Анатомія людини

Место вступления легочных образований (главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды, нервы) в легкие и место их выхода из легких называется хилусом. Хилус является областью операции наиболее широкого хирургического вмешательства, проводимого на легких, одностороннего удаления легкого (пневмонэктомия).

Хилус расположен на среднем уровне медиастинальной поверхности, немного ближе к округленному вертебральному концу. На этом месте висцеральная плевра перегибается в медиастинальный листок париетальной плевры. Морфологически этот перегиб напоминает брюшинное образование, например, брыжейку. Удвоение плевры, образующее складку перегиба, называется легочной связкой (ligamentum pulmonale), а вступающие в хилус и выходящие из него образования (вместе взятые) и находящаяся между ними соединительная ткань называются корнем легкого. Легочная связка образуется таким образом, что передний и задний листки перегиба плевры, покрывающей хилус, прилегая друг к другу под образованиями хилуса, создают связкообразное удвоение, идущее от хилуса почти до диафрагмы, где оно переходит в медиастинальный листок париетальной плевры (рис. 30).

Щель между двумя листками легочной связки постепенно расширяется по направлению к хилусу, и на уровне хилуса между связками размещаются уже крупные хилусные образования, идущие из средостения в ворота легких (главные бронхи, правые и левые легочные артерии и вены). Эти образования окружаются фасциеподобным соединительно-тканным листком, фасцией хилуса (Ценкер [Zenker]), расположенной между двумя листками плевры и фиксирующей образования хилуса к перикарду.

Ниже, между двумя листками легочной связки, также имеется тонкий соединительно-тканный слой, связанный в медиальном направлении с перикардом, а через него с бронхиоперикардиальной перепонкой (membrana bronchopericardiaca), в латеральном направлении с сильной межсегментарной перегородкой, находящейся между 9-ым и 10-ым сегментами нижней доли. Помимо этого соединительно-тканного листка между листками легочной связки находятся бронхиальные артерии и вены, а также лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Как фасция хилуса, так и соединительно-тканный листок легочной связки играют роль в определенном фиксировании образований средостения и силуса и образований нижней доли.

Складка перегиба медиастинальной плевры наверху следует плотно за краниальным краем хилуса. Таким образом над хилусом нет фиксирующего удвоения плевры, поэтому верхушечная область верхней доли более подвижна, чем часть нижней доли, расположенная под хилусом.

Хилус правого легкого

Хилус правого легкого может быть легко обнажен спереди передне-латеральны, а сзади — задне-латеральным подходом. В обоих случаях доступ целесообразно производится через 4-ое или 5-ое межреберье.

При передне-латеральном доступе мы получаем ясную картину передней поверхности хилуса. Образования хилуса отодвигаются в медиальном направлении, в данном случае, когда больной лежит на левом боку, исчезают впереди за перикардом. Через перикард, вблизи хилуса, просвечивает идущая в кранио-каудальном направлении верхняя полая вена, на которой хорошо видна на уровне верхнего края хилуса складка перегиба перикарда.

Непосредственно над складкой перегиба перикарда, у дорзальной стороны верхней полой вены в нее вливается непарная вена, идущая из заднего средостения и обходящая корень правого легкого сзади и сверху.

Перед верхней полой веной и по направлению ее продолжения, между перикардом и медиастинальной плеврой проходит диафрагмальный нерв вместе с артерией околосердечной сумки и диафрагмы (arteria pericardiacophrenica).

Образования корня легкого покрываются спереди перегибающимся листком плевры (т. е., собственно говоря, вентральным листком верхнего отрезка легочной связки), а под этим — волокнами хилусной фасции. После осторожной перерезки перегибающегося вентрального листка плевры, становится видной обычно только часть образований. Точный обзор образований возможен только после снятия или перерезки волокон хилусной фасции.

Образования находятся по середине обычно в двух слоях, в вентральном и дорзальном. Спереди располагается ствол или одна из ветвей верхней легочной вены. Краниально от нее, вблизи перикарда в одной плоскости с веной, но вблизи хилуса немного за веной находится правая легочная артерия или ее ветвь, идущая в верхнюю долю (ramus [truncus] superior arteriae pulmonalis). Продолжение ствола легочной артерии, т. е. нижняя ветвь (ramus inferior [truncus interlobaris]) располагается за верхней легочной веной.

Ветви верхней легочной вены, идущие из верхней и средней долей, вливаются в верхнюю легочную вену обычно в хилусе. Топография, направление хода и просвет этих двух ветвей вены довольно различны.

Для отпрепарирования междолевого ствола легочной артерии непременно требуется снятие фасции хилуса, что целесообразно начать со стороны перикарда. Там между волокнами фасции, происходящими от фиброзного листка перикарда и между стенками сосудов имеется мало жировой соединительной ткани, что облегчает снятие фасции. В латеральную сторону волокна фасции проникают в адвентицию, с другой стороны в соединительно-тканный состав легкого и даже в перибронхиальную соединительную ткань правого бронхиального ствола.

