечной артерии.)

На диафрагмальной поверхности правая венечная артерия идет от венечной борозды к задней продольной борозде (sulcus longitudinalis posterior) и продолжается в свою концевую ветвь. В этом месте от ствола венечной артерии по интератриальной перегородке проходит небольшая ветвь вперед (ramus septi fibrosi), снабжающая узел Тавары. От верхнего отрезка задней нисходящей ветви (ramus descendens posterior) отходит задняя правая атриальная артерия (а. atrialis post, dextra), а также верхняя ветвь межжелудочковой перегородки (ramus septi ventriculorum superior). Первая артерия снабжает заднюю часть интератриальной перегородки, а последняя — верхний отрезок левой части пучка Гиса.

Правая венечная артерия снабжает таким образом значительную часть правого желудочка, узкую полосу задней стенки левого желудочка вдоль задней продольной борозды, нижнюю часть интератриальной перегородки, заднюю треть межжелудочковой перегородки, а также проводящую систему сердца.

Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra). Она начинается от левого синуса Вальсальвы и уже за стволом легочной артерии (truncus pulmonalis) разветвляется на две ветви: ramus circumflexus проходит по венечной борозде, а ramus descendens anterior — по передней продольной борозде.

От начального отрезка левой венечной артерии, а в случае высокого разветвления — от двух главных стволов отходят три веточки, подобно веточкам правой венечной артерии: arteria septi anterior sinistra проходит в углу между аортой и левым предсердием назад. Arteria atrialis anterior sinistra разветвляется на передней поверхности левого предсердия. Она дает анастомозы с arteria auricularis sinistra и через нее может участвовать в кровоснабжении синусового узла. Arteria coni pulmonalis sin. обходит conus pulmonalis сверху и дает анастомозы с одноименной правой артерией.

Ramus descendens anterior проходит по передней продольной борозде к верхушке сердца рядом с vena cordis magna. Концевая ветвь перегибается у incisura apicis cordis на диафрагмальную поверхность сердца и заканчивается в задней продольной борозде приблизительно на 1 — 1,5 см от верхушки сердца. Она снабжает переднюю стенку левого желудочка, полосу стенки правого желудочка шириной приблизительно в 1 см, расположенную у передней продольной борозды, передние папиллярные мышцы двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, а также вентральную половину межжелудочковой перегородки. Ее концевая ветвь в 4%-ах случаев сильна и, идя по задней продольной борозде вверх, замещает нисходящую ветвь 

Ramus circumflexus проходит за придатком левого предсердия по венечной борозде; уложенная в жировую ткань, обходя margo obtusus, она идет назад на диафрагмальную поверхность. У верхнего конца передней продольной борозды к нему присоединяется vena cordis magna. Его наиболее важные ветви следующие:

Arteria auricularis sinistra отходит за придатком левого предсердия и проходит по передней стенке левого предсердия вверх. В sinus transversus она поворачивает направо (a. auric, frontalis Белу [Belou], Гайек) и заканчивается в стенке правого предсердия перед и за местом впадения верхней полой вены. Она дает анастомозы с ветвью правой венечной артерии : arteria atrialis ant. dextra и с ветвью левой венечной артерии: а. atrialis ant. sin.

Ramus ventricularis anterior sinister снабжает соответственно margo obtusus верхнюю половину стенки желудочка.

Arteria atrialis posterior sinistra разветвляется на задней поверхности левого предсердия.

Ramus ventricularis posterior sinister является концевой ветвью ramus circumflexus, выходит из венечной борозды на уровне sulcus interatrialis posterior и проходит приблизительно параллельно с задней продольной бороздой вниз на задней поверхности левого желудочка. Эта ветвь разветвляется в верхних двух третях стенки желудочка.

Сравнивая венечные сосуды по снабжаемым ими областям, можно констатировать, что больше чем в половине случаев они имеют одинаковые размеры. Вышеприведенная топография сосудов также соответствует этим случаям. Имеющей большое значение функцией правой венечной артерии является кровоснабжение узлов Кис-Флака и Тавары, в чем левая венечная артерия не всегда принимает участие.

