Местное обезболивание грудной стенки и органов грудной клетки

При операциях в грудной полости мы обычно предпочитаем общее обезболивание, наркоз, потому что это для больного более выгодно в первую очередь по психическим причинам, а для хирурга — с точки зрения возможности более быстрой и спокойной работы. Операции на сердце всегда проводятся под наркозом, а операции на легких в последнее время — все чаще.

Все же имеются случаи, когда применение местной анестезии может быть показано. При операциях по поводу легочных процессов, сопровождающихся значительным экссудатом, где откашливание отделяемого во время операции имеет большое значение, операция проводится лучше под местной анестезией, потому что наркоз сопровождается опасностью аспирации.

Афферентная иннервация органов грудной полости довольно скудна, и она осуществляется главным образом через афферентные волокна симпатического пограничного ствола. Положение похоже на иннервацию органов брюшной полости. Органы сами по себе практически безболезненны и только их растягивание, сдвижение сопровождается болью, которая в первую очередь проявляется со стороны афферентных волокон серозных оболочек (брюшины, париетальной плевры). Таким образом при небольших вмешательствах была бы достаточна местная анестезия грудной стенки и париетальной плевры. Однако, эти случаи являются исключением. В большинстве случаев новокаиновая блокада симпатического пограничного ствола, и новокаиновая инфильтрация крупных нервных стволов грудной клетки безусловно необходимы и они проводятся даже в случае наркоза, чтобы исключать рефлексы, исходящие с операционного поля.

Необходимо учитывать также и то обстоятельство, что большие дозы новокаина (свыше 1 г) могут оказывать токсическое действие и вызывать шок, сказывающийся в первую очередь в падении кровяного давления, появлении нитевидного пульса и холодного пота.

Из нескольких возможностей, имеющихся в нашем распоряжении, мы приводим следующие :

Интеркостальная анестезия

Новокаиновая блокада межреберных нервов обеспечивает отсутствие чувствительности грудной стенки и париетальной плевры. Висцерочувствительные пути, однако, остаются незатронутыми, рефлекторная дуга таким образом не прерывается. Анестезией соответствующего количества сегментов может быть обеспечено обезболивание передней брюшной стенки.

Больной сидит нагибаясь вперед и обе его руки висят между коленами.

По методу Брауна (Braun) на 2 — 3 поперечных пальца (приблизительно 5 см) латерально от остистых отростков, обозначающих срединную линию, параллельно с ней, полосой от 1-ого до 12-ого ребер, в подкожную соединительную ткань впрыскивается новокаин. Эта полоса служит анестезированной исходной точкой для дальнейших впрыскиваний. Нужно учитывать, что верхние ребра покрыты более толстым мышечным слоем, чем нижние ребра, и поэтому глубина укола там должна быть соответственно большей.

Игла вводится всегда у нижнего края ограничивающего межреберье сверху ребра, перпендикулярного, в продольной новокаиновой полосе. На расстояние 5 см от срединной линии нижний край ребра находится на уровне конца соответствующего остистого отростка. Межреберные нервы проходят на участке между позвоночником и реберным углом  в середине межреберья и только затем вступают в реберную борозду.

При анестезии 1-ого межреберного нерва следует учитывать своеобразное положение 1-ого ребра, потому что это ребро изогнуто острием, бокового изгиба оно почти не имеет; его стороны обращены вверх и вниз. Таким образом основой определения глубины служит заднее острие ребра. Достигая иглой этой точки, игла направляется немного в каудальное направление и проводится вперед еще на 1 см. В это место впрыскивается 15 мл 0,5%-ого раствора новокаин-супраренина. От 2-ого ребра вниз иглой достигается задняя поверхность ребра. Начиная от 4-ого ребра, игла, после достижения ею ребра, обычно на глубине в 0,5 см проводится вперед, и в каждое межреберье к межреберным нервам вводится по 15 мл 0,5%-ого раствора новокаин-супраренина.

Анестезию можно начать и под 12-ым ребром. В таком случае игла вводится в углу встречи хорошо прощупываемого 12-ого ребра и расположенного продольной полосой новокаинового депо, у нижнего края 12-ого ребра, и на основании вышеизложенного, в каудо-краниальном направлении проводится анестезия межреберных нервов.

Для анестезии передне-верхней части грудной клетки, новокаиновую инфильтрацию верхних двух межреберных нервов приходится дополнять подкожной инфильтрацией надключичных нервов. Это осуществляется 0,5%-ным раствором новокаин-супраренина в линии, идущей над гребнем лопатки до акромиона и затем загибаясь там на ключицу, следует ее ходу, и заканчивается в середине грудины над углом Людовика.

При указанных методах анестезия наступает через 10 — 15 минут и продолжается в течение 2 — 3 часов.

Паравертебральная анестезия

Этим методом анестезии инфильтрируются торакальные нервы при их выходе через межпозвоночные отверстия так, что новокаин достигает также и расположенного в непосредственной близости нервов симпатического пограничного ствола. Таким образом прекращается проводимость как соматических нервов, так и симпатических волокон, обеспечивающих афферентацию органов грудной полости.

