Анатомія людини

Точное обозначение места изменений, обнаруживаемых на грудной стенке, мы относим к ребрам, к остистым отросткам позвонков и к виртуальным линиям, которые мы можем провести вертикально на грудной стенке. Помимо этого большое значение может иметь знание рельефа мышц и костей.

Передняя поверхность грудной клетки
 

Опознавательные линии (рис. 1):

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior). Вертикальная линия, проходящая по середине грудины.

2. Грудинная линия (linea sternalis). Линия, проходящая по краю грудины.

3. Пригрудинная линия (linea parasternalis). Она проходит между 2-ым и 4-ым линиями.

4. Среднеключичная линия (linea medioclavicularis seu mamillaris). Линия, идущая от середины ключицы. Часто она совпадает с линией, идущей через соски, положение которых меняется.

5. Реберносуставная линия (linea costoarticularis). Дугообразная линия, соединяющая грудинноключичный сустав с верхушкой 12-ого ребра.

6. Груднонадчревная линия (linea thoraco-epigastrica). Обращенная немного латерально дугообразная линия, соединяющая середину подмышечной впадины с пупком.

На грудной клетке, спереди по срединной линии, между двумя большими грудными мышцами (m. pectoralis maior) или между двумя грудными сосками видно углубление (срединная борозда грудной клетки (sulcus medianus thoracis seu sinus mammarum), основание которого образуется грудиной. Наверху углубление более узко, а вниз оно расширяется в соответствии с линиями начала больших грудных мышц. В верхней трети срединной борозды грудной клетки прощупывается низкий, но идущий выраженно в поперечном направлении костный гребень. У астеников он даже виден. Возвышение намечает соединение рукоятки и тела грудины, угол Людовика (angulus sterni seu Ludovici). В продолжении костного гребня с обеих сторон
прощупывается 2-ое ребро, выступающее больше остальных, суставная ямка которого образуется совместно рукояткой и телом грудины. Это образование имеет значение с точки зрения подсчета ребер, потому что 1-ое ребро покрывается ключицей, а 12-ое ребро часто полностью покрывается мышцами и ни одно из них не прощупывается. Поэтому подсчет ребер целесообразно начать сверху, со 2-ого ребра.

У верхнего края срединной борозды грудной клетки находится яремная ямка (fossa jugularis), ограниченная острым верхним краем рукоятки грудины и с боков двумя пучками — медиальными головками кивательных мышц.

У нижнего конца срединной борозды, в области подгрудинного угла (angulus infrasternalis), расположена надчревная ямка (fossa epigastrica seu scrobiculus cordis). Впадина или угол разделяется прощупываемым в глубине мечевидным отростком на правый и левый реберномечевидные углы (angulus costoxiphoideus), которые латерально ограничиваются суставом, образованным хрящем 7-ого ребра и грудиной. Сочленение это прощупываемо и часто видно.

Нижний край больших грудных мышц продолжается в переднюю подмышечную линию. Под ними с обеих сторон расположены передние зубчатые мышцы (m. serratus anterior), малые грудные мышцы (m. pectoralis minor) и отчасти наружная косая мышца живота (m. obliquus abd. externus), а также прямая мышца живота (m. rectus abdominis), покрывающие переднюю грудную стенку. Наибольший и, таким образом, в наибольшей степени выступающий зубец передней зубчатой мышцы, начинающийся у 6-ого ребра, виден и прощупываем также и на людях со среднеразвитой мускулатурой.

Величина и глубина ямки, расположенной между большой грудной мышцей, дельтовидной мышцей и ключицей (подключичная ямка или дельтовидно-грудной треугольник Моренгейма [fossa infraclavicularis seu trigonum deltoideopectorale Mohrenheimi]) зависит от взаимоотношения начинающихся на ключице частей двух мышц, от формы грудной клетки и количества жировой ткани. При форме грудной клетки, близкой к вдыхательному типу, эта ямка мала; так обычно у детей, где начала двух мышц расположены близко друг к другу. Ямка эта больше на грудной клетке, близкой к выдыхательному типу, где края мышц отдалены друг от друга и имеется немного жировой ткани. Ямка может углубляться при значительном похудании в результате уменьшения или полного исчезновения жировой ткани.

Ямка продолжается латерально в sulcus deltoideopectoralis.

В подключичной ямке при отведении плеча прощупывается верхушка клювовидного отростка (processus coracoideus), а латерально от этого прощупываются малый и большой бугры (tuberculum minus et maius). При нахождении верхней конечности в отвесном положении покоя, клювовидный отросток совсем или почти совсем не прощупывается, потому что он покрывается дельтовидной мышцей.

Расположенная над ключицей, хорошо видимая и прощупываемая надключичная ямка (fossa supraclavicularis) находится в тесной связи с грудной полостью, потому что ее основанием являются образования, прикрывающие грудную полость сверху (лестничные мышцы, глубокая фасция [mm. scaleni, fascia profunda seu praevertebralis]).

Грудной сосок расположен у мужчин и у детей обычно в 4-ом межреберье, на 8 — 10 см от срединной линии (рис. 4).

