Анатомія людини

Глубокий слой грудной стенки образуется грудной частью позвоночника, ребрами, межреберными мышцами и их фасциями, связками, сосудами и нервами, а также грудиной.

Как уже было отмечено, задняя стенка костной грудной клетки значительно длиннее, чем передняя, что вытекает из разницы между длиной грудного отрезка позвоночника и грудины. Именно поэтому только верхние семь ребер образуют с грудиной непосредственные суставы, в то время как хрящи 8-ого, 9-ого и 10-ого ребер связаны друг с другом или с хрящом 7-ого ребра, а 11-ое и 12-ое, так называемые флюктирующие ребра оканчиваются, не будучи связаны с другими хрящами.

Костный скелет, мышцы, связки

Глубокий слой грудной стенки, на основании горизонтального поперечного сечения, разделяется на переднюю, заднюю и боковую части.

Передний отрезок

Передний отрезок образуется грудиной и связанными с ней реберными хрящами (рис. 10,11). На внутренней стороне грудины находится m. transversus thoracis, а за реберными хрящами проходит внутренняя артерия молочной железы.

Грудина (sternum) — плоская кость, построенная из спонгиозного вещества, богатого сосудами, и покрытая тонким плотным костным слоем. Различаются три части грудины: рукоятка (manubrium), тело грудины (corpus sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus). Волокисто-хрящевую связь между рукояткой и телом грудины называют симфизом грудины (symphysis sterni), подобная связь между телом грудины и мечевидным хрящом называется синхондрозом грудины (synchondrosis sterni).

Образующие симфиз грудины рукоятка и тело грудины соединяются под тупым углом, открытым в дорзальную сторону, и таким образом на этом месте на передней поверхности грудной клетки прощупывается поперечный гребень (angulus sterni seu Ludovici). К симфизу грудины подключается хрящ 2-ого ребра. Ввиду того, что хрящ 1-ого ребра, образующий сустав краниально от хряща 1-ого ребра, покрыт ключицей, счет ребер начинается от 2-ого ребра.

Симфиз грудины носит отчасти характер суставного сочленения, потому что в связи с дыхательными движениями здесь имеется незначительное движение. Именно поэтому симфиз грудины даже в преклонном возрасте не окостеневает, в противоположность синхондрозу грудины, который может окостеневать уже к двадцатому году жизни.

В отношении длины грудины имеются половые различия, относящиеся в первую очередь к телу грудины. Грудина мужчины длиннее, чем грудина женщины, что связано с половыми различиями размеров грудной клетки.

Рукоятка грудины является наиболее широкой частью кости. Наверху, на обеих сторонах яремной вырезки (incisura jugularis), под ключицей наблюдается вырезка, служащая для образования сустава с 1-ым ребром (incisura clavicularis et costalis I.).

На обеих сторонах тела грудины видны вырезки, служащие для образования сочленений с хрящами 3 — 7-ого ребер (incisurae costales), расположенные по направлению вниз все более часто и обращенные в сторону грудной полости. Вырезка, служащая для образования сочленения с хрящом 7-ого ребра, находится на синхондрозе грудины.

Внутренняя поверхность тела грудины гладкая, слабо вогнутая, она без резкой границы переходит в мечевидный отросток. На передней поверхности, однако, синхондроз хорошо прощупывается.

Мечевидный отросток имеет весьма различные формы. Иногда он может быть разделенным на две части, что является остатком двухстороннего развития грудины.

Окостенение грудины происходит из ряда ядер окостенения. Этот процесс начинается в середине внутриутробной жизни и заканчивается приблизительно в двадцатилетием возрасте. Поэтому в период полового созревания на рентгеновском снимке тела грудины видны поперечно идущие хрящевые пластинки.

Следствием расстройства окостенения может быть врожденная фиссура грудины (fissura sterni congenita), являющаяся распространяющейся на всю грудину фиссурой. В этом редком случае сердце прощупывается непосредственно под кожей грудной клетки.

Сочленения между реберными хрящами и грудиной меняются, как с морфологической, так и с функциональной точек зрения, в кранио-каудальном направлении.

2-ое ребро сочленяется с симфизом грудины при помощи разделенной на две части суставной полости.

Хрящи 4 — 7-ого ребер сочленяются с телом грудины путем полусуставов, укрепляемых снаружи и изнутри ligg. sternocostalia radiata.

Эти связки образуют снаружи с надкостницей грудины и с сухожилиями, которыми берут начало большие грудные мышцы, membrana sterni externa, а внутри с надкостницей грудины и с сухожилием, которым берет начало m. transversus thoracis — membrana sterni interna.

Эти две мембраны настолько сильны, что в случае переломов грудины они воспрепятствуют смещению отдельных кусков. Поэтому нужно следить за тем, чтобы на рентгеновских снимках не смешивать линию перелома с синхондрозом.

Реберные хрящи связаны между собой при помощи межхрящевых суставов (articulationes interchondrales), а 11-ое и 12-ое ребра связаны между собой и с реберной дугой сухожильными связками.

