Анатомія людини

У черепній порожнині міститься головний мозок (encephalon), який вкривають три оболони (meninges): тверда (dura mater), павутинна (arachnoidea mater), м'яка (pia mater).

Тверда оболона є найміцнішим сполучнотканинним утворенням, яке зсередини вистеляє порожнину та кістки черепа й утворює відростки між відділами головного мозку. Розрізняють внутрішні та зовнішні відростки твердої оболони головного мозку. До перших належать: серп великого мозку (falx cerebri); намет мозочка (tentorium cerebeUi); серп мозочка (falx cerebelli); діафрагма сідла (diaphragma sellae).

Найбільшим відростком є серп великого мозку (falx cerebri), який за своєю формою дійсно нагадує серп і відокремлює великі півкулі головного мозку. Він починається від півнячого гребеня (crista galli), решітчастої кістки (os ethmoidale) і закінчується на рівні внутрішнього потиличного виступу (protuberantia occipitalis interna). Нижній край відростка сягає мозолистого тіла (corpus callosum). Основою серпа великого мозку є нижньозадня частина, яка двома розщепленими листками формує стінки прямої пазухи (sinus rectus) і верхнього відділу намету мозочка. Між листками верхнього краю серпа великого мозку розташована верхня стрілова пазуха (sinus sagittalis superior), а між листками нижнього краю — нижня стрілова пазуха (sinus sagittalis inferior; мал. ).

Другим за розміром відростком твердої оболони є намет мозочка, який розташований горизонтально, за формою нагадує арабський намет і відокремлює потиличні частки головного мозку від мозочка. Спереду цей відросток кріпиться до передніх і задніх нахилених відростків (processus clinoideus anterior et posterior) клиноподібної кістки (os sphenoidale); з лівого та правого боків — до верхнього краю кам'янистих частин (pars petrosa) скроневої кістки; ззаду — до борозни поперечної пазухи (sulcus sinus transversus) потиличної кістки. Листки намету мозочка беруть участь у формуванні прямої та поперечних пазух.

Невеличким відростком є серп мозочка, який лежить між півкулями мозочка в сагітальній площині та досягає нижньої поверхні намету мозочка, беручи участь у формуванні стінок потиличної пазухи (sinus occipitalis).

У ділянці турецького сідла (sellae turticae) в основі черепа розташована покривна пластинка — діафрагма сідла, яка вкриває додаток мозку — гіпофіз. Крізь отвір у цій пластинці проходить лійка гіпофіза (infundibulum hypothalami), до якої кріпиться його задня частка — нейрогіпофіз (neurohypophysis).

Розщеплені листки твердої оболони  формують систему венозних колекторів —  пазух, які здійснюють основний відтік крові від головного мозку спереду назад у парну внутрішню яремну вену.

Павутинна оболона головного мозку розташована під твердою оболоною, але не заходить в усі її заглибини та борозни, і пухко з'єднана з м'якою оболоною. Павутинна оболона дуже тонка і не має судин, її особливістю є формування своєрідних гроноподібних грануляцій, або павутинної зернистості (granulations arachnoideae), які проникають через тверду оболону та стінки венозних пазух. Кількість цих павутинних утворень у людини варіює залежно від віку. Найбільше їх нагромаджено в просвіті верхньої стрілової пазухи. Фізіологічна роль цих утворень полягає у виведенні частини спинномозкової рідини у венозну систему (мал. ).
 

М'яка оболона — це третя оболона головного мозку, до складу якої входить шар пухкої сполучної тканини, що безпосередньо прилягає до мозкової поверхні, занурюючись в усі ямки, борозни та щілини. М'яка оболона має розвинену артеріальну та венозну сітку і бере участь у формуванні судинних сплетень шлуночків (plexus choroidea ventriculi).
 

