Анатомія людини

В третьем слое верхнего средостения располагаются крупные артериальные стволы. Дуга аорты, являющаяся продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, имеющей длину 5 — 6 см, начинается на уровне правого 2-ого грудинно-реберного сустава, на левой стороне и немного перед верхней полой веной. Дуга аорты проходит слабой, выпуклой в краниальное направление дугой над левым главным бронхом налево и назад, но не соприкасается непосредственно с главным бронхом. Она достигает позвоночника на левой стороне ІѴ-ого грудного позвонка и здесь переходит в следующий отрезок, в нисходящую аорту. Дуга аорты описывает две трети круга, плоскость которого направлена справа и спереди налево и назад, и образующая с фронтальной и со срединно-сагиттальной плоскостями тела угол под 30 — 45°, в зависимости от индивидуальной формы и от размеров грудной клетки. Дуга аорты имеет длину 5 — 6 см, ее диаметр в начальном отрезке равен 2,5 — 3 см, в дорзальном отрезке — 2 — 2,5 см.

Самая высшая точка дуги аорты находится при нормальных условиях на уровне 2-ого грудинно-реберного сустава. Здесь она соприкасается с идущим поперечно стволом левой безымянной вены, которая может даже спереди немного покрывать верхний край дуги.

Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с левой передней поверхностью трахеи и образует на ней небольшое вдавление. На правой стороне места перехода в нисходящую аорту находится пищевод.

Под дугой аорты проходит правосторонняя ветвь легочной артерии (ствола), (правая легочная артерия), в сторону хилуса правого легкого, прилегая к передней поверхности нисходящего отрезка дуги. Здесь обходит дугу аорты левый возвратный нерв в вентро-дорзальном направлении, на левой стороне Боталловой связки. Между дугой аорты и правой легочной артерией расположен ganglion aorticum supracardiale, тождественный по своей структуре и функции с glomus caroticum.

К левой стороне дуги аорты прилегают полунепарная вена, буждающий нерв и диафрагмальный нерв.

Место прикрепления Боталловой связки находится при нормальных условиях на передней нижней поверхности дуги аорты, на расстоянии 1 — 1,5 см под уровнем отхода левой подключичной артерии. У новорожденных на этом отрезке аорты, между местом отхода левой подключичной артерии и аортальным отверстием Боталлова протока, т. е. на границе дуги аорты и нисходящей аорты наблюдается выраженное отшнуровывание, которое называется isthmus aortae. Вскоре после рождения это отшнуровывание исчезает. Причина его возникновения не выяснена. В качестве объяснения обычно приводятся эмбриональные циркуляторно-механические факторы. Согласно этому, во внутриутробной жизни левый желудочек снабжает кровью через дугу аорты главным образом верхнюю половину тела, а правый желудочек, через Боталлов проток — нижнюю половину тела. На границе кровотока, идущего с двух различных мест, возникает сужение. Это предположение не подтверждено.

При патологических условиях на месте перешейка имеется сильное сужение и возникает клиническая картина, известная под названием coarctatio aortae.

Ветви дуги аорты

От выпуклости дуги аорты отходят три ветви: безымянная артерия, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. От вогнутой части дуги аорты отходят в различной форме бронхиальные артерии.
Безымянная артерия (arteria anonyrra) является первой ветвью дуги аорты. Она является общим стволом правосторонней подключичной артерии (arteria subclavia dext.) и правой общей сонной артерии (arteria carotis communis dext.). Безымянная артерия отходит немного влево от срединной линии на выпуклости дуги и, идя вправо и вверх, попадает за правосторонний грудинно-ключичный сустав, где она разветвляется на две концевые ветви, на подключичную и на общую сонную артерии.

Начальный отрезок безымянной артерии находится между двумя образованиями, которые она пересекает косо. За артерией находится правосторонняя половина идущей вертикально трахеи, а перед артерией находится в поперечном направлении левая безымянная вена.