Угол между мечевидным отростком и реберной дугой округляется ligg. costoxiphoidea.

Поперечная мышца грудной клетки (m. transversus thoracis). Парная тонкая мышечная пластинка, начинающаяся с обеих сторон в нижней части тела грудины и на мечевидном отростке над диафрагмой, и прикрепляющаяся ко внутренней поверхности 2 — 6-ого реберных хрящей. Между мышцей и реберными хрящами проходят внутренние сосуды молочной железы (vasa mammaria interna). Мышцу следует рассматривать как вспомогательную выдыхательную мышцу. Иннервация этой мышцы осуществляется 2 — 6-ым межреберными нервами.

Задний отрезок

Задний отрезок образуется грудной частью позвоночника, задней частью ребер, идущей до angulus costae реберно-позвонковыми суставами (articulationes costovertebrales), частью наружных межреберных мышц и внутренними межреберными связками.

На поперечном сечении видно, что грудная часть позвоночника глубоко вдается в грудную полость. Боковая поверхность тел позвонков, позвонково-реберные суставы, а также задняя часть ребер образуют глубокие выемки (sulci pulmonales), в которые входит соответствующая часть легких.

Остистые отростки позвонков и наружная поверхность заднего отрезка ребер образуют с обеих сторон по одной выемке (sulci dorsales), в которой помещается группа мышц спины.

Боковой отрезок

Боковой отрезок образуется частью тела ребер от angulus costae до хрящей и находящимися между ними межреберными мышцами, фасциями, сосудами и нервами. В кранио-каудальном направлении этот отрезок является наиболее длинной частью грудной стенки, потому что в его образовании участвуют также и 11-ое и 12-ое ребра, проходящие от последних двух грудных позвонков косо вперед и вниз, т. е. ниже уровня ХІІ-ого грудного позвонка.

Межреберные пространства (Spatia intercostalia)

Ребра и межреберные пространства с топографической и функциональной точек зрения не соответствуют прежнему разделению глубокого слоя грудной стенки, учитывающему скорее размеры грудной стенки.

Ребра, образующие костный скелет бокового и дорзального отрезков, образуют с точки зрения движения грудной клетки функциональное единое целое, однако, между отдельными ребрами существуют существенные морфологические и топографические различия.

Хрящи верхних семи реберных пар сочленяются непосредственно с грудиной (costae sternales). 8-ый, 9-ый и 10-ый реберные хрящи сочленяются между собой и с хрящом 7-ого ребра и образуют реберные дуги (costae verae). 11-ое и 12-ое ребра, оканчиваясь свободно, без хрящей вклиниваются в мышцы живота (costae spuriae).

Наиболее часто встречаются варианты в топографии 8-ого и 10-ого ребер. 8-ое ребро, особенно на правой стороне, иногда непосредственно сочленяется с грудиной, а 10-ое ребро, чаще на левой и реже на правой стороне, может оканчиваться подобно 11-ому и 12-ому ребрам свободно (costa decima fluctuans).

Длина ребер увеличивается от 1-ого по 8-ое ребра, а начиная с 9-ого ребра уменьшается. Наибольшее разнообразие наблюдается с этой точки зрения в отношении 12-ого ребра, длина которого колеблется между 1 см и 15 см. Двухсторонние 12-ые ребра часто имеют также различную длину. Это обстоятельство имеет значение в первую очередь при операциях почек.

Значительная часть ребер изогнута боком и гребнем, что обеспечивает особые возможности сдвига для грудной стенки. Изгиб в сторону бока не одинаков ни в различных частях одного и того же ребра, ни на отдельных ребрах между собой.

На ребре радиус изгиба вентрально больше и уменьшается в дорзальную сторону, т. е. изогнутость спереди меньшая, чем сзади. Наиболее выражена изогнутость у angulus costae.

Радиус изгиба верхних ребер в сторону бока меньше, чем у нижних ребер, таким образом изогнутость ребер уменьшается в кранио-каудальном направлении.

Изогнутость ребер по гребню наиболее выражена на І-ом и 2-ом ребрах. 1-ое ребро изгибается только гребнем, изогнутости в сторону бока у него нет. Соответственно этому наружная поверхность ребра обращена вверх, внутренняя поверхность — вниз. Положение подобное у 2-ого ребра, у которого, однако, помимо преимущественного изгиба гребнем присоединяется небольшой изгиб в сторону бока.

Начиная с 3-его ребра, изгиб гребнем находится на границе шейки и тела ребра. Поэтому дорзальный отрезок ребра расположен выше, чем латеральная и вентральная части. На этих ребрах изгиб боком и гребнем вызывает спиральный изгиб кости, и таким образом наружная поверхность верхних ребер обращена наружу и вверх, а наружная поверхность 8-ого и последующих ребер обращена наружу и вниз.