Женская грудная железа у молодых женщин находится на уровне 3 — 6-ого ребра, между пригрудинной и передней подмышечной линиями (рис. 3). Лактация очень часто сопровождается изменениями формы и расположения молочной железы. Нижняя граница ее соответствует приблизительно нижнему краю большой грудной мышцы. Две трети грудной железы лежат на большой грудной мышце, а одна треть — на передней зубчатой мышце. Нижний узкий медиальный отросток связан с влагалищем мышц живота, а боковой верхний подмышечный отросток обращен в сторону подмышечной ямки. При виде сбоку грудная железа ограничивается двумя линиями, встречающимися у соска, из которых нижняя более выпуклая. Форма и топография грудной железы в значительной степени зависят от состояния железистой ткани, а также от прочности соединительной ткани, фиксирующей грудную железу.

У молодых женщин индивидуальные варианты обычно ограничиваются двумя формами: группами полушаровидных и конусообразных грудных желез. При обеих формах, особенно при последней, соски обращены вперед и немного латерально.

Боковая поверхность грудной клетки

Опознавательные линии:

1. Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior). Линия является продолжением передней подмышечной складки.

2. Средняя подмышечная линия (linea axillaris media). Вертикальная линия, проходящая от середины подмышечной ямки между передней и задней подмышечными линиями.

3. Задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior). Линия является продолжением задней подмышечной складки.

На боковой поверхности грудной клетки расположено вертикальное углубление, являющееся продолжением подмышечной ямки, ограниченное большой грудной мышцей (образующей переднюю подмышечную складку), широкой мышцей спины, подлопаточной мышцей и малой круглой мышцей (m. latissimus dorsi, m. subscapularis et m. teres minor). У мускулистых лиц на дне углубления видны зубцы передней зубчатой мышцы и прощупываются ребра и межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки

Опознавательные линии (рис. 2):

1. Задняя срединная линия (linea mediana post.). Линия, проходящая вдоль остистых отростков позвонков.

2. Припозвоночная линия (linea paravertebralis). Линия, соединяющая концы поперечных отростков.

3. Межлопаточная линия (linea interscapularis). Линия проходит вертикально между припозвоночной линией и позвоночным краем лопатки (практически лопаточной линией).

4. Лопаточная линия (linea scapularis). Линия проходит вертикально через нижний угол лопатки.

5. Межостистая линия (linea interspinalis). Соединяет концы медиальных остей лопаток, когда плечевой пояс находится в положении покоя.

На спине в срединной линии прощупываются остистые отростки позвонков. Подсчет позвонков мы начинаем с хорошо выступающего VIІ-ого шейного позвонка (vertebra prominens). Помимо этого прощупываются ребра, ость лопатки, акромион, нижний угол лопатки и иногда ее медиальный (вертебральный) край (рис. 2, 23).

Над позвоночником по срединной линии проходит продольная борозда (срединная борозда спины [sulcus medianus dorsi]), которая ограничивается группой выступающих глубоких мышц спины, расположенных с обеих сторон позвоночника. В глубине борозды прощупываются остистые отростки грудных, а ниже поясничных позвонков.

Вход в грудную полость — как уже было указано — сзади подымается выше, чем спереди, потому что І-ый грудной позвонок расположен выше, чем яремная вырезка грудины. Таким образом сзади І-ое и 2-ое ребра возвышаются над уровнем ключицы.

На задней стенке грудной клетки, на уровне 2 — 9-ого ребер прилегает со своей реберной поверхностью лопатка с мышцами, берущими от нее начало, прикрепляющимися к ней или проходящими над ней. У мускулистых людей уже при поднятии руки хорошо видна большая ромбовидная мышца (m. rhomboideus maior), прикрепляющаяся к позвоночному краю лопатки, а также большая и малая круглые мышцы, начинающиеся от латерального края. Последние в этом случае видны как отдельные пучки, в то время как при опущенной руке они образуют единый, выпячивающийся мышечный пучок.

Заполняющая подостную ямку подостная мышца (m. infraspinatus) обычно прощупывается, в то время как надостная мышца (m. supraspinatus), начинающаяся над остью лопатки, прикрывается трапецевидной мышцей (m. trapezius). Особенно верхний, идущий к верхушке плеча край трапецевидной мышцы хорошо виден и прощупываем.

У худых людей вертебральный край лопатки и особенно его нижняя треть выступают в форме гребня, а нижний край лопатки — в виде выпуклости. У мускулистых лиц, из-за большой массы выступающих вперед окружающих мышц, эти образования видны в форме борозды или углубления.

Практические взаимоотношения между образованиями стенки грудной клетки

Нижний край большой грудной мышцы находится на уровне 5-ого ребра и реберного хряща (рис. 1, 2, 4, 23).

Нижний край 5-ого ребра обозначает положение мечевидно-грудинного сустава (articulatio xiphosternalis) и положение хрящевого диска между ІХ-ым и Х-ым грудными позвонками.

Яремная вырезка грудины расположена на уровне нижнего края тела ІІ-ого грудного позвонка.

Угол Людовика указывает на уровень грудинного сустава 2-ого ребра и нижнего края Ѵ-ого грудного позвонка.

Наиболее выступающий зубец передней зубчатой мышцы начинается от б-ого ребра.

Ость лопатки проходит косо на уровне остистого отростка II — ІѴ-ого грудных позвонков.

Нижний угол лопатки находится на уровне остистого отростка VIII-ого грудного позвонка, т. е. тела ІХ-ого грудного позвонка. Виртуальная горизонтальная плоскость или линия, проложенная на этом уровне, пересекает грудину между 4-ым и 5-ым реберными хрящами, 5-ое ребро — в сосковой линии, 9-ое ребро — возле позвоночника.