В меньшем числе случаев в области кровоснабжения венечных сосудов имеется сдвиг то в сторону правой, то в сторону левой венечных артерий. Варианты относятся в первую очередь к желудочкам, но сказываются также и на диафрагмальной поверхности. На грудинно-реберной поверхности расположение сосудов нужно считать постоянным.

Адахи (Adachi) разделил варианты венечных сосудов на три группы. Эти изменения, с учетом самостоятельных подгрупп, мы подытоживаем — в целях лучшего обозрения — в следующих пяти группах (рис. 50):

Тип А (АдахиІ). В 58%-ах случаев правая и левая венечные артерии разветвляются над соответствующим желудочком. По задней продольной борозде проходит нисходящая ветвь правой венечной артерии. Задняя треть межжелудочковой перегородки снабжается правой, а передние две трети — левой венечными артериями. Помимо этого они снабжают стенку соседнего желудочка в полосе, шириной в 1 см, вдоль передней и задней продольных борозд. Передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии перегибается только в очень незначительной степени на заднюю поверхность (рис. 50а).

Тип Б (Адахи II). В 24%-ах случаев наблюдается перевес правой венечной артерии за счет ramus circumflexus левой артерии. Диафрагмальную поверхность левого желудочка снабжает в значительной части правая венечная артерия путем двух или большего числа ветвей примерно одинаковых размеров. Одна из ветвей располагается в задней продольной борозде, остальные, идя по диафрагмальной поверхности левого желудочка, дают несколько побочных ветвей. Передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии едва перегибается на заднюю поверхность. Две трети или три четверти межжелудочковой перегородки, а также задняя поверхность левого желудочка и правый желудочек снабжаются правой венечной артерией (рис. 50б).

Тип В (межуточный тип). В 10%-ах случаев по диафрагмальной поверхности проходят две артерии одинаковых размеров. Одна артерия является задней нисходящей ветвью (ramus descendens posterior) правой венечной артерии, а другая является концевой ветвью ramus circumflexus левой венечной артерии ; это — ramus ventricularis posterior sinister. Первая слабее, последняя же сильнее, чем обычно. Передняя нисходящая ветвь загибается назад более выраженно. Межжелудочковая перегородка снабжается правой и левой венечными артериями в одинаковой степени. Они разветвляются только в области собственного желудочка и не дают ветви к стенке соседнего желудочка (рис. 50в).

Тип Г (Адахи III). В 4%-ах случаев на диафрагмальной поверхности разветвляется ramus circumflexus левой венечной артерии и, идя по задней продольной борозде по направлению к верхушке сердца, снабжает также и часть задней поверхности правого желудочка. Межжелудочковая перегородка снабжается полностью левой венечной артерией (рис. 50г).

Тип Д (Адахи III). В 4%-ах случаев задняя нисходящая ветвь правой венечной артерии замещается передней нисходящей ветвью левой венечной артерии, которая перегибается на верхушку сердца и, идя по задней продольной борозде вверх, может достигнуть венечной борозды. Ramus circumflexus соответствует типу А. Правая венечная артерия не или едва перегибается на диафрагмальную поверхность. Межжелудочковая перегородка и задняя стенка правого желудочка снабжаются левой венечной артерией (рис. 50д).

Достоин внимания способ разветвления венечных сосудов, который различен в стенках желудочков и в стенках предсердий.

Кровоснабжение желудочковой мускулатуры чрезвычайно обильное. Ветви ствола венечных сосудов, идущие в направлении желудочков, имеют величину почти равную величине ствола. Они все время расположены поверхностно и уложены в подэпикардиальную жировую ткань, извилистым ходом они сетеобразно покрывают желудочки. Побочные ветви проходят в состав миокарда всегда под прямым углом, а сами поверхностно расположенные первичные ветви, идя к верхушке сердца, своими концевыми ветвями под прямым углом перпендикулярно проникают в мускулатуру желудочка. Разветвление артерий третьего и четвертого типов происходит уже под типичным острым углом, и ветви проникают до эндокарда (рис. 51).