Реберные дуги встречаются под индивидуально различным углом (angulus arcuum costarum) и ограничивают надчревную ямку. Надчревный угол равняется у лиц лептозомного телосложения 50 — 70°, у лиц пикнического телосложения — 80 — 90°, или он может быть даже тупым углом. В углу располагается мечевидный отросток, образующий с реберными дугами angulus costoxiphoideus. За этим углом на диафрагме находится отверстие Ларрея (Larrey), через которое проходит внутренняя артерия молочной железы. От 5-ого по 8-ой реберные хрящи образуют в этой области между собой суставные сочленения (articulationes interchondrales).

Тело ребра состоит из губчатого слоя, расположенного между тонким слоем компактного вещества.

Верхний край ребра округленный, тупой. Нижний край острый. У реберного угла, на нижнем крае ребра начинается выемка (sulcus costae), которая здесь наиболее выраженная, а в вентральном направлении постепенно становится более плоской. Обычно эта борозда выраженная до сосковой (среднеключичной) линии. В ней располагаются межреберные сосуды. Межреберный нерв обычно проходит уже по линии нижнего края ребра, т. е. под sulcus costae.

На ребрах половые различия выражаются только в большей изящности женских костей.

Под влиянием внешнего воздействия на ребрах обычно наступают — в результате их своеобразной формы и топографии — так называемые сгибательные переломы.

Прямой сгибательный перелом возникает на месте воздействия силы, обусловливающей травму. В результате эластичности ребра, оно вдавливается и поэтому в таких случаях имеется перелом внутреннего кортикального слоя.

Косвенный сгибательный перелом обычно наступает в результате силы, действующей в сагиттальном направлении. Эта сила приближает друг к другу передний и задний концы ребра и поэтому на латеральном отрезке кости появляется трещина наружного кортикального слоя.

Конечно, в зависимости от величины воздействующей силы, может возникать также и комбинированный перелом. В этом случае наступает перелом ребра как на месте воздействия силы, так и на расстоянии от него, т. е. перелом затрагивает и наружный и внутренний кортикальные слои.

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами.
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi). Наружные межреберные мышцы заполняют часть верхних 11-ти межреберьев. Мышца начинается у нижнего края вышележащего ребра, ограничивающего межреберье, на остром крае sulcus costae.

Проходя косо сверху вниз и в направлении грудины, она прикрепляется к верхнему округленному краю ограничивающего межреберье нижележащего ребра. Мышца заполняет межкостный участок межреберья (рис. 5). Сзади она идет от articulatio tuberculi costae до границы реберного хряща и кости. Передние отрезки межреберьев, находящиеся между хрящами, заполняются блестящими наружными межреберными связками (ligg. intercostalia extt.), находящимися на пути продолжения мышцы, и имеющими характер апоневроза. Ход волокон такой же, как и волокон наружной межреберной мышцы (рис. 24).

С точки зрения функции наружная межреберная мышца является вдыхательной мышцей, приближающей нижнее ребро к нижнему краю ограничивающего межреберье вышележащего ребра.
Иннервация: 1 — 11-ый межреберные нервы.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni).

Мышцы расположены в верхних одиннадцати межреберьях. Мышца начинается от внутренней поверхности ограничивающего межреберье нижележащего ребра и от его округленного верхнего края и проходит косо, вверх и по направлению к грудине, прикрепляясь к нижнему краю ограничивающего межреберье сверху ребра, у наружного края sulcus costae, под местом начала наружных межреберных мышц (рис. 5).

Внутренняя межреберная мышца заполняет отрезок межреберья между angulus costae и грудиной, и таким образом оно состоит из двух частей, расположенных между костями и хрящами: mm. intercost, interni interossei et intercartilaginei (рис. 24).

Вблизи sulcus costae от внутренней межреберной мышцы отделяется небольшой мышечный пучок и прикрепляется к внутреннему краю sulcus costae (m. intercostalis intimus). Таким образом межреберные сосудистые и нервные образования располагаются в туннеле, образованном внутренним и наружным зубцами прикрепления внутренней межреберной мышцы и ограниченном сверху sulcus costae, а снизу — в клинообразной форме — волокнами внутренних межреберных мышц. Межреберный нерв покидает этот мышечно-костный канал перед передней подмышечной линией и продолжает свой путь по середине межреберья.

Между реберным углом и позвоночником, на пути продолжения внутренних межреберных мышц, располагаются внутренние межреберные связки (ligg. intercostalia interna), ход волокон которых тождествен с ходом волокон мышцы.

Функция. Внутренние межреберные мышцы являются выдыхательными мышцами, оттягивающими нижний край ограничивающего межреберье вышележащего ребра к верхнему краю нижележащего ребра. Иннервация: 1—11-ый межреберные нервы.

Внутренние и наружные межреберные мышцы покрыты фасциями (fascia thoracica externa et interna), вступающими на ребрах в связь с надкостницей и с реберным хрящом. Фасция располагается внутри соответственно области внутренних межреберных мышц, а наружу — соответственно области наружных межреберных мышц. Внутренняя грудная фасция (fascia thoracica interna) не тождественна с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), которая уже относится к образованиям грудной полости, и как субсерозный состав париетальной плевры, играет важную роль при фиксировании плевры.