У порожнині черепа, між оболонами головного мозку, розташовані такі простори:
• надтвердооболонний простір (spatium epidurale) — лежить між внутрішньою поверхнею кісток склепіння черепа та твердою оболоною. У разі травмування поверхневих оболонних судин, особливо середньої оболонної артерії (a. meningea media), виникають епідуральні гематоми;
• підтвердооболонний простір (spatium subdurale) — сформований нижньою поверхнею твердої оболони та верхньою пластинкою павутинної оболони;
• підпавутинний простір — це проміжок між павутинною та м'якою оболонами, в якому міститься спинномозкова рідина. Розширення підпавутинного простору мають назву "цистерни головного мозку".
 

Згідно із сучасною класифікацією, виділяють дві групи пазух твердої оболони. До першої групи відносять верхню стрілову, нижню стрілову, пряму, поперечну, сигмоподібну пазухи та стік пазух, до другої — печеристу, верхню кам'янисту, нижню кам'янисту, потиличну, крайову, клино-тім'яну та кам'янисто-лускову (sinus petrosquamosus).
 

Кожна пазуха твердої оболони має власний басейн вен, які впадають у кутах переходів стінок пазух. Найбільше практичне значення мають пазухи твердої оболони, які прилягають до кісток черепа, через що можливе їх травмування в разі падіння, ударів і проникних поранень. Передусім це стосується верхньої стрілової пазухи, що проходить по верхньому краю серпа великого мозку від сліпого отвору (foramen caecum) до внутрішнього потиличного виступу. Кров по верхній стріловій пазусі відтікає завжди спереду назад, у стік пазух.
 

Більша площина задньої стінки поперечних пазух прилягає до потиличної кістки та виповнює однойменну борозну. Ліва та права поперечні пазухи є основними венозними каналами, які виходять із стоку пазух і несуть кров до сигмоподібних пазух. Особливе значення має стік пазух, розташований на рівні внутрішнього потиличного виступу (його історична назва "герофіловий жом" (torcular Herophilii), де спостерігають нагромадження не лише колагенових волокон, а й елементів м'язової тканини. Це утворення збирає венозну кров від головного мозку, розподіляє її потоки: створює лівий або правий тип крововідтоку.
 

Важливим венозним утворенням основи черепа є печериста пазуха, що розташована навколо турецького сідла. Свою назву печера отримала через велику кількість сполучнотканинних перетинок, які проникають в її просвіт. Спереду і ззаду печериста пазуха з'єднується за допомогою анастомозів — міжпечеристих пазух (sinus intercavernosi anterior et posterior) і утворює циркулярну пазуху (sinus circularis, Ridley). Печериста пазуха має велике практичне значення, бо в її товщі проходять важливі анатомічні утворення: перша гілка трійчастого нерва (n. ophthalmicus), окоруховий нерв (n. oculomotorius) — III пара черепних нервів, блоковий нерв — IV пара, відвідний нерв (n. abducens) — VI пара черепних нервів, а також внутрішня сонна артерія. До зовнішньої стінки печеристої пазухи прилягає вузол трійчастого нерва. Спереду від неї розташоване зорове перехрестя (hiasma opticus). У печеристу пазуху впадають верхня та нижня очні вени (w. ophthalmici superior et inferior). Верхня очна вена анастомозує з венами лиця, зокрема з кутовою веною, яка є гілкою лицевої вени. За допомогою емісарних вен печериста пазуха анастомозує з крилоподібним венозним сплетенням (plexus venosus pterigoideus), яке розташоване в глибокій ділянці лиця.
 

У разі тромбозу цієї пазухи у хворих спостерігають збіжну косоокість. Ушкодження внутрішньої сонної артерії в печеристій пазусі може призвести до артеріально-венозної аневризми з явищами пульсівного екзофтальму.
 