Извилистый ход первостепенных артерий и отход второстепенных ветвей под прямым углом имеет большое значение, потому что таким образом можно избежать при сокращении мускулатуры желудочков сдавливания сосудов. Таким образом кровоснабжение миокарда не нарушено даже при систоле желудочков.

Межжелудочковая перегородка снабжается кровью отходящими также под прямым углом ветвями нисходящих ветвей венечных сосудов, которые затем уже продолжают разветвляться [под острым углом. Рентгеноанатомическими исследованиями (Надь [Nagy] 1949 г.) в межжелудочковой перегородке между двумя венечными сосудами можно выявить многочисленные анастомозы, которые располагаются главным образом в верхней, средней и нижней группах (рис. 52). Хотя анастомозы возникают в прекапиллярной области, они вместе представляют настолько большой объем, что экспериментальным путем через них со стороны одной венечной артерии можно наполнить нисходящую ветвь другой венечной артерии, а частично даже и ее ствол. Эти морфологические факты показывают тесную связь с клиническими наблюдениями. Инфаркт, локализованный только на межжелудочковую перегородку, встречается чрезвычайно редко и практически вовсе не наблюдается.

Кровоснабжение стенок предсердий является по сравнению с кровоснабжением стенок желудочков скудным. Артерии отходят] от стволов правой и левой венечных артерий, они тонки, извилисты и в противоположность артериям желудочков разветвляются всегда под острым углом и постепенно опускаются в мускулатуру предсердий. Атриальный отрезок проводящей системы сердца, а также ствол пучка Гиса, обычно снабжаются правой венечной артерией, но в большинстве случаев при участии одной из атриальных ветвей левой венечной артерии (arteria auricularis sin. или а. auricularis frontalis).

В кровоснабжении интератриальной перегородки участвуют обе венечные артерии совместно. Рентгеноанатомическими исследованиями мы выявили, что нижняя часть перегородки, главным образом правый и верхний ее отрезки, снабжаются ветвями левой венечной артерии. Постоянной оказалась веточка левой венечной артерии, идущая спереди назад, проходящая выпуклой вверх дугой над овальной ямкой и отдающая ветвь также и к придатку правого предсердия. В области овальной ямки артерии не обнаруживаются, в крайнем случае одна артериола может проникать у заднего края клапана на 1 — 2 мм. Атриальные ветви двух венечных сосудов охватывают овальную ямку в форме дуги.

На мелких артериях, а также в прекапиллярной области, в глубоком слое миокарда и под эндокардом функциональное приспособление явно сказывается отчасти в форме топографического распределения, отчасти же в форме гистологической структуры. Приведем по одному примеру.

Топографическая форма приспособления хорошо видна помимо упомянутого разветвления венечных сосудов также и в кровоснабжении папиллярных мышц и атриовентрикулярных клапанов. В молодом возрасте всегда, в старшем возрасте в преобладающем большинстве случаев могут быть выявлены артерии парусных клапанов, вступающие в вещество паруса с двух сторон: со стороны основания парусов, т. е. с каймы атриовентрикулярного отверстия и со стороны верхушек парусов, т. е. со стороны сухожильных струн и папиллярных мышц. В то время как артерии папиллярных мышц спиралеобразным ходом компенсируют сдвиги папиллярных мышц при систоле и при диастоле, продолжения этих же артерий вдоль сухожильных струн под листком эндокарда идут прямо и достигают без изгиба края парусных клапанов.

Адаптация, сказывающаяся в гистологической структуре сосудов сердца, хорошо наблюдается на прекапиллярных артериях венечных сосудов. Исследуя венечные сосуды молодого, 20 — 25-летнего человека, по анамнезу здорового, погибшего в результате несчастного случая, за два часа после смерти во всех случаях могут быть выявлены «подушечки» интимы прекапиллярных артерий. Количество этих «подушечек» меняется от двух до четырех, и поэтому просвет сосуда в состоянии покоя может иметь форму большого Y или + . При внезапно наступающей большей потребности миокарда в кровоснабжении, подушечки интимы этих артерий сплющиваются и в результате этого их просвет увеличивается во много раз. Эта форма увеличения просвета во много раз превышает возможности увеличения просвета равномерным расширением кругового просвета сосуда. Эта своеобразная структура сосудов сердца объясняет быстрое приспособление миокарда к внезапно наступающим повышенным задачам и его быстрое возвращение к состоянию покоя.