Ценкер и Зальцер (Salzer) считают непременно важным перерезку фасциального слоя при операциях на образованиях хилуса.

Над верхней легочной веной, а также над стволом и верхней ветвью правой легочной артерии, краниально, но на один слой глубже, видны часть правого главного бронха и, возможно, начальный отрезок бронха верхней доли, отходящий непосредственно перед хилусом от латеральной стороны бронха.

Главный бронх мы находим в треугольном углублении, ограниченном медиально непарной веной или свободным краем верхней полой вены, снизу — верхним стволом правой легочной артерии, а с латеральной стороны — находящейся над хилусом медиастинальной легочной поверхностью. Главный бронх обычно покрывается лимфатическим узлом, располагающимся в описанном треугольнике.

В слое главного бронха, в качестве самого нижнего (каудального) хилусного образования мы видим ствол нижней легочной вены (ѵ. pulmonalis inferior), собирающей кровь из нижней доли.

За этими образованиями, т. е. на дорзальной поверхности хилуса проходит блуждающий нерв, отдающий здесь свои ветви путем легочного сплетения (plexus pulmonalis) к легкому, а затем за хилусом, идя в глубину, он присоединяется к пищеводу.

При задне-латеральном доступе мы приближаемся к хилусу правого легкого сзади. В паравертебральном углублении за хилусом, при операции больного, лежащего на животе, в верхней части операционного поля проходит непарная вена, которая в вентральную сторону, т. е. в операционном поле с изгибом вниз, вливается в верхнюю полую вену. Образования хилуса находятся непосредственно дистально от дуги непарной вены.

Под медиастинальной плеврой, на образованиях хилуса проходит ствол блуждающего нерва. Его ветви могут быть прослежены до хилуса.

Образования хилуса и здесь располагаются в двух слоях.

Поверхностно, непосредственно под плеврой, у краниального края хилуса виден правый главный бронх, у каудального края хилуса, на верхнем отрезке легочной связки, виден ствол нижней легочной вены. Главный бронх перекрещивается обычно бронхиальной артерией и одной веной, вливающейся в нижнюю легочную вену. В следующем слое мы находим вентрально от упомянутых образований (бронха и нижней легочной вены) верхний и междолевой стволы легочной артерии (truncus superior et truncus interlobaris arteriae pulmonalis), а также ствол и два корня верхней легочной вены.

Хилус левого легкого

Хилус левого легкого может быть обнажен — подобно хилусу правого легкого — спереди и сзади. Два важных топографических различия существуют по сравнению с размещением образований.

а) Над корнем левого легкого дуга аорты перегибается из переднего средостения в заднее, как бы сидя на левом главном бронхе.

б) Левая легочная артерия идет от места разветвления общей легочной артерии косо вверх и назад, сверху дугообразно обходит левый главный бронх между дугой аорты и легким, и попадает на дорзо-латеральную сторону главного бронха.

При передне-латеральном доступе мы можем рассматривать хилус левого легкого спереди, с вентральной стороны.

Перерезывая перегибающийся листок медиастинальной плевры, мы и здесь обнаруживаем соединительно-тканные волокна фасции хилуса, которые могут быть прослежены до перикарда и даже до аорты.

Под плеврой видны волокна блуждающего нерва, идущие в легкое. Передним главным образованием хилуса является верхняя легочная вена. Краниально от нее, но в хилусе уже в дорзальном положении, располагается левая легочная артерия. Приближаясь к сердцу соотношение этих двух органов меняется ; легочная артерия будет в вентральном, а верхняя легочная вена — в дорзальном положении.

Волокна фасции хилуса распространяются и на легочную артерию, на остаток Боталлова протока между начальным отрезком левой легочной артерии и дугой аорты.

В хилусе вентрально находятся и лимфатические узлы, из которых один обычно находится возле Боталлова протока или его остатка, над возвратным нервом (Боталлов лимфатический узел).

В следующем слое, т. е. за левой верхней легочной веной, в кранио-каудальном порядке располагается легочная артерия, левый бронх и нижняя легочная вена.

При задне-латеральном доступе хилус левого легкого может быть исследован сзади. На рисунках 231 —247 представлена левостороняя пулмонэктомия, проводимая в положении Оверхольта. Задняя поверхность хилуса также покрывается хилусной фасцией, которая особенно сильна над левой нижней легочной веной, идущей по нижнему краю хилуса. Над фасцией, то есть сплетаясь с ее волокнами, от пищевода к плевре или к левому главному бронху идет состоящий из мышечных волокон листок, также покрывает хилусные образования (m. pleurooesophageus et bronchooesophageus [Poirier, Charpy, Hyrtl]).

После перерезки этих листков мы видим поверхностно, в каудальном положении нижнюю легочную вену или ее ветви, над ней и немного за ней — левый главный бронх, а над последним — левую легочную артерию или ее сегментарные ветви. На бронхе видны блуждающий нерв и ветви легочного сплетения. Рассеянно видно несколько лимфатических узлов. Наиболее глубоко, под главным бронхом располагается верхняя левая легочная вена (vena pulmonalis sup. sin.).