Анатомія людини

Операции вскрытия грудной полости могут быть разделены с топографической точки зрения на операции, вскрывающие плевральную полость (торакотомия), и на операции, вскрывающие средостение (медиастинотомия). В настоящее время для хирургического обнажения медиастинальных органов также все больше применяются различные формы торакотомии, что связано, в первую очередь, с усовершенствованием наркоза. Ранее сказавшиеся преимущества медиастинотомии (возможность экстраплеврального доступа к медиастинальным органам, избежание дислокации этих органов во время операции) настолько теряли свое значение со времени введения интратрахеального наркоза, что эти выгоды уже не пропорциональны большим техническим трудностям при таком методе операции. Торакотомией можно трансплеврально осуществлять доступ к почти всем медиастинальным органам и образованиям, причем при значительно лучших условиях обзора, чем при медиастинотомии. Поэтому область показаний к проведению медиастинотомии теперь уже сильно сужена.

Торакотомия

При торакотомии грудная полость вскрывается большим разрезом, параллельным ребрам или в одном из межреберьев или после резекции одного из ребер в ложе ребра. Нужно стремиться к тому, чтобы при вмешательстве в возможно меньшей степени нарушать статику грудной стенки. Поэтому в случае необходимости нужно скорее резецировать одно ребро в большем протяжении (субтотально), чем несколько ребер на коротком протяжении. По этим же рассуждениям реберный хрящ по возможности не следует удалять, потому что это впоследствии может привести к неприятным расстройствам в области механизма дыхания.

Применяется несколько форм торакотомии в зависимости от того, к какому органу грудной полости нужно осуществлять доступ. Основой классификации является место вскрытия грудной полости. Преимуществом торакотомии является то, что хирургический разрез, в случае необходимости, может быть удлинен. Это преимущество лучше всего использовано у больных, лежащих на боку, где одна форма доступа может быть без препятствий переведена в другую.

Стандартная торакотомия. Наиболее часто применяемая форма внутригрудного доступа. Больной лежит на здоровом боку; разрез начинается в сосковой линии под соском и проходит параллельно ребрам, обходя нижний угол лопатки, заканчиваясь на расстоянии в 3 — 4 см латерально от линии остистых отростков. Целесообразная длина разреза и его направление определяются формой грудной клетки. У худых больных астенического типа кожный разрез, следующий крутому ходу ребер, является более косым, и поэтому в силу необходимости более длинным, чем у лиц пикнического типа, у которых более короткое кожное сечение, параллельное идущим почти поперечно ребрам, тоже может обеспечивать хороший доступ.

Грудная полость вскрывается обычно в 5-ом или в б-ом межреберье или в ложе одного ребра. Этот метод производится в первую очередь при операциях на легких, потому что он предоставляет возможность вентрального, дорзального доступа к хилусным образованиям, и возможность доступа со стороны междолевой щели, но он дает хорошие результаты также при удалении медиастинальных опухолей и при операциях по поводу coarctatio aortae.

Большое преимущество этого метода в том, что разрез может быть по мере необходимости удлинен и в вентральное, и в дорзальное направления, и поэтому частичную реберную резекцию обычно приходится делать только в случае сморщивающихся легочных процессов.

Передне-латеральная торакотомия. Метод, пригодный для доступа к верхнему и переднему средостению, и применяется в значительной части операций на сердце, а также в случае операции опухолей, локализующихся в верхнем средостении. Сечение начинается спереди вблизи срединной линии в межхрящевом пространстве и, проходя субмаммарно, заканчивается в задней подмышечной линии. В случае необходимости разрез может быть удлинен в дорзальном направлении. Внутренние сосуды молочной железы обычно приходится перевязывать. Дольётти (Dogliotti) рекомендует для одномоментной операции по поводу би- и трикуспидального стеноза левостороннюю передне-латеральную торакотомию в 4-ом межреберье, которую он поперечной стернотомией распространяет также и на правостороннее 4-ое межреберье. Бейли применяет правостороннюю передне-латеральную торакотомию при операциях сужения двух венозных устьев. Передне-латеральная торакотомия, проводимая Лециусом в полубоковом положении больного, тождествена стандартной торакотомии.