Від задньої частини печеристої пазухи відходять парні венозні пазухи: верхня та нижня кам'янисті, що розташовані в однойменних борознах кам'янистої частини скроневої кістки. Своїми гілками вони можуть з'єднуватися із сигмоподібною пазухою. Ці пазухи основи черепу мають важливу колатеральну функцію і здійснюють додатковий відтік крові за умови різноманітних порушень. Варто пам'ятати, що всі пазухи твердої оболони головного мозку в разі розрізузіяють і сильно кровоточать, через що розроблено спеціальну хірургічну тактику при таких кровотечах.
 

Черепні ямки. Типові місця переломів основи черепа. Внутрішня основа черепа представлена трьома черепними ямками: передньою (fossa cranii anterior), середньою (fossa cranii media) та задньою (fossa cranii posterior). їхній загальний вигляд наведено на мал.
 

Передня черепна ямка займає передню третину основи черепа. Від середньої ямки вона обмежена краями малих крил клиноподібної кістки і кістковим валиком (limbus sphenoidalis). Розташована передня ямка над носовою порожниною й очними ямками, межує з лобовими пазухами. У ній містяться лобові частіш головного мозку. З дна передньосереднього відділу передньої ямки піднімається півнячий гребінь решітчастої кістки, біля переднього краю якого розташований сліпий отвір. У цьому відділі проходить випускна вена, що з'єднує верхню стрілову пазуху з венами стінок носової порожнини. По боках від півнячого гребеня розташовані решітчасті пластинки однойменної кістки, через отвори яких проходять нюхові нитки (fila olfactoria) нюхового нерва (n. olfactorius).
 

Типовим місцем перелому передньої черепної ямки є середня частина дна в ділянці решітчастої кістки та її пластинок. Такі переломи супроводжуються кровотечами з носової порожнини та глотки. Крім того, під кон'юнктивою ока та в клітковині очної ямки виникають гематоми, можливий розвиток екзофтальму.
 

Середня черепна ямка обмежена спереду краями малих крил клиноподібної кістки, ззаду — спинкою турецького сідла та верхніми краями кам'янистих частин скроневих кісток. Центральна частина ямки утворена тілом клиноподібної кістки і містить гіпофіз у гіпофізній ямці турецького сідла. По боках від нього розташовані сонні борозни (sulci carotici), в яких залягають права та ліва внутрішні сонні артерії. Спереду від турецького сідла розташована передперехресна борозна (sulcus praechiasmatica), а в ній — перехресні зорові нерви (nn. optici). Середня черепна ямка містить такі отвори: зоровий канал, верхню очноямкову щілину (fissure orbitalis superior), круглий, овальний, остистий, рваний і сонний (canalis caroticus) отвори.

Відповідно через зоровий канал в очну ямку проходять зоровий нерв (n. opticus) і очна артерія.
 

Верхня очноямкова щілина розташована між малим і великим крилами клино-подібної кістки. Через неї проходять верхні очні вени (w. ophthalmici superiores) і нерви (окоруховий, блоковий, відвідний, очний — І гілка трійчастого нерва).
 

Через круглий отвір у крилоподібну ямку проходить верхньощелепний нерв — II гілка трійчастого нерва; через овальний отвір — нижньощелепний нерв — III гілка трійчастого нерва. Крім того, через цей отвір проходять вени, які з'єднують крило-подібне венозне сплетення (plexus venosus pterygoideus) з печеристою пазухою. Позаду овального отвору розташований остистий отвір, через який проходять середня оболонна артерія й оболонна гілка нижньощелепного нерва. Між верхівкою кам'янистої частини та тілом клиноподібної кістки розташований рваний отвір, через який проходять великий кам'янистий нерв (n. petrosus major) від проміжного нерва (n. intermedius) та випускні вени, що утворюють анастомози печеристої пазухи з крилоподібним венозним сплетенням. Також у рваний отвір відкривається канал внутрішньої сонної артерії.
 

Типовим місцем переломів середньої черепної ямки є лінія, що з'єднує вищезазначені отвори.
 