Подреберные мышцы (mm. subcostales). Подреберные мышцы являются тонкими мышечными пластинками, начинающимися в области angulus costae, ход волокон которых тождествен с ходом волокон внутренних межреберных мышц. Пропуская одно или два ребра, они прикрепляются ко второму или третьему ребру с места их начала. Они являются выдыхательными мышцами. Иннервация: 4 — 11-ый межреберные нервы.

Заполняющие межреберные пространства внутренние и наружные межреберные мышцы проходят косо и их направление перпендикулярно друг к другу. Их косой ход имеет большое значение с точки зрения рационального сужения межреберного пространства.

Сокращение мышечных волокон межреберных мышц на одну треть их длины, практически полностью прижимает друг к другу соседние ребра и таким образом межреберное пространство закрывается костью. Если ход мышц был бы перпендикулярным к ребрам, то такое же сокращение мышечных волокон уменьшило бы высоту межреберьев только на одну треть (Гайек [Науек], 1958 г.).

Сосуды глубокого слоя грудной стенки

Сосуды и нервы этого слоя следуют за сегментным построением грудной клетки и располагаются соответственно межреберьям. В одиннадцати межреберьях мы находим одиннадцать межреберных артерий, вен и нервов. Образования, присоединяющиеся к 12-ому ребру, называются подреберной артерией, веной или нервом.

Проходящую сегментарно межреберную артерию и вену соединяют проходящие в кранио-каудальном направлении артерии и вены так, что в конечном итоге глубокий слой грудной стенки снабжается широкой артериальной и венозной сетью. Помимо крупнейших артериальных и венозных стволов (а. et v. mammaria int., v. azygos et hemiazygos), образованию сети способствуют различные условия мест начала и вливания сосудов.

Артерии

Межреберные артерии (аа. intercostales). Соответственно одиннадцати межреберным пространствам, в грудной стенке расположено 11 межреберных артерий. 12-ая артерия называется подреберной артерией (а. subcostalis).

Артерия, снабжающая первые два межреберья (arteria intercostalis suprema), является ветвью подключичной артерии (а. subclavia), а 3 — 11-ая межреберные артерии исходят от грудной части аорты (aorta thoracalis) (рис. 4, 24).

А. intercostalis suprema является вторичной ветвью подключичной артерии. Из задней части отрезка подключичной артерии, — лежащего на своде плевры и расположенного в hiatus scaleni, имеющего наибольшую выпуклость, — начинается короткий артериальный ствол truncus costocervicalis, разделяющийся немедленно на две ветви, на идущую вверх глубокую шейную артерию (а. cervicalis profunda) и на идущую вниз самую верхнюю межреберную артерию (а. intercostalis suprema). Последняя идет вниз и попадает между lig. costopleurale и lig. costovertebropleurale на дорзальную сторону свода плевры. Здесь она разделяется на две ветви, идущие межреберно, располагающиеся в 1-ом и во 2-ом межреберьях и анастомозирующие спереди с соответствующими ветвями внутренней артерии молочной железы (рис. 4).

Находящиеся в 3 — 11-ом межреберьях межреберные артерии (аа. intercostales) происходят парно от грудного отрезка аорты. На том отрезке, где аорта расположена влево от срединной линии, правосторонние межреберные артерии длиннее левосторонних и спереди пересекают грудные позвонки. Таково положение в случае 3 — 6-ой межреберных артерий. Межреберные артерии проходят сзади, на отрезке между головкой ребра и angulus costae по середине межреберья, и только у angulus costae они примыкают к нижнему краю ограничивающего межреберье сверху ребра и входят в sulcus costae. Здесь они находятся между краниально расположенными венами и каудально расположенными нервами. Приблизительно у среднеключичной линии они анастомозируют с передними межреберными артериями внутренних артерий молочных желез.

В области angulus costae от межреберной артерии отходит боковая ветвь (arteria supra- costalis), которая проходит между наружной и внутренней межреберными мышцами к верхнему краю ограничивающего межреберье нижнего ребра и спереди анастомозирует с ветвью внутренней артерии молочной железы, являясь, однако, меньше этой ветви.

Важнейшие ветви межреберной артерии: R. dorsalis. Дорзальная ветвь начинается на уровне головок ребер и сейчас же отдает г. spinalis к твердой оболочке спинно-мозгового канала.

Дорзальная ветвь снабжает глубокие мышцы спины, а ее поверхностный отрезок снабжает медиальной и латеральной ветвями кожу и подкожную соединительную ткань.

R. lateralis. Латеральная ветвь прободает наружную межреберную мышцу на средней подмышечной линии и разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передние ветви участвуют в кровоснабжении грудной железы. Дорзальная ветвь анастомозирует с ветвями а. thoracalis lat. и а. thorecodorsalis.

Важны те ее анастомозы, которые она образует в надкостнице ребер с окружающими артериями. Эти анастомозы играют важную роль при создании коллатерального кровообращения, например, при сужении аорты.