Задне-латеральная торакотомия. При положении на боку разрез начинается паравертебрально на уровне 6-ого ребра. Здесь он проходит параллельно с вертебральным краем лопатки и затем, дистально обходя нижний угол лопатки на 1 — 2 см, он следует 6-ому ребру, и в случае положения на боку, разрез заканчивается в сосковой линии. По своему распространению этот вид операции тождествен стандартной торакотомии.

При положении по Оверхолыпу, разрез начинается паравертебрально на уровне 4-ого ребра. Он идет параллельно с вертебральным краем лопатки, затем, проходя под нижним углом лопатки на расстоянии в 3 см, он загибается вперед и вверх, и заканчивается в средней или передней подмышечной линии в 5-ом межреберье.

Нижняя торакотомия. Служит для доступа к нижнему участку заднего средостения, Она применяется в случае диафрагмальных грыж, резекций пищевода и кардии. Разрез производится обычно в ложе 7-ого или 8-ого ребра или межреберно и идет от реберной дуги до средней или задней подмышечной линии. Реберная дуга перерезывается только в том случае, если обнажение образований сочетается с доступом в брюшную полость.

Больной лежит в полубоковом положении, его приподнятая нижняя конечность прикреплена к лире. Разрез начинается спереди в сосковой линии и заканчивается сзади паравертебрально, обходя нижний угол лопатки на 1 — 2 см. По существу это соответствует доступу по Лециусу. Линия предполагаемого разреза следует за ходом б-ого ребра, но из-за сдвигаемости мягких тканей, покрывающих грудную стенку, она обеспечивает возможность доступа к 3-ему — 4-ому межреберьям. Таким образом становится возможным открытие грудной полости не в линии кожного разреза, а выше или ниже него, что в конце операции облегчает герметическое закрытие грудной полости.

Одновременно с кожным разрезом мы проходим также и через подкожную жировую и соединительную ткань, таким образом, что в глубине разреза вентрально появляется передняя зубчатая мышца, дорзально — фасция широкой мышцы спины.

Более крупная поверхностная артерия обычно не пересекает линию кожного разреза, но приходится приостанавливать кровотечение из многочисленных небольших артерий и вен, что производится для избежания наложения большого количества швов, а также с целью выигрыша времени, лучше всего наложением кровоостанавливающих пинцетов и диатермическим ножом. В дорзальной трети разреза кровоточащие сосуды происходят от грудно-спинных сосудов, в средней трети — от латеральных грудных сосудов и от латеральных перфорирующих ветвей межреберных сосудов, а в вентральной трети разреза — от ветвей внутренних сосудов молочной железы.

Кожа изолируется платками.

Рис. 126 изображает операционный кожный разрез соответственно своей длине, но кранио-каудально оно более широко изображает образования, представляющие собой основу сечения.

На вентральной части изображаемой области, т. е. в верхней части рисунка виден латеральный край большой грудной мышцы. При этом доступе избегается перерезка большой грудной мышцы и межхрящевых образований, что выгодно с точки зрения закрытия грудной полости и быстрого восстановления ее статики.

Под большой грудной мышцей располагаются зубцы передней зубчатой мышцы, с которой фасция уже удалена. Ниже большую часть операционного поля занимает широкая мышца спины, покрытая сильной собственной фасцией. Образование, видимое в глубине нижнего участка операционного кожного разреза (рис. 125), является фасцией широкой мышцы спины.

Граница между передней зубчатой мышцей и широкой мышцей спины хорошо просвечивается даже через сплошные фасции, что объясняется выпячиванием переднего края сильной широкой мышцы спины. У края мышцы в фасцию вносится разрез, затем пальцем проникаем в щель между двумя мышцами и широкая мышца спины отпрепарируется тупым путем.