Безымянная артерия имеет длину в 4 — 5 см. При нормальных условиях она целиком и полностью находится в грудной полости и спереди ее покрывает рукоятка грудины. От грудины она отделяется внизу левой безымянной веной, наверху грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами. У детей безымянная артерия может, из-за более высокого положения дуги аорты, выходить за верхний край рукоятки грудины, и поэтому при нижней трахеотомии, при отсутствии предосторожности, ее можно повредить в нижнем углу раны.

На правой стороне сосуда проходит правая безымянная вена. Оба сосуда частично покрываются справа и спереди медиастинальной плеврой.

Безымянная артерия обычно не имеет побочных ветвей. В 6,2%-ах случаев она может отдавать ветвь к щитовидной железе — arteria thyreoidea ima — которая проходит по срединной линии, перед трахеей, рядом с постоянно существующей vena vena thyreoidea ima вверх, и вступает в перешеек щитовидной железы. А. thyr. ima отдает ветви к трахее, к зобной железе, к перешейку щитовидной железы и к нижнему полюсу одной или обеих ее долей. Она замещает нижние артерии щитовидной железы. В 0,5%-ах случаев она отходит от дуги аорты, но может отходить и от любого другого шейного сосудистого ствола.

Левая общая сонная артерия (arteria carotis communis sinistra) отходит у середины выпуклости дуги аорты и спереди пересекая левую половину нижнего отрезка трахеи, проходит за грудинноключичный сустав. Оттуда она вступает в область шеи и располагается в fossa scalenotrachealis. Вместе с безымянной артерией она образует форму вилки, которая в проекции обхватывает нижний отрезок трахеи. Место ее отхода ближе к месту отхода безымянной артерии, чем левой подключичной артерии. Редко от нее может отходить самая нижняя артерия щитовидной железы. Ввиду того, что она отходит непосредственно от дуги аорты, ее длина приблизительно на 4—5 см больше, чем длина правой общей сонной артерии.

Левая подключичная артерия (arteria subclavia sinistra) отходит от заднего отрезка дуги аорты, на расстоянии приблизительно 1 — 1,5 см от места отхода левой общей сонной артерии. Начальный отрезок артерии — из-за топографии дуги аорты — частично покрывается левой общей сонной артерией.

Левая подключичная артерия идет прямо вверх в углублении между трахеей и отодвинутым немного влево пищеводом и затем слабой вогнутостью, обращенной в латеральную сторону, идет дугой над краниальной поверхностью 1-ого ребра к лестничной щели. Она лежит на медиальной поверхности свода плевры. Спереди ее отчасти покрывает медиастинальная плевра. Добавочная полунепарная вена (vena hemiazygos accessoria) пересекает ее из латерального направления и спереди. От вогнутой поверхности дуги аорты различным числом и различной величиной могут отходить небольшие артерии, идущие отчасти к бронхиальному стволу (аа. bronchiales), отчасти — но реже, к зобной железе (аа. thymicae).

Сравнительно значительная бронхиальная артерия отходит от нижнего, вогнутого отрезка дуги аорты над левым главным бронхом, и вскоре разделяется на левую и на правую ветви. Левосторонняя ветвь сопровождает левый главный бронх, а правосторонняя ветвь, проходя за или перед левым главным бронхом, идет к хилусу правого легкого. Она отдает ветви к лимфатическим узлам бифуркации трахей. От более дистального отрезка дуги аорты могут отходить еще одна или две бронхиальные артерии, отдающие ветви также и к пищеводу.

Варианты

Дуга аорты и ее ветви имеют многочисленные варианты. Значительная часть этих вариантов сопровождается неправильной топографией, и таким образом важно их знать с операционной точки зрения. Варианты относятся частично к дуге аорты, частично к отходящим от нее ветвям, и они часто появляются комбинированно. Обычно речь идет о неправильном ходе дуги аорты, или об увеличении или уменьшении числа отходящих от нее ветвей, иногда же речь идет о своеобразной группировке ветвей.

Главнейшие варианты следующие:

а. Первая схема показывает для сравнения нормальное положение : безымянная артерия, отдельно отходящие левая общая и подключичная артерии (рис. 54а).

б. Правая подключичная артерия отходит дистально отдельно от границы нисходящей аорты и дуги аорты. Она проходит направо и вверх, идет за начальным отрезком дуги аорты и разветвляется у грудинно-ключичного сустава (рис. 546).