Задня черепна ямка утворена більшою частиною потиличної кістки, задньою поверхнею кам'янистих частин скроневих кісток (partes petrosae os temporale) та задньою частиною тіла клиноподібної кістки. Спереду вона обмежена спинкою турецького сідла, а ззаду — внутрішньою поверхнею потиличної кістки.

У центрі ямки розташований великий отвір, через який проходять довгастий мозок (medulla oblongata) з оболонами, хребтові артерії (аа. vertebrales) і їхні гілки: передня та задня спинномозкові артерії (аа. spinales anteriores et posteriores), а також спинномозкова частина додаткового нерва (n. accessorius). Біля цього отвору розташований канал під'язикового нерва (canalis n. hypoglossi), а спереду — схил. На задній поверхні кам'янистої частини скроневої кістки міститься яремний отвір, у якому виділяють передній і задній відділи. Через передній відділ отвору проходять язикоглотковий (n. glossopharyngeus), блукаючий (n. vagus) і додатковий нерви. У задньому відділі розташовані верхня цибулина внутрішньої яремної вени та задня оболонна артерія, що є гілкою висхідної глоткової артерії (a. pharyngea ascendens).
 

На задній поверхні кам'янистої частини скроневої кістки розташований внутрішній слуховий отвір, через який проходять лицевий, проміжний і присінково-завитковий (n. vestibulocochlearis) нерви.
 

Типовим місцем перелому задньої черепної ямки є лінія, що з'єднує великий і яремний отвори, а також місце поблизу великого отвору (в разі падіння з висоти тощо). За розвитку гнійних процесів, частіше при хронічному отиті середнього вуха, спостерігають мастоїдит і поранення сигмоподібної пазухи.
 

Артеріальне коло великого мозку. Кровопостачання головного мозку здійснюють гілки двох парних артеріальних систем: внутрішньої сонної артерії та хребтової артерії. Внутрішня сонна артерія є гілкою загальної сонної артерії, що піднімається до основи черепа та входить у сонний канал, проникаючи в порожнину черепа. У товщі печеристої пазухи артерія утворює кілька сифонів (siphon caroticum). Вона віддає передню мозкову артерію (a. cerebri anterior), середню мозкову артерію (a. cerebri media) та задню сполучну артерію (a. communicans posterior) для з'єднання із задньою мозковою артерією (a. cerebri posterior). Обидві хребтові артерії, права та ліва (аа. vertebrales dextra et sinistra), зливаються в один стовбур і формують основну артерію (a. basilaris), що міститься посередині мосту мозку. Хребтова артерія завжди відходить від переднього відділу підключичної артерії (a. subclavia) і досягає поперечного отвору (foramen transversarium) шийного хребця, після чого проходить через отвори поперечних відростків шийних хребців і через великий потиличний отвір проникає в порожнину черепа. Від основної артерії відходять дві задні артерії великого мозку (аа. cerebri posteriores dextra et sinistra). Таким чином, обидві передні, середні та задні мозкові артерії сполучаються між собою завдяки сполучним артеріям і формують між хіазмою і мостом мозку замкнуте артеріальне коло великого мозку (circulus arteriosus cerebri; мал.).
 

Вени великого мозку не супроводжують артерії, а формують глибоку та поверхневу системи. Глибокі мозкові вени, які беруть початок у венозних сплетеннях і розташовані у мозковій тканині, здійснюють відтік крові у велику мозкову вену (v. cerebri magna, Галена). Остання впадає у передній відділ (ампулу) прямої пазухи. Поверхневі венозні судини утворюють венозні басейни пазух твердої оболони склепіння й основи черепа. Найбільша кількість мозкових вен впадає у верхню стрілову, поперечні та печеристі пазухи.
 

Топографія черепних нервів.

І пара — нюховий нерв — починається в слизовій оболонці носової порожнини, де розташовані носові нитки, що проникають через отвори дірчастої пластинки решітчастої кістки (os ethmoidale), і, досягаючи нюхового трикутника на основі мозку, проходить до морського коника (hippocampus). У разі ушкодження нюхового нерва спостерігають зниження (гіпосмію) або повну втрату (аносмію) нюху.
 