Внутренняя артерия грудной железы (arteria mammaria interna). Межреберная артериальная сеть дополняется спереди внутренней артерией молочной железы (рис. 3, 4, 24). Эта артерия начинается от первого (грудного) отрезка подключичной артерии, на вогнутой стороне этого отрезка, напротив места начала позвоночной артерии (а. vertebralis). Начальный отрезок прилегает к задней поверхности 1-ого ребра.

В части случаев артерия отходит от подключичной артерии в hiatus scaleni, или позже, т. е. у латерального края передней лестничной мышцы. В таких случаях она перекрещивает переднюю лестничную мышцу спереди или, возможно, сзади, попадая таким образом на внутреннюю поверхность 1-ого ребра. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) проходит обычно перед артерией снаружи и сверху вниз к медиальной стороне артерии. Внутренняя артерия молочной железы, перекрещивая хрящ 1-ого ребра, достигает грудины на уровне грудинно-ключичного сустава. На внутренней поверхности передней грудной стенки артерия идет вдоль латерального края грудины вертикально вниз за 1 — 7-ым реберными хрящами (рис. 188).

Расстояние между артерией и краем грудины увеличивается в кранио-каудальном направлении: в первом межреберье оно составляет 10 мм, во втором — 12 мм, в третьем — 13 мм, в четвертом и пятом межреберьях — 14 — 15 мм и в шестом межреберье — 20 мм.

Ветви внутренней артерии молочной железы: А. pericardiacophrenica. Артерия околосердечной сумки и диафрагмы начинается на уровне 1-ого ребра. Она проходит совместно с диафрагмальным нервом и отдает ветви к перикарду, средостению, к бронхам и к диафрагме.

Согласно исследованиям, ее ветви доходят до миокарда. Поэтому в последнее время перевязка внутренней артерии молочной железы производится как операция реваскуляризации сердца. Исходящая от центрального отрезка перевязанного в 3-ем межреберье сосудистого ствола артерия околосердечной сумки и диафрагмы, а также медиастинальные ветви расширяются и могут таким образом улучшать кровоснабжение сердечной мышцы.

Аа. intercostales anteriores. Передние межреберные артерии отходят отчасти от ствола артерии молочной железы (1-ое — 5-ое межреберья), отчасти от мышечно-диафрагмальной артерии (а. musculophrenica) (6-ое — 11-ое межреберья). У среднеключичной линии они анастомозируют с дорзальными межреберными артериями. Наверху, у костно-хрящевой границы, у нижних ребер за хрящом, они разделяются на две ветви: верхние ветви проходят в sulcus costae. Нижние ветви называются также надреберными артериями (аа. supracostales). Они располагаются на верхнем краю ребер.

Rr. perforantes anteriores. Передние перфорирующие ветви снабжают кожу и мышцы грудной стенки. Они прободают также и зубцы, которыми берет начало большая грудная мышца. Перфорирующие артерии 2—4-ого межреберьев участвуют также в кровоснабжении грудной железы (аа. mammariae mediales).

Rr. sternales. Грудинные ветви анастомозируют с одноименными ветвями другой стороны на внутренней поверхности грудины под membrana sterni posterior.

Аа. mediastinales anteriores (et thymicae). Передние медиастинальные артерии ; небольшие ветви, могущие отдавать артериальные ветви к зобной железе и к образованиям верхнего и переднего средостения.

Верхние четыре-пять межреберных артерий в части случаев могут соединяться с латеральной артерией молочной железы (а. mammaria lateralis). Этот сосуд идет как ветвь внутренней артерии молочной железы вертикально на внутренней поверхности верхних 4 — 6-ого ребер, соответственно передней или средней подмышечной линии. При торакотомии она может давать сильные кровотечения.

На уровне 6-ого реберного хряща внутренняя артерия молочной железы разделяется на две концевые ветви.

А. epigastrica superior. Верхняя надчревная артерия вступает в углу, образованном 7-ым ребром и мечевидным отростком, через щель Ларрея во влагалище прямой мышцы живота (m. rectus abdominis). Если она сильнее развита, то она может мешать при пункции околосердечной сумки и в случае ее повреждения вызвать сильные кровотечения. Во влагалище прямой мышцы живота она располагается за мышцей. Она анастомозирует с ветвью наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa), с нижней надчревной артерией (а. epigastrica inferior.)

А. musculophrenica. Мышечно-диафрагмальная артерия берет начало в б-ом межреберье и проходит вдоль реберной дуги вниз и латерально. Ее ветви идут к зубцам, которыми берет начало диафрагма. Далее артерия отдает соответственно шести нижним межреберьям межреберные ветви, как дополнение межреберной артериальной сети. Эти межреберные ветви могут играть большую роль при операциях сужения аорты. При прижатии аорты пять нижних межреберных артерий, включая 11-ую межреберную артерию, получают кровь через мышечнодиафрагмальную артерию, снабжающую через спинальные ветви спинной мозг. 12-ая межреберная артерия, — подреберная артерия, — обычно уже не имеет анастомоза с мышечнодиафрагмальной артерией.