На службе этой быстрой приспособляемости находятся наблюдаемые в миокарде артериовенозные анастомозы, которые в состоянии покоя замыкают коротко часть капиллярного кровообращения.

При исследовании анастомозов венечных артерий, бросается в глаза, что правая и левая венечные артерии представляют собой каждая по себе самостоятельную «единицу». В области одной венечной артерии имеется очень много анастомозов. Анастомозы наблюдаются не только в прекапиллярной области, но и между более крупными ветвями, проходящими на поверхности желудочков подэпикардиально. Этот факт соответствует клиническому опыту. При травмах сердца — за исключением стволов венечных артерий — могут быть перевязаны более крупные ветви, и это не представляет непосредственной угрозы для жизни больного.

Анастомозы между двумя венечными сосудами весьма разнообразны, но, по сравнению с вышеупомянутыми анастомозами, малочисленны. Большинство этих анастомозов находится в межжелудочковой перегородке, где они — как мы уже указали — распределяются в верхнюю, среднюю и нижнюю группы (рис. 52).

В стенках предсердий и в интератриальной перегородке, а также в задней стенке желудочков проходит небольшое количество анастомозов, топография которых в разных случаях различна. В передней стенке желудочков едва имеются анастомозы между двумя венечными артериями. Эти области являются местами, где преимущественно наступают инфаркты.

Вены

Преобладающее большинство венозной крови сердца вливается в коронарный синус, а небольшая часть вливается в venae cordis minimae и в venae cordis anteriores (рис. 49).

Коронарный синус расположен на диафрагмальной поверхности в задней венечной борозде. Он является продолжением vena cordis magna, идущей вверх от передней поверхности сердца и поворачивающей затем назад. Между ними он образует остаток эмбрионального развития, нисходящая на задней стенке левого предсердия и вливающаяся в синус незначительная с функциональной точки зрения вена: vena obliqua atrii sinistri (вена Маршалла). Эта небольшая вена и венечный синус возникают из одного и того же образования, из развивающейся обратно при нормальных условиях левой верхней полой вены (ductus Cuvieri sinister). Вена Маршалла является остатком вертикально нисходящей части левой верхней полой вены, а из идущего в поперечном направлении отрезка, образовавшего часть венозного синуса, возникает венечный синус.

В части случаев левая верхняя полая вена сохраняется в большей или меньшей форме и соответствующим венечному синусу ходом вливается в правое предсердие (рис. 218).

Если вена значительна, то она обычно, как продолжение левого angulus venosus, спускается вниз, параллельно с правой верхней полой веной, и в таких случаях отсутствует левая безымянная вена. Две полые вены соединяются небольшой веной, проходящей на месте левой безымянной вены, которая обычно воспринимает большую часть крови из вен щитовидной железы. Иногда левая верхняя полая вена заменяет правую верхнюю полую вену, и в таких случаях в нее вливается идущая справа налево правая безымянная вена.

Длина венечного синуса равна 14 — 54 мм, его просвет колеблется между 5 — 15 мм. В венечной борозде в сторону левого желудочка расположена жировая ткань.

Волокна мускулатуры предсердий продолжаются на стенку венечного синуса и переплетаются с волокнами его адвентиции.

В двух концах венечного синуса расположено по одному клапану: на границе vena cordis magna и синуса — valvula Vieussenii, а у места впадения в правое предсердие — valvula Thebesii. Редко бывает, что атриальное отверстие отсутствует или оно закрыто. В таких случаях венозная кровь сердца и синуса идет через имеющуюся в рудиментарной форме левую верхнюю полую вену в левый венозный угол, оттуда через левую безымянную и правую верхнюю полую вены в правое предсердие.

