Анатомія людини

В связи с кровоснабжением легочных долей следует указать на неуверенность, наблюдаемую в этом вопросе в литературе. После того, что быстрое развитие методов клинического исследования и операционных методов вскрыло такие области, которые с морфологической точки зрения в течение многих десятилетий не представляли интереса (например, сегменты) и именно поэтому не были детально изучены (например, разветвления легочной артерии в легких), с практической точки зрения возникла необходимость обозначения образований, получивших клиническое значение. Занимающиеся этой темой авторы применяют созданную ими самими номенклатуру с учетом отчасти описательных морфологических, отчасти топографических, а отчасти операционных принципов. Единое урегулирование вопроса затрудняется еще множеством вариантов, имеющихся в области легочных артерий. Еще более сложным является положение с легочными венами.

Неопределенность в области номенклатуры была только в небольшой части устранена так называемой парижской номенклатурой. Однако, ввиду того, что на практике номенклатура, по всей вероятности, еще долгое время не будет единой, в связи с этим вопросом возникает необходимость приведения важнейших общеупотребительных синонимов.

Идущая в двух направлениях система кровообращения легких представляется двумя сосудистыми системами: собственные сосуды легких (vasa privata), обеспечивающие кровоснабжение легочной ткани и бронхиальной системы путем бронхиальных артерий и вен (аа. et ѵѵ. bronchiales), и общие сосуды (vasa publica), находящиеся на службе происходящего в легких газообмена. Эту систему представляют легочные артерия и вена.

С точки зрения плана проведения операции топография бронхов и сосудов (ветвей легочной артерии и вены) имеет основное значение. С точки зрения технического выполнения операции важно знание бронхиальных артерий и вен. В случае воспалительных (специфических или неспецифических) заболеваний легких, обычно осложненных расстройством кровообращения, эти сосуды могут быть сильно расширенными и их повреждение во время операции может привести к серьезным кровотечениям. Таким образом, хирург может попасть в очень тяжелое положение, если он не знаком с местами начала, с топографией и с более важными вариантами бронхиальных артерий.

На легочной артерии и вене можно отличать медиастинальный (включая интраперикардиальный) и интрапульмональный отрезки, связанные между собой так называемым хилусным отрезком, выделенным исключительно на основании клинических точек зрения.

Легочный ствол (Truncus pulmonalis)

Медиастинальный отрезок легочной артерии начинается в сумке перикарда, из легочного конуса правого желудочка, и идет до разветвления сосуда на право- и левостороннюю ветви. В клинической практике этот отрезок сосуда называется общей легочной артерией (arteria pulmonalis communis), а по парижской номенклатуре легочным стволом (truncus pulmonalis).

Легочный ствол имеет длину в 5 — 6 см и диаметр примерно в 25 мм. Проходя в дорзолатеральном направлении, он все больше приближается к горизонтальной плоскости. Он проходит у левой стороны восходящей части аорты и, выходя из перикардиальной сумки, под дугой аорты топографически располагается уже в заднем средостении. Здесь он разветвляется на право- и левостороннюю ветви (arteria pulmonalis dextra et sinistra). Угол разветвления равен приблизительно 90°. Он расположен на уровне середины тела ІѴ-ого грудного позвонка или на уровне левостороннего 2-ого межхрящевого (межреберного) пространства. Передняя стенка сосуда, непосредственно перед его разветвлением, связана с каудальным концом дуги аорты соединительно-тканным пучком, остатком Боталлова протока, Боталловой связкой (lig. Botalli). Складка перегиба перикарда находится на общей легочной артерии, у основания Боталловой связки. Поэтому перевязка оставшегося открытым Боталлова протока всегда производится экстраперикардиально.

Правая легочная артерия (а. pulmonalis dextra), после разветвления ствола общей легочной артерии, проходит под дугой аорты, за восходящей частью аорты и за верхней полой веной между внутренним, серозным, и наружным, фиброзным слоями sinus transversi pericardii к хилусу правого легкого. Из фиброзного слоя перикарда в адвентицию артерии идут соединительно-тканные волокна и способствуют образованию правой хилусной фасции. Длина правой легочной артерии колеблется между 35 — 55 мм. Ее диаметр — 20 — 23 мм. Уже в правом хилусе, перед своим вступлением в легочную ткань, она разделяется на две ветви: верхнюю ветвь (ramus superior [truncus sup.]) и нижнюю ветвь (ramus inferior [pars interlobaris]) (рис. 65).

Верхняя ветвь поворачивает в направлении верхней доли, а нижняя ветвь, проходя под бронхом верхней доли, перекрещивает спереди bronchus intermedius и проходит далее рядом с бронхом нижней доли в вентро-латеральном или, возможно, в дорзо-латеральном направлении. Бронх верхней доли является единственным бронхом, находящимся над ветвью легочной артерии, и поэтому он называется эпартериальным бронхом. В противоположность старому воззрению, в настоящее время этому положению не придают особого значения.

Левая легочная артерия (arteria pulmonalis sinistra). Ее ход и топография отличаются от хода и топографии правой легочной артерии. После отхода от общей легочной артерии до отдачи первой ветви этот сосуд имеет длину приблизительно в 25 — 30 мм, а диаметр в 19 — 21 мм. Артерия проходит в дорзо-латеральном направлении, параллельно дуге аорты, расположенной над ней, и отчасти медиально от нее. Между двумя сосудами располагается, левосторонний возвратный нерв (n. recurrens) и несколько ветвей левостороннего блуждающего нерва, идущих к сердечному сплетению (рис. 65).