Мышечно-диафрагмальная артерия является одной из важнейших ветвей внутренней артерии молочной железы при образовании коллатеральной артериальной сети, возникающей при сужении аорты. Аортография хорошо показывает сильно расширенные внутренние артерии молочных желез, межреберные сосуды, а. thoracalis lat. и а. thoracodorsalis, также играющие большую роль в коллатеральном кровообращении.

Хирургическое обнажение артерии легче всего произвести в 3-ем, 4-ом межхрящевых пространствах. Мы проникаем через следующие слои : кожа и подкожная соединительная ткань, большая грудная мышца, наружная межреберная связка, внутренняя межреберная мышца. Артерию мы находим здесь на расстоянии 13 — 14 мм от края грудины с двумя сопровождающими ее венами и с несколькими лимфатическими узлами, уложенными в жировую соединительную ткань. Основание этих образований дает, начиная со 2-ого, 3-его межреберьев, m. transversus thoracis, сращенный с париетальной плеврой.

Вены

Вены глубокого слоя грудной стенки также образуют сеть, следуя за артериями. Эта сеть образуется из вен, идущих вертикально и горизонтально. Вертикально идущие вены располагаются около грудины (vv. mammariae internae) и около позвоночника (vv. azygos et hemiazygos), поперечно идущие вены (vv. intercostales) располагаются в межреберьях.

Внутренние вены молочной железы (vv. mammariae internae). Внутренние вены молочной железы сопровождают одноименные артерии на обеих сторонах грудины. Идя в каудо-краниальном направлении, т. е. в направлении циркуляции, они являются от уровня 1-ого ребрного хряща двойными, а там уже они образуют один ствол, впадающий на правой стороне в угол, образуемый правой и левой безымянными венами, а на левой стороне — в левую безымянную вену.

Корни внутренних вен молочной железы: v. epigastrica superior, анастомозирующая во влагалище прямой мышцы живота с v. epigastrica inferior. Последняя вливается в v. iliaca externa, и таким образом осуществляется венозная связь между системами верхней и нижней полых вен. Эти две вены играют большую роль в оттоке крови из венозной сети, расположенной под кожей брюшной стенки, vv. subcutaneae abdominis, которые имеют большое клиническое значение при портальных расстройствах кровообращения. Vv. intercostales antt. находятся в межреберьях, особенно в интерхондральном пространстве. Rr. sternales являются венами, собирающими кровь на внутренней поверхности грудины от membrana sterni posterior и от периоста грудины и вливаются во внутренние вены молочной железы. Они являются важными отводящими венами костного мозга грудины.

Непарная и полунепарная вены (v. azygos et hemiazygos). Непарная и полунепарная вены образуют заднюю, расположенную возле позвоночника группу идущих вертикально вен (рис. 39, 40, 266, 295).

Эти вены собирают кровь из области двухсторонних vv. lumbales ascendentes, идущих за большой поясничной мышцей вверх, анастомозирующих с венами почек и, наконец, проходящими через диафрагму между crus laterale и crus intermedium. Эти вены образуют таким образом грудной отрезок околопозвоночной единой венозной сети.

Непарная вена проходит на передней поверхности грудных позвонков, немного вправо от срединной линии вверх в заднее средостение. У нее нет клапанов. Непарная вена пересекает спереди идущие поперечно правосторонние межребрные артерии. Грудной проток располагается на левой стороне вены, между ней и аортой. На правой стороне вены находится торакальный симпатический пограничный ствол. Большой чревный нерв (n. splanchnicus maior) пересекает непарную вену спереди.

На уровне ІѴ-ого грудного позвонка непарная вена отклоняется над правосторонним корнем легкого вперед и ложится на правый главный бронх, а затем вливается в верхнюю полую вену, непосредственно до ее вступления в перикард. Вливание крови непарной вены в верхнюю полую вену регулируется клапаном.

В части случаев непарная вена вливается в верхнюю полую вену не у корня легкого, а опускаясь вглубь вещества правой верхней доли и образуя щель. Этот вариант хорошо виден рентгенологически. Отделенная непарной веной часть верхней доли называется lobus venae azygos.

Важно отдифференцирование этого варианта от добавочной доли. Критерием lobus venae azygos является то, что опускающаяся в легочную ткань непарная вена впячивает перед собой париетальный листок плевры.

Корна непарной вены образуют правосторонние межреберные вены.

Первые три межреберные вены собираются в лежащую на позвоночнике, идущую вертикально собирательную вену, просвет которой равен приблизительно просвету одной межреберной вены. Она вливается в верхний отрезок непарной вены, обычно в том месте, где непарная вена из заднего средостения, наклоняясь вперед, покидает позвоночник. Эта небольшая собирательная вена дает обычно одновременно тонкий анастомоз с правой безымянной веной.

Полунепарная вена идет на левой стороне позвоночника, являясь продолжением ѵ. lumbalis ascendens sinistra.