в. Дуга аорты уклоняется вправо. Правая подключичная артерия и правая общая сонная артерия отходят отдельно. На левой стороне безымянная артерия (рис. 54в).

г. Уклоняющаяся вправо дуга аорты. Левая подключичная артерия отходит у границы дуги аорты и нисходящей аорты, на правой стороне и, проходи за дугой аорты, проходит в дальнейшем как обычно (рис. 54г).

д. Дуга аорты удвоена; две дуги имеют или одинаковую величину, или передняя, или же — как видно на рисунке — задняя является большей. Ветви дуги аорты отходят по отдельности: левосторонние ветви с передней, а правосторонние ветви — с задней дуг. Трахея и пищевод находятся между двумя дугами (рис. 54д).

е. Дуга аорты уклоняется вправо, проходит над правым главным бронхом и обходит трахею и пищевод справа. Ветви дуги аорты отходят каждая по-отдельности, правосторонние ветви и левая общая сонная артерия от переднего отрезка дуги, перед плоскостью трахеи, левая подключичная артерия — от дорзальной части дуги аорты, за пищеводом. Боталлова; связка обходит трахею и пищевод слева и прикрепляется к дуге аорты у места отхода левой поключичной артерии. Дуга аорты и Боталлова связка (проток) окружают трахею и пищевод кольцеобразно, подобно удвоенной дуге аорты (рис. 54е).

Варианты ветвей дуги аорты следующие:

ж. Двойная безымянная артерия, а в дальнейшем нормальное разветвление (рис. 54ж).

з. Правосторонняя подключичная артерия отходит одна. Остальные артерии отходят общим стволом от дорзального отрезка дуги аорты (truncus bicaroticosubclavius sinister). Правая общая сонная артерия перегибается на уровне яремной вырезки грудины перед трахеей на правую сторону. При верхней передней медиастинотомии, при операциях субстернального зоба, этот вариант может представлять серьезные трудности (рис. 54з).

и. Две общие сонные артерии отходят от общего ствола (truncus bicaroticus), находящегося в среднем положении, проходящего перед трахеей вверх по срединной линии, и разделяющегося на две части на уровне рукоятки грудины. Две подключичные артерии отходят по-отдельности от дуги аорты (рис. 54и). С точки зрения операции этот вариант имеет большое значение.

к. Левая общая сонная артерия и безымянная артерия отходят общим стволом (truncus bicaroticosubclavius dexter). Это наиболее частый вариант, он встречается в 9%-ах случаев. Левая подключичная артерия отходит на своем обычном месте. Между двумя сосудистыми стволами видна левосторонняя позвоночная артерия, отходящая непосредственно от аорты. Левая общая сонная артерия проходит перед правой половиной трахеи и за рукояткой грудины перегибается на левую сторону (рис. 54к).

л.  Все ветви дуги аорты отходят самостоятельно. Безымянная артерия отсутствует (рис. 54л).

м. Постоянные ветви дуги аорты отходят правильно, только между местами отхода левосторонних артерий вклинивается отходящая самостоятельно левая позвоночная артерия (рис. 54м).

н. Левая общая сонная артерия проходит перед трахеей по срединной линии. На обеих сторонах видны самостоятельно отходящие правая и левая позвоночные артерии (рис. 54н). .

о. Безымянная артерия отсутствует: на обеих сторонах сонная артерия и подключичная артерия отходят каждая по-отдельности от дуги аорты. Между ними видны самостоятельные, правая и левая позвоночные артерии (рис. 54о).

Эти варианты обычно не вызывают клинических симптомов. В случае приведенного под пунктом б. изменения положения правой подключичной артерии, склероз или расширение артерии вызывают трудности глотания (dysphagia lusorie). Правая подключичная артерия проходит либо между пищеводом и позвоночником (80%), либо между пищеводом и трахеей (15%), или еще реже, впереди трахеи (5%). Трудности могут возникать в первую очередь из-за узости топографических соотношений при проходе артерии между позвоночником и пищеводом.