Костными ориентирами обезболивания являются остистые и поперечные отростки позвонков. Первые прощупываются пальцем, последние — иглой.

Перед началом анестезии, в продольном направлении, на два поперечных пальца (примерно 3,5 см) латерально от срединной линии в подкожной соединительной ткани помещается новокаиновая полоса.

Целесообразный уровень проведения укола определяется на основании остистого отростка позвонка, расположенного над подлежащим анестезии сегментом; игла проводится через кожу примерно на 0,5 см над концом остистого отростка. Таким образом, например, при анестезии сегмента Th.4 игла вводится на 0,5 см краниально от конца остистого отростка Ill-его грудного позвонка.

Анестезия операционного поля начинается из-за перекрещивания границы дерматом, всегда на 2 сегмента краниальнее от сегмента, иннервирующего данный орган, и заканчивается на 2 сегмента каудальнее от него. Для анестезии применяется игла длиной в 10 — 12 см и толщиной в 0,8 — 1 мм. Вводя иглу в указанном месте, она наводится на поперечный отросток позвонка, который достигается в зависимости от индивидуальной толщины жирового и мышечного слоев в глубине 3 — 5 см. Острие иглы направляется тогда сначала немного вниз, для достижения нижнего края поперечного отростка, а затем игла продвигается в латеральном направлении так, чтобы она образовала с сагиттальной плоскостью угол в 20°, а ее острие было направлено на тело позвонка. Проводя иглу в этом направлении еще на 2,7 см, мы достигаем боковой поверхности позвонка. Сюда вводится 10 мл 0,5%-ого раствора новокаина без супраренина.

Если целью является новокаиновая блокада симпатического пограничного ствола, то игла, соприкасающаяся с телом позвонка, проводится немного вентральнее и шприц насасывается. Если не появляется ни крови, ни спинно-мозговой жидкости, то вышеуказанное количество новокаина вводится по-сегментно. И таким способом обычно можно достигать анестезии соматических нервов.

Этот метод пригоден и для проведения новокаиновой блокады симпатического пограничного ствола с терапевтической целью. Значение и область применения этого шире, чем применение в качестве метода анестезии. В таком случае всегда нужно учитывать симпатическую локализацию подлежащего блокаде органа. Новокаиновая инфильтрация симпатических сегментов сердца проводится на уровне Th.1 — Th.4, на одной стороне или билатерально (возможно включая сегменты Th.5 и Th.6), или инъекцией в звездчатый узел. В отношении легких и бронхов проводится инфильтрация сегментов Th.1—Th.5 (на одной или на обеих сторонах) или звездчатого узла.

Местная анестезия грудной железы

В исключительных случаях на не худощавых больных ампутация грудной железы может проводиться под местной анестезией:

Анестезия состоит из следующих этапов:

1. Анестезия 2 — 8-ого межреберных нервов.

2. Анестезия плечевого сплетения.

3. Подкожная инфильтрационная анестезия операционного поля.

Проводниковая анестезия межреберных нервов приведена выше.

При анестезии плечевого сплетения в надключичной ямке прощупывается пульсация подключичной артерии, и на 1 см краниально от этого места и оттуда на 1 см латерально вводится игла. Если пульсация артерии не прощупывается, то место укола определяется серединой линии, соединяющей грудинноключичный и акромиоключичный суставы, на расстоянии в 1 см над ключицей.

Игла вводится в зависимости от количества подкожной жировой ткани обычно на глубину в 1 — 5 см. Игла, имеющая длину 6 см, вводится по направлению к поперечному отростку ІІІ-его грудного позвонка, на 1-ое ребро. Немного оттягивая иглу, после насасывания шприца, вводится 10 мл (возможно 20 мл) 2%-ого раствора новокаин-супраренина.

Круговое впрыскивание операционного поля начинается с верхнего конца паравертебральной продольной подкожной новокаиновой полосы и в линию, — проходящую над гребнем лопатки, областью плеча, ключицей, а затем в срединной линии над грудиной, огибая дугообразно грудную железу снизу и доходя до паравертебральной новокаиновой полосы, — подкожно вводится 0,5%-ный раствор новокаина. Для кругового впрыскивания применяется примерно 150 мл новокаина.
 

Категорія: Анатомия операций на грудной клетке |
Переглядів: 169 | Теги: Паравертебральная анестезия, Местная анестезия грудной железы, Интеркостальная анестезия | Рейтинг: 0.0/0
Пальці стопи
Пошарова топографія. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошвової — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна жирова клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко, на підошвовій пронизана сполучнотканинними перетинками та має виражену комірчасту будову. Тильний апоневроз пальців укріплений сухожилками м'язів-розгиначів які кріпляться до фаланг пальців. З підошвового боку сухожилки м'... Читати далі...


Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п'яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні проц... Читати далі...


close