Она располагается за грудной частью аорты.

На уровне VI — ІХ-ого позвонков, полунепарная вена наклоняется между аортой и позвоночником вправо и вливается в непарную вену. Под местом перегиба часто имеются 1 — 2 анастомоза, соединяющих непарную и полунепарную вены. В 25%-ах случаев полунепарная вена вливается в непарную вену перед аортой.

Корна полунепарной вены образуют правосторонние нижние межреберные вены (рис. 25а).

Вены межреберьев, расположенные над местом вливания полунепарной вены в непарную вену, вливаются в добавочную полунепарную вену (ѵ. hemiazygos accessoria). Ход этой вены может быть весьма разнообразным (рис. 25).

В части случаев (40%-ах), идя вниз, она вливается в верхний отрезок непарной вены, иногда (приблизительно в 20%-ах случаев) она одновременно вливается наверху также и в левую безымянную вену (рис. 256).

В других случаях (приблизительно 30%-ах), она собирает многими корнями верхние межреберные вены и, пересекая левую подключичную артерию спереди, вливается в левую безымянную вену (рис. 25в).

Приблизительно в 15%-ах случаев добавочная полунепарная вена, начиная с уровня Ѵ-ого грудного позвонка, сопровождает дугообразным ходом дугу аорты. Она пересекает приблизительно на 2 — 3 см над Боталловым протоком блуждающий нерв, и затем, идя вверх, на медиальной стороне до левого диафрагмального нерва вливается в левую безымянную вену. Внизу она сообщается с полунепарной веной (рис. 25г).

Бывает, что добавочная полунепарная вена вливается в непарную вену и совсем не связана с полунепарной веной. Это имеет место в 5%-ах случаев (рис. 25д).

В десяти процентах случаев ѵ. hemiazygos accessoria удвоена. Краниальная вена собирает вены верхних трех или четырех межреберьев и впадает в левую безымянную вену. Нижняя вена обычно собирает кровь от одной или двух межреберных вен и впадает в непарную вену. Она может сообщаться с полунепарной веной (рис. 25е).

Группу идущих поперечно вен образуют межреберные вены. Межреберная вена первого межреберья, как ѵ. intercostalis suprema, вливается на правой и на левой сторонах в соответствующую безымянную вену. В левостороннюю вену вливается v. bronchialis sinistra. V. bronchialis dextra вливается в непарную вену.

Межреберные вены (ѵѵ. intercostales). Межреберные вены сопровождают межреберные артерии (аа. intercostales) и аа. supracostales. В sulcus costae они находятся обычно между артерией и костью.

Корни межреберных вен: Дорзальная ветвь (г. dorsalis), связанная с венозным сплетением спинно-мозгового канала (plexus vertebralis externus et internus) и с венами крестцовоостистой мышцы (m. sa

Прободающие ветви (rr. perforantes) анастомозируют на средней подмышечной линии с наружными грудными венами (v. thoracalis lateralis, ѵѵ. costoaxillares).

Межребрные вены вливаются спереди во внутренние вены молочной железы, сзади — в систему непарной и полунепарной вен.

Лимфатические сосуды глубокого слоя грудной стенки

Лимфатические сосуды глубокого слоя (plexus lymphaticus profundus), собираются, в смысле направления оттока, в переднее и в заднее сплетения.

Переднее глубокое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus profundus ant.) находится во внутригрудной фасции, т. е. между париетальной плеврой и внутренней грудной фасцией (fascia thoracica interna). Это более глубоко расположенное сплетение. Афферентные сосуды она получает главным образом от области внутренних межреберных мышц. Сплетение очень распространенное, неправильное, однако, собирательные лимфатические стволы имеют выраженное межреберное расположение. Регионарными лимфатическими сосудами этого сплетения являются главным образом грудинные лимфатические узлы (lggl. sternales), расположенные вдоль хода внутренней артерии молочной железы, но отток лимфы может в меньшей степени иметь место также и назад, в позвоночные лимфатические узлы (lggl. vertebrales). Эфферентные сосуды передних лимфатических узлов вливаются в trunci mediastinales antt.; левосторонний ствол вливается в грудной проток, а правосторонний ствол — в truncus lymphaticus dexter.

Заднее глубокое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus profundus posterior) расположено соответственно заднему отрезку межреберного пространства, между реберным углом и позвоночинком, во внутригрудной фасции. Эфферентные лимфатические сосуды вливаются в расположенные дорзально в межреберьях лимфатические узлы (lggl. intercostales postt., lggl. vertebrales, наконец lggl. mediastinales postt.).

Нервы глубокого слоя грудной стенки

Образования глубокого слоя грудной стенки иннервируются двенадцатью торакальными нервами (рис. 24, 39, 40).