II пара — зоровий нерв (n. opticus) — починається в сітчастій оболонці ока і через зоровий отвір (foramen opticum) іде в порожнину черепа до зорового перехрестя (chiasma opticum), потім до таламуса (thalamus), кори великого мозку в ділянці клина (cuneus) і острогової щілини (fissura calcarina). Ушкодження цього нерва призводить до зниження гостроти зору або повної сліпоти (амавроз).
 

III пара — окоруховий нерв — є руховим нервом. Він починається від ядра середнього мозку над вентральною стінкою водопроводу (aqueductus), проходить через верхню очноямкову щілину і розділяється на верхню та нижню гілки, входить в очну ямку й іннервує верхній і нижній прямий (mm. rectum superior et inferior) і нижній косий (m. obliquus inferior) м'язи ока. У разі ушкодження окорухового нерва розвивається параліч відповідних м'язів, порушується рухливість очного яблука, виникають косоокість, екзофтальм і параліч акомодації.
 

IV пара — блоковий нерв — теж є руховим нервом, який виходить з основи головного мозку біля ніжки мосту, проникає через печеристу пазуху та через верхню очноямкову щілину досягає очної ямки, де іннервує верхній косий м'яз ока (m. obliquus superior). У разі ушкодження блокового нерва розвиваються легка косоокість і двоїння предметів (диплопія).
 

V пара — трійчастий нерв — містить чутливий і руховий корінці, що проходять між мостом і ніжками головного мозку. Чутливий корінець переходить у трійчастий вузол (ganglion trigeminale), руховий проходить поряд з ним. Від вузла відходять три основні гілки: очний, верхньощелепний і нижньощелепний (n. mandibularis) нерви. Перші два нерви є чутливими, а останній — мішаним, оскільки має ще й руховий корінець. Очний нерв виходить із черепа через верхній очноямковий отвір (foramen orbitalis superior) і іннервує шкіру лоба, верхню повіку, слізний мішок, шкіру спинки та слизову оболонку носа.

Верхньощелепний нерв виходить із черепа через круглий отвір (foramen rotundum) і іннервує шкіру нижньої повіки та скроні, крила носа, щоку, верхню губу і зуби верхньої щелепи. Нижньощелепний нерв виходить через овальний отвір, іннервує жувальні м'язи, слизову оболонку щоки та віддає чутливі волокна до привушної залози (glandula parotis) і смакові — до слизової оболонки язика. Ушкодження рухового корінця трійчастого нерва спричинює труднощі під час жування та його порушення на хворому боці, чутливого — зниження та повну втрату чутливості шкіри відповідної половині лиця та склепіння черепа.
 

VI пара — відвідний нерв — є руховим нервом, який виходить з головного мозку по задньому краю мосту, залишає порожнину черепа через верхню очноямкову щілину (fissura orbitalis superior) і входить в очну ямку, де іннервує бічний прямий м'яз (m. rectus lateralis) очного яблука. У разі ушкодження VI пари черепних нервів спостерігають збіжну косоокість і диплопію під час погляду вбік.
 

VII пара — лицевий нерв — є переважно руховим. З головного мозку він виходить біля оливи довгастого мозку, проходить у внутрішній слуховий хід (meatus acusticus internus) та в лицевий канал, а із черепа — через шило-соскоподібний отвір (foramen stylomastoideum) і іннервує мімічні м'язи лиця. Ушкодження лицевого нерва призводить до паралічу мімічних м'язів, сльозотечі й асиметрії лиця.
 

VIII пара — присінково-завитковий нерв — є нервом специфічної чутливості, що виходить із головного мозку збоку від оливи мотузкового тіла (corpus restiforme) довгастого мозку і має у своєму складі дві частини: присінковий (n. vestibularis) і завитковий (n. cochlearis) нерви. Перший проводить імпульси рівноваги, а другий — слуху.
 