Полная или частичная перерезка мышцы производится над инструментом или над вторым и третьим пальцами левой руки. По предложению Свита (Sweet) более целесообразно следовать этому последнему методу, потому что приподнимая мышцу, сосуды натягиваются и таким образом уменьшается кровотечение, возникающее при перерезке. (Особенно при операции, coarctatio aortae это выгодно из-за большого кровотечения со стороны расширенных коллатералов.)

Мышца перерезывается шаг за шагом, причем сдавливаются кровоточащие ветви грудноспинных сосудов.

Отпрепарирование широкой мышцы спины тупым способом облегчается располагающейся под ней жировой соединительной тканью, обеспечивающей для мышцы возможность свободного сдвига над передней зубчатой мышцей.

Во время операции, если это не обязательно требуется, не следует полностью перерезывать мышцу. N. thoracodorsalis, разделяясь на ряд ветвей, вступает еще в подмышечной впадине в вещество широкой мышцы спины, и таким образом частичной перерезкой мышцы можно щадить часть нервных ветвей.

После частичной перерезки широкой мышцы спины на операционном поле появляется покрытая фасцией нижняя часть передней зубчатой мышцы. Фасция может быть покрыта — в зависимости от индивидуальных особенностей — различным количеством жировой ткани, в которой почти перпендикулярно к мышечным волокнам, проходят иннервирующий зубчатую мышцу п. thoracalis longus и vasa thoracalia lateralia.

На рис. 130 видна перерезанная широкая мышца спины. В линии перерезки видна жировая ткань, покрывающая переднюю зубчатую мышцу. В нижнем углу раны видны нижний угол лопатки и прикрепляющаяся часть передней зубчатой мышцы. Расположенная под широкой мышцей спины жировая ткань связана с жировой тканью, находящейся между зубцами передней зубчатой мышцы.

Фасция передней зубчатой мышцы разрезывается между двумя мышечными зубцами. Мышца отпрепарируется инструментом или пальцем, сначала в дорзальном, а затем в вентральном направлениях. Второй и третий пальцы левой руки вводятся под мышцу и при непрерывном приостановлении кровотечения она перерезывается шаг за шагом. По возможности следует щадить иннервирующий мышцу n. thoracalis longus, и поэтому разрез производится вентрально от нерва, приблизительно перпендикулярно к волокнам мышцы. На рис. 131 через фасцию просвечивает нерв и сопровождающая его vasa thoracalia lateralia и таким образом становится возможным щадить нерв.

Рис. 132 изображает перерезанную переднюю зубчатую мышцу, а также иннервирующий мышцу, проходящий в кранио-каудальном направлении n. thoracalis longus. На линии разреза появляются ребра и межреберья.

В нижней части рисунка зубцы нижней части передней зубчатой мышцы встречаются и прикрепляются к нижнему углу лопатки. Средний и верхний, здесь не видимые участки прикрепляются к margo vertebralis лопатки.

Перерезанная передняя зубчатая мышца отделяется от грудной стенки вентрально и дорзально тупым способом (возможно и разрезом) в большем протяжении.

При нормальных условиях щель между мышцей и грудной стенкой заполняется рыхлой соединительной тканью, и проходя по этому слою, отделение мышцы легче осуществимо. Имевшие место далеко зашедшие заболевания в подмышечной щели (например, абсцессы) могут вызывать также и необходимость препарирования острым путем.

Отпрепарируя переднюю зубчатую мышцу, освобождаем три или даже четыре межреберья.

При отпрепарировании передней зубчатой мышцы становится видимой тонкая фасция, покрывающая нижнюю поверхность мышцы и связанная с фасциями, покрывающими наружные межреберные мышцы и наружную поверхность ребер (fascia thoracica externa) рыхлой соединительной тканью. Эта рыхлая соединительная ткань видна на рисунке в форме перепончатых связок в углу между мышцей и ребрами. Нижний край ребер сопровождается узкой полосой желтоватой жировой ткани, расширяющейся на уровне передней подмышечной линий и занимающей также и середину межреберья. Между топографией жировой ткани и межреберного нерва наблюдается связь. Расширение узкой полосы жировой ткани вообще начинается там, где межреберный нерв покидает нижний край ребра и продолжает свой путь в середине межреберья.