Торакальные нервы — соответственно структуре спинальных нервов — выступают дорзальными, главным образом, афферентными и вентральными, главным образом, эфферентными корешками из соответствующих сегментов спинного мозга. Корешки состоят из 5 — 10 веерообразно расположенных fila radicularia, окруженных влагалищем мягкой мозговой оболочки. Задний корешок более широк чем передний. Корешки, прилегая к спинному мозгу, идут вниз и покидают спинно-мозговой канал через нижележащее межпозвонковое отверстие. В межпозвонковом отверстии, на пути волокон задних корешков имеется спинальный ганглий (ganglion spinale), содержащий псевдоуниполярные клетки спинальных нервов. Передний и задний корешки соединяются непосредственно после спинального узла, образуя таким образом, спинномозговой нерв (nervus spinalis), который сейчас же разделяется на две ветви (на дорзальную и вентральную ветви).

Дорзальные ветви немедленно прободают межреберное пространство возле головки ребер и своими моторными волокнами иннервируют глубокие мышцы спины, а своими чувствительными волокнами — кожу спины (рис. 15) до задней подмышечной линии.

Вентральные ветви называются межреберными нервами (nervi intercostales). Немедленно после своего начала отдают по одной ветви к симпатическому пограничному стволу (ramus communicans albus) и воспринимают приходящий из симпатического ствола ramus communicans griseus.

В дальнейшем межреберные нервы проходят в межреберном пространстве, на внутренней стороне наружных межреберных мышц так, что в сторону грудной полости нервы покрыты внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В этом положении они проходят до реберного угла, где они входят между зубцами, которыми прикрепляются внутренние межреберные мышцы, в sulcus costae.

В передней подмышечной линии они покидают sulcus costae и продолжают свой путь в середине межреберья.

Изменение их положения важно с операционной точки зрения.

Спереди, у костно-хрящевой границы ребер, межреберные нервы попадают на внутреннюю сторону внутренних межреберных мышц и располагаются между ними и поперечной мышцей грудной клетки (m. transversus thoracis) или внутригрудной фасцией. Здесь уже только верхние 1 — 4-ый межреберные нервы следуют за межреберьями. 5 — 6-ый межреберные нервы уже проникают во влагалище прямой мышцы. Шесть нижних межреберных нервов прободают диафрагму и проходят между поперечной мышцей живота или внутренней косой мышцей живота. Вентральная ветвь 12-ого грудного нерва называется n. subcostalis. Находясь на квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum), он проходит под 12-ым ребром. Сзади он перекрещивает ложе почки и заканчивается в самой нижней части прямой мышцы живота и пирамидальной мышцы.

Первый межреберный нерв почти целиком присоединяется к плечевому сплетению. Поэтому кожная область, соответствующая верхним двум межреберным пространствам, иннервируется (за исключением дорзальной ветви n. thoracalis I.) надключичными нервами (nn. supraclaviculares).

1-ый и 2-ой межреберные нервы могут быть обнаружены в межреберном пространстве только спереди в области хрящей, а, впрочем, они проходят на нижней или внутренней поверхностях двух ребер. Эти два нерва связаны в межхрящевом пространстве анастомозами. Подобно им проходят 7-ой и 8-ой межреберные нервы у внутренней стороны соответствующего реберного хряща.

Область иннервации межреберных нервов соответствует дерматомам, а не межреберным пространствам. Ввиду того, что дерматомы покрывают друг друга, каждая часть грудной (и брюшной) стенки получает иннервацию от нескольких межреберных нервов.

Эфферентные ветви межреберных нервов иннервируют mm. transversocostales, mm. serrati dors. supp. и inff., mm. intercostales, mm. transversi thoracis, m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis intt. и extt., mm. recti abdominis и mm. pyramidales.

Таким образом, межреберные нервы иннервируют мышцы, выполняющие дыхательные движения. Нервные волокна, регулирующие вдох и выдох, проходят в одних и тех же нервных пучках. Помимо моторных волокон, они содержат автономные секретомоторные волокна для грудной железы.

Афферентные ветви межреберных нервов собираются из мышечных волокон, из реберного периоста и перихондрия, из плевры и из брюшины, а также из кожи и из грудной железы.

Важные с топографической точки зрения кожные ветви этих нервов были рассмотрены нами в связи с поверхностным слоем грудной стенки и с грудной железой ( рис. 14, 15, 24).

Топография межреберьев

Сосуды и нервы межреберьев размещаются соответственно ширине межреберьев (рис. 26).

Паравертебрально межреберные образования находятся на середине межреберьев. Сверху вена, в середине артерия, и снизу межреберный нерв. Поэтому в этой области введение инструмента следует производить тесно возле поперечных отростков позвонков, у нижнего края ребер.

В задней подмышечной лиши образования расположены уже в sulcus costae, поэтому здесь пункция производится уже в середине межреберья (у верхнего края ребра находится а. supracostalis).

Важно указать на то, что в верхних межреберьях (до б-ого ребра включительно), по средней подмышечной линии может проходить латеральная артерия молочной железы (а. mammaria lat.).

Вентрально от средней подмышечной линии часть образований может проходить непокрыто у нижнего края верхнего ребра, и поэтому на этом отрезке пункцию следует всегда производить у верхнего края его ребра.