IX пара — язикоглотковий нерв — є мішаним нервом. Він виходить із головного мозку позаду оливи, залишає порожнину черепа через яремний отвір (foramen jugulare), після чого його велика рухова гілка іннервує шило-глотковий м'яз (m. stylopharyngeus), а чутливі гілки — слизову оболонку ротової порожнини, барабанну порожнину, слухову трубу, язик і зів. Ушкодження IX пари черепних призводить до порушення смаку (гіпогевзія) або його втрати (агевзія).
 

X пара — блукаючий нерв — за виконуваною функцією є мішаним нервом. Він виходить із головного мозку позаду оливи і залишає порожнину черепа через яремний отвір. Блукаючий нерв віддає рухові волокна до м'язів глотки, піднебіння, гортані, бронхів, легенів, стравоходу та кишок, секреторні — до слизової оболонки шлунка, уповільнювальні — до серця, вазомоторні — до судин, чутливі — до всіх органів шиї та черевної порожнини.
 

XI пара — додатковий нерв — є руховим нервом, який виходить із головного та спинного мозку черепними та спинномозковими корінцями, проходить через яремний отвір і іннервує груднинно-ключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.
 

У разі ушкодження додаткового нерва виникають парези й атрофія зазначених м'язів.
 

XII пара — під'язиковий нерв (n. hypoglossus) — є руховим нервом. Він виходить із довгастого мозку між пірамідою й оливою, проходить через канал під'язикового нерва до язика і віддає рухову гілку до м'язів під'язикової ділянки. Ушкодження XII пари черепних нервів призводить до атрофії половини або всього язика, порушення проштовхування їжі по ротовій порожнині, часткового або повного порушення мовлення.
 

Схема краніоцеребральної топографії Кренлейна—Брюсової. У теоретичному та практичному сенсі зберегла своє значення схема черепно-мозкової топографії Р. Кренлейна, доповнена С.С. Брюсовою, що дає змогу проектувати основні утворення, борозни та судини головного мозку на поверхні голови. Це дуже важливо під час обстеження хворих у передопераційний період та для аналізу краніо-, рентгеной ангіограм головного мозку.
 

Щоб побудувати зазначену схему, проводять дві горизонтальні та три вертикальні лінії. Першу (основну) горизонтальну лінію починають від підочноямкового краю і ведуть по виличній дузі до верхнього краю зовнішнього слухового отвору (мал.).
 

Паралельно до неї від надочноямкового краю (margo supraorbital) проводять верхню горизонталь. Також проводять три вертикальні лінії: передню — від середини виличної дуги, середню — від середини головки нижньої щелепи, задню — від задньої точки основи соскоподібного відростка. За їх допомоги проектують такі анатомічні утворення: в місці перетину передньої вертикалі з виличною дугою — стовбур середньої оболонної артерії. її передня гілка розташована поблизу місця перехрещування передньої вертикалі з верхньою горизонталлю. Розташування центральної борозни визначають за лінією, проведеною від точки перетину передньої вертикалі з верхньою горизонталлю до місця перехрещування задньої вертикалі з лінією стрілового шва (зовнішнього контуру склепіння черепа). Справжня довжина центральної борозни збігається з відстанню від середньої до задньої вертикалі. Проекцію бічної борозни проводять по бісектрисі кута між проекцією центральної борозни та верхньою горизонталлю. Бічна борозна простягається від передньої вертикалі до задньої. С.С. Брюсова провела ще одну горизонталь від місця перетину проекції бічної борозни із задньою вертикаллю паралельно до верхньої горизонтальної лінії. Ця горизонталь відповідає напрямку стовбура передньої мозкової артерії. У передньонижньому квадраті зазначеної схеми проектують внутрішню сонну артерію, між верхньою та середньою третинами, від лінії бічної борозни до верхньої горизонталі — тім'яно-потиличну борозну.