После перерезки передней зубчатой мышцы, нижний угол лопатки сильно оттягивается ассистентом при помощи крючка. Вскрытие грудной полости может быть произведено в каком-нибудь из обнаженных межреберьев или в ложе одного из ребер. Выбор места проникновения определяется локализацией патологического процесса. Как уже было указано, правильнее, если скрывающее грудную стенку сечение не совпадает с линией кожного разреза.

Важно точное установление порядкового номера ребер. Ввиду того, что вентральный участок ребер покрыт мышцами, более целесообразно произвести счет дорзально сверху вниз под оттянутой лопаткой.

Рис. 135 изображает вскрытие грудной полости в 5-ом межреберье. Межреберные нервы инфильтрируются между межреберными мышцами и в паравертебральном углу прокаином (новокаином). Ограничивающие межреберное пространство ребра инструментом немного раздвигаются и межреберные мышцы перерезываются до плевры. На париетальной плевре, при положении легкого при выдохе, скальпелем производится небольшое отверстие.

При операции, произведенной под местным обезболиванием, целесообразно перерезать плевру постепенно, и при этом время от времени тупфером покрывать отверстие, чтобы проникновение воздуха и спадение легкого не наступали внезапно. При интратрахеальном наркозе открытие может быть произведено сразу. При отсутствии спаек, париетальная плевра перерезывается ножницами. Небольшие спайки разъединяются скальпелем. При значительных сращениях между листками может возникать необходимость отделения париетальной плевры от внутренней поверхности грудной стенки в слое внутригрудной фасции. После открытия грудной полости, париетальная плевра, находящаяся под соседними ребрами, инфильтрируется подплеврально новокаином.

Рис. 136 изображает лишенные фасции наружные межреберные мышцы и вскрытое межреберное пространство (рис. 26).

При перерезке межреберных мышц следует учитывать топографическое положение межреберной артерии. Артерия проходит на отрезке между позвоночником и реберным углом в середине межреберья. После реберного угла она находится уже в защищенном положении, в sulcus costae ограничивающего межреберье вышележащего ребра. Поэтому паравертебральный участок межреберья по возможности не следует вскрывать, потому что в таких случаях перерезка межреберной артерии неизбежна. Приостановление кровотечения часто сопровождено трудностями из-за легко разрывающихся межреберных мягких тканей. Если наложение шва не кажется надежным, то наиболее целесообразно перевязывать артерию швом, охватывающим также и находящееся рядом с ней ребро.

На уровне реберного угла отходит надреберная артерия и присоединяется к верхнему краю ограничивающего межреберье снизу ребра.

Межреберные мышцы таким образом целесообразно перерезывать перед реберным углом, в середине межреберья. Без перерезки переднего участка межреберного нерва обойтись нельзя.

Межреберные сосудистые и нервные образования можно с достоверностью щадить, если грудная полость вскрывается в ложе ребра, резецируя одно ребро подпериостиально. С точки зрения восстановления статики грудной полости и свободного от жалоб более быстрого излечения, однако, межреберный доступ более выгодный.

Грудная полость вскрывается перерезкой мышц 5-ого межреберного пространства, соответствующих частей внутригрудной фасции и париетальной плевры. Окаймляющие место проникновения в грудную полость ребра изолируются платками и вставляется расширитель. При его помощи можно обычно получать достаточный обзор.

При вскрытии грудной полости, на соответствующей стороне — в данном случае левой — легкое спадается. При интратрахеальном наркозе легкое может быть вздуто и таким образом обеспечение крови кислородом может быть улучшено. Нельзя произвести чрезмерное вздувание легкого, потому что это может привести к поражению альвеолярной системы.

На рис. 137 видно вздутое легкое, распространяющееся до уровня раны. При таком доступе могут быть произведены операции на легких, а также на переднем и верхнем средостении.