Левая легочная артерия обходит левый главный бронх над левым верхним долевым бронхом спереди-сверху дугообразно и затем прилегает к дорзо-латеральной стороне левого нижнего долевого бронха.

Дугообразный отрезок артерии, обходящий левый главный бронх, называется также дугой левой легочной артерии (arcus arteriae pulmonalis sinistrae). В результате этого топографического расположения, левая верхняя доля может получать кровь от артерий, отходящих от дуги, как спереди, так и сзади. Поэтому сосудистые варианты на левой стороне значительно более частые, чем на правой стороне.

Внутрилегочные отрезки правой и левой легочных артерий отличаются с точки зрения ветвей от системы бронхов, потому что обособленные долевые артерии обычно не существуют. Снабжающие отдельные части долей артерии, не считаясь с долевыми границами, снабжают соседние сегменты, а в других случаях снабжающая часть нижней доли артерия начинается более краниально, чем артерия, возвращающаяся к верхней доле. Нужно учитывать эти факты, а также большое число вариантов, и поэтому операции на легких требуют точной топографической осведомленности.

Относительно точной топографии артерий, бронхов и вен в легких, нельзя установить точной системы.

По мнению Феликса (Felix), крупнейшие сосуды и бронхи располагаются в отношении легких в целом на подобие спиц. Центр находится в обоих хилусах. Бронх всегда располагается между артерией и веной. Согласно этому, в верхушке артерия располагается медиально, вена латерально. В среднем поле артерия находится наверху, а вена внизу, а в области нижней доли — артерия находится латерально, вена медиально, а бронх между ними. Схема Феликса может быть применена только с некоторыми ограничениями даже в отношении положения более крупных сосудов и бронхов, но она не подходит к сосудам сегментов.

В общем можно сказать, что артерии сегментов, за весьма небольшими исключениями, всегда следуют за бронхами, а вены проходят в межсегментарных перегородках. При стертых сегментарных границах можно ориентироваться по венам.

Легочные вены (Venae pulmonales)

Двухсторонние легочные вены собирают из обоих легких обогащенную кислородом кровь, но они воспринимают также некоторые бронхиальные вены, собирающие кровь из области, снабжаемой бронхиальными артериями, т. е. легочные вены перевозят и кровь, содержащую двуокись углерода. Легочные вены обычно выходят на обеих сторонах из хилусов разделенными на верхний и нижний стволы (v. pulmonalis superior et inferior) (рис. 65).

Правосторонние легочные вены, после короткого хилусного отрезка, исчезают за задней стенкой верхней полой вены и правого предсердия и идут в поперечном направлении к левому предсердию. Они впячивают пристеночный листок перикарда и на верхушке задней стенки предсердия впадают плотно у перегородки левого предсердия друг за другом. Место вливания правой верхней легочной вены находится впереди или немного выше. Топография этих вен имеет большое значение при операциях по поводу сужения левого венозного отверстия при доступе справа, потому что здесь направление отпрепарирования и внедрения обозначается этими венами. Правосторонние легочные вены немного длиннее, чем левосторонние, потому что для достижения левого предсердия они должны проходить за правым предсердием. Верхняя вена обычно собирает кровь из вен верхней и средней долей, а нижняя вена — кровь из вен нижней доли. Иногда вена, идущая из области средней доли, остается самостоятельной, и в таких случаях она отдельным отверстием вливается в левое предсердие, плотно за местом вливания верхней легочной вены.

Левосторонние легочные вены почти полностью заполняют вентральную часть хилуса левого легкого. Левая легочная артерия расположена в хилусе над венами и на один слой более назад за ними. Идя по направлению к левому предсердию, легочные вены постепенно попадают за левую легочную артерию и верхняя легочная вена вливается в предсердие сверху, а нижняя легочная вена — у левого заднего-нижнего угла предсердия.

Легочные вены не имеют клапанов. Вливание содержащейся в них крови в левое предсердие регулируется теми круговыми мышечными волокнами, которые, соответственно месту вливания вен, переходят из мускулатуры стенки предсердия на стенку вен.

Внутрилегочный отрезок легочных вен весьма разнообразен.

В противоположность извилистым внутрилегочным артериям, присоединяющимся к бронхам, более крупные легочные вены проходят прямо и расположены лучеобразно по направлению к хилусу. Таким образом они, естественно, часто перекрещиваются с бронхами и артериями.

Их номенклатурное обозначение весьма сложное. Большая часть этих вен располагается в межсегментарных перегородках, т. е. они собирают кровь из двух, а часто из трех сегментов. В других случаях они идут в легочной паренхиме, но независимо от бронха. Они располагаются подплеврально на медиастинальной или реберной поверхностях.

Мельников и Бакманн (Backmann), называя их внутрилегочными венами, стараются отражать также их топографию. Поэтому они называют вены, идущие на медиастинальной поверхности под плеврой или вблизи от нее, медиастинальными венами (vena mediastinalis), вены, идущие в межсегментарной щели, — межсегментарными венами (vena intersegmentalis), а вены, занимающие центральное положение, — центральными венами (vena centralis), обозначая еще ту часть доли, где вена проходит, например, vena mediastinalis apicalis. В области нижних долей положение еще более трудное. Гайек предлагает номенклатуру, применяемую Эвартом, отличавшим на основании направления хода вен нижней доли горизонтальный ствол (truncus horizontalis) и базальный ствол (truncus basalis) и обозначавшим затем ветви стволов согласно их межсегментарному положению. Например, vena intersegmentalis ⁷/₈ venae basalis d.

Наиболее простым кажется описание Бойдена (Boyden), обозначавшего вены сверху вниз цифрами по сегментарному бронху, под которым вена проходит. В дальнейшем и мы будем применять этот метод.