Венечный синус собирает кровь из следующих вен:

Vena cordis magna. Начинается у верхушки сердца, где она связана с vena cordis media. В передней продольной борозде она проходит рядом с передней нисходящей ветвью левой венечной артерии и затем под придатком левого предсердия вступает в венечную борозду и, поворачиваясь влево и назад, вливается в венечный синус. Она собирает кровь с передней поверхности сердца и с conus arteriosus и анастомозирует на передней поверхности правого желудочка с ветвями venae cordis anteriores. В нее вливаются со стороны левого желудочка еще две более значительные вены : идущая вдоль margo obtusus vena marginalis sinistra, которая часто удвоена, и с задней поверхности желудочка vena dorsalis ventriculi sinistra.

Vena cordis media. Проходит в задней межжелудочковой борозде вверх и поворачиваясь в венечной борозде влево, вливается в последний отрезок венечного синуса.

Vena cordis parva. В большинстве случаев небольшая вена, проходящая на диафрагмальной поверхности у правой атриовентрикулярной границы в венечной борозде справа налево и вливающаяся в последний отрезок венечного синуса. В 20%-ах случаев она более значительна, и в таких случаях она собирает кровь также из вен передней поверхности правого желудочка, а с другой стороны в нее вливается идущая вдоль margo acutus vena marginalis dextra. Редко, приблизительно в 1%-е случаев (Ленхошшек) она вливается непосредственно в правое предсердие.

Venae cordis anteriores. Передние вены сердца вступают из стенки правого желудочка на грудинно-реберную поверхность и вливаются непосредственно в правое предсердие. Наиболее значительной из них и постоянной с топографической точки зрения является vena marginalis dextra (vena Galeni), которая, как мы видели, в каждом пятом случае вливается в малую вену сердца.

Venae cordis minimae seu Thebesii. Это очень малые вены, находящиеся, в первую очередь, в стенке предсердий, а во вторую очередь, в стенке желудочков, и содержащаяся в них кровь вливается в предсердия и в желудочки. Их устья находятся главным образом на перегородках. Вливающиеся в левую половину сердца вены таким образом примешивают венозную кровь к уже обогащенной кислородом крови.
В случае патологических изменений венечных сосудов, эти вены могут приобрести большое значение. Исследования на трупах показали, что в случае тяжелых изменений венечных сосудов, venae cordis minimae расширяются и через них начинается ретроградное кровообращение со стороны полостей сердца в сторону миокарда. Таким образом миокард может получать кровь и в таких случаях, когда состояние венечных сосудов уже не обеспечивает сохранения жизни.

Лимфатические сосуды

Лимфообращение сердца обеспечивается тремя сплетениями и отводящими лимфатическими сосудами.

Plexus lymphaticus internus cordis располагается под эндокардом. Это сплетение, состоящее из очень тонких, носящих капиллярный характер сосудов, и распространяется даже на основание парусов атриовентрикулярных клапанов. Сплетение находится в связи с лимфатическими сплетениями миокарда.

Plexus lymphaticus medius cordis находится в миокарде. По мнению Бокка (Воск) каждое мышечное волокно сопровождается лимфатическим капилляром, наподобие кровеносных капилляров. Сплетение миокарда, принимая в себя лимфу из внутреннего сплетения, вливается в подэпикардиальное сплетение.

Plexus lymphaticus externus cordis находится под эпикардом. Это распространенное сплетение, располагающееся главным образом на вентральной и дорзальной поверхностях желудочков, но оно находится также и на стенке предсердий вблизи венечной борозды. Сосуды сплетения вливаются в два более крупных лимфатических ствола, сопровождающих венечные артерии. Правосторонний лимфатический ствол, идя вдоль правой венечной артерии, попадает на переднюю поверхность аорты, а левосторонний ствол, сопровождая левую венечную артерию, попадает на заднюю поверхность аорты. Оба ствола отводят лимфу в передние медиастинальные лимфатические узлы. Из области вокруг устьев крупных вен лимфатические сосуды идут вдоль вен в lymphoglaudulae